徐仲陽,呂超亮,王 倩,魏彥春

(山東省濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院脊柱外科 272011)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

椎間孔鏡盤內(nèi)活檢在胸腰椎感染疾病中的應(yīng)用*

徐仲陽,呂超亮△,王 倩,魏彥春

(山東省濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院脊柱外科 272011)

目的探索椎間孔鏡盤內(nèi)活檢在胸腰椎感染疾病中的應(yīng)用。方法將該院在2014年5月至2015年5月收治的胸腰椎感染患者84例，按照術(shù)式的不同，分為微創(chuàng)診療組41例及傳統(tǒng)方法組43例。微創(chuàng)診療組采用椎間孔鏡盤內(nèi)活檢聯(lián)合經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)藥物灌注治療，傳統(tǒng)方法組采用傳統(tǒng)的經(jīng)皮穿刺、開放手術(shù)。觀察兩組不同的治療效果。結(jié)果微創(chuàng)診療組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下地時(shí)間、術(shù)后細(xì)菌培養(yǎng)陽性率、術(shù)后視覺模擬評(píng)分(VAS)均明顯低于傳統(tǒng)方法組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后隨訪1年，發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)診療組的椎體高度丟失率、后凸畸形Cobb角及椎間隙狹窄也均明顯低于傳統(tǒng)方法組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。微創(chuàng)診療組對(duì)術(shù)式的總體滿意度高達(dá)95.12%，顯著優(yōu)于傳統(tǒng)方法組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論椎間孔鏡盤內(nèi)活檢治療胸腰椎感染疾病具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、改善疼痛及下地快速的優(yōu)勢，且能有效避免術(shù)后椎體塌陷、椎間隙狹窄及后凸畸形等后遺癥。

椎間孔鏡；活組織檢查；感染；胸椎；腰椎

胸腰椎感染包括化膿性脊柱炎、椎間隙感染、脊柱結(jié)核及布氏桿菌病等，是一大類疾病，部分患者診斷及治療困難，療程長、預(yù)后差，甚至危及生命。主要發(fā)生在老年人及免疫缺陷患者，這些年發(fā)現(xiàn)年輕患者發(fā)病率正逐步增加[1-2]。成人的脊柱感染是從椎骨終板開始的，最常見的發(fā)病機(jī)制是泌尿系統(tǒng)、肺部、糖尿病足感染后，微生物通過血液傳播引起，可形成椎間盤炎、椎體炎、硬膜外膿腫及椎旁膿腫等。該疾病的診斷金標(biāo)準(zhǔn)是病原學(xué)檢查及病理學(xué)檢查，而穿刺活檢是取材的主要方法[3]。但由于傳統(tǒng)的檢查及治療方法創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)均較大、出血多、容易污染周圍正常組織，而微創(chuàng)活檢及病灶清除具有微創(chuàng)、安全、費(fèi)用低等優(yōu)勢，也容易被患者接受，是一種合適的椎體及間盤病變組織學(xué)及細(xì)菌學(xué)診治技術(shù)，椎間孔鏡直視下的活檢具有較高的陽性率。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，通過簡單有效的辦法解決脊柱感染的診斷及治療問題成為臨床發(fā)展的新方向，技術(shù)也日趨成熟[4]。故本院就2014年5月至2015年5月收治的胸腰椎感染患者84例展開研究，觀察椎間孔鏡盤內(nèi)活檢聯(lián)合經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)藥物灌注治療的優(yōu)勢，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究取得本院醫(yī)學(xué)倫理協(xié)會(huì)委員商討審批同意。對(duì)本院在2014年5月至2015年5月收治的胸腰椎感染患者84例進(jìn)行研究。在治療前，與患者及其家屬說明本研究的目的，并得到知情許可。依從患者選擇術(shù)式的意愿，將所有患者分成了微創(chuàng)診療組41例及傳統(tǒng)方法組43例。微創(chuàng)診療組采用椎間孔鏡盤內(nèi)活檢聯(lián)合經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)藥物灌注治療，傳統(tǒng)方法組采用傳統(tǒng)的經(jīng)皮穿刺、開放手術(shù)。收集兩組患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)兩組在男女比例、年齡、BMI、病程、感染部位及基礎(chǔ)疾病等基本資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：(1)有持續(xù)性后背、腰部痛；(2)不同程度的神經(jīng)損傷癥狀；(3)查體發(fā)現(xiàn)胸腰椎有明顯觸痛，脊柱活動(dòng)受限；(4)血常規(guī)中白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及紅細(xì)胞沉降率明顯升高；(5)行MRI檢查顯示受累脊柱及椎旁軟組織的信號(hào)影改變。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)脊柱腫瘤者；(2)胸腰椎畸形、腰椎間盤突出、脊柱骨折等；(3)身體基本條件差，無法耐受手術(shù)者；(4)精神存在異常者。

1.2方法 (1)微創(chuàng)診療組：采用椎間孔鏡盤內(nèi)活檢聯(lián)合經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)藥物灌注治療。具體如下：患者采取俯臥位，給予局部麻醉后，行椎間盤造影，利用穿刺針將導(dǎo)絲放入受感染的脊柱部位，再退出穿刺針，維持導(dǎo)絲于原位，利用手術(shù)刀做5～8 mm切口，插入導(dǎo)桿除去小關(guān)節(jié)突遠(yuǎn)端的骨質(zhì)及局部上關(guān)節(jié)突，然后擴(kuò)大椎間孔，通過C型臂透視并明確環(huán)鋸位置。將環(huán)鋸置于神經(jīng)根下方及椎間盤水平，此時(shí)取感染灶行活檢、做細(xì)菌培養(yǎng)，并在椎弓根椎體內(nèi)行經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物灌注治療。(2)傳統(tǒng)方法組：采用傳統(tǒng)的經(jīng)皮穿刺、開放手術(shù)。兩組患者術(shù)后均靜脈輸注相同的抗菌藥物、營養(yǎng)支持、補(bǔ)充水合電解質(zhì)等，并組織早期康復(fù)訓(xùn)練。

表1 兩組人群的臨床資本資料比較

1.3觀察指標(biāo) (1)對(duì)比分析兩組患者圍術(shù)期觀察指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后視覺模擬評(píng)分(visual analogue score,VAS)情況、術(shù)后下地時(shí)間及術(shù)后細(xì)菌培養(yǎng)陽性率；(2)對(duì)比分析兩組患者術(shù)后隨訪1年觀察指標(biāo)，包括椎體高度丟失、后凸畸形Cobb角、椎間隙狹窄。椎體塌陷的評(píng)估需根據(jù)胸腰椎側(cè)位片1年后椎體前緣高度與術(shù)后椎體前緣高度對(duì)比，計(jì)算椎體高度丟失情況，后凸畸形需測量胸腰椎側(cè)位片Cobb角，1年后與術(shù)后Cobb角對(duì)比計(jì)算后凸畸形加重情況，椎間隙狹窄則需測量椎間隙高度;(3)滿意度調(diào)查：術(shù)后1年隨訪的同時(shí)，采用問卷調(diào)查的形式收集患者對(duì)術(shù)式的滿意程度，其中大于或等于80分為滿意，60～<80分為較為滿意，<60分為不滿意。滿意率及較為滿意率之和為總體滿意率。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者圍術(shù)期觀察指標(biāo)情況比較 從表2、3中可以看出，微創(chuàng)診療組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下地時(shí)間、術(shù)后細(xì)菌培養(yǎng)陽性率、術(shù)后VAS均明顯低于傳統(tǒng)方法組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組患者圍術(shù)期觀察指標(biāo)情況比較

2.2兩組患者術(shù)后隨訪1年觀察指標(biāo)情況比較 術(shù)后隨訪1年，發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)診療組的椎體高度丟失率、后凸畸形Cobb角及椎間隙狹窄均明顯低于傳統(tǒng)方法組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

2.3兩組患者對(duì)術(shù)式的滿意度情況比較 微創(chuàng)診療組對(duì)術(shù)式的總體滿意度高達(dá)95.12%，優(yōu)于傳統(tǒng)方法組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.789 0,P<0.05)。見表5。

表3 兩組患者圍術(shù)期VAS評(píng)分比較分)

表4 兩組患者術(shù)后隨訪1年觀察指標(biāo)情況比較

a:P<0.05，與術(shù)后比較

表5 兩組患者對(duì)術(shù)式的滿意度情況比較[n(%)]

3 討 論

脊柱感染病原體的鑒別比較困難，部分病例容易被誤診，傳統(tǒng)的檢查方法包括檢驗(yàn)及影像學(xué)檢查，但普通的化驗(yàn)、X射線、CT及MR只能為病原體的鑒別提供經(jīng)驗(yàn)依據(jù)，很難確切診斷[5]。分離病原菌是診斷環(huán)節(jié)最重要的內(nèi)容，活檢包括病原學(xué)檢查及病理學(xué)檢查，是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，穿刺活檢是取材的主要方法，可以在影像監(jiān)視下進(jìn)行，能在CT引導(dǎo)下操作更好，空間分辨率高，準(zhǔn)確從病灶處取出活檢標(biāo)本非常重要，穿刺活檢確診率為57%～92%[6]。若應(yīng)用抗菌藥物會(huì)降低活檢陽性率，最可能發(fā)現(xiàn)的細(xì)菌有金黃色葡萄球菌、革蘭陰性菌(沙門菌、大腸埃希菌、變形桿菌)、鏈球菌、銅綠假單胞菌及痤瘡桿菌等，部分超級(jí)細(xì)菌、不典型致病菌及需長周期培養(yǎng)的細(xì)菌通常得不到細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果。傳統(tǒng)治療脊柱感染性病灶的方法有藥物治療和開放手術(shù)病灶清除，單純藥物治療是通過血液運(yùn)送藥物到炎性病灶，藥物濃度低；特別是椎間隙感染、布魯氏桿菌病和脊柱結(jié)核由于病灶周圍形成瘢痕性屏障導(dǎo)致血運(yùn)差、藥物濃度更低，加上不能清除膿腫和死骨等病灶，因此治療周期長，療效差[7-8]。由于脊柱感染性病灶位置較深，開放性手術(shù)治療創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高、技術(shù)要求高，由于受周圍重要組織器官限制，往往無法徹底清除病灶，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長。同時(shí)，開放性手術(shù)對(duì)脊柱穩(wěn)定性的破壞大，而附加內(nèi)固定又增加了術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)和患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。傳統(tǒng)的檢查及治療方法已無法跟上病原菌的變異及患者日益提高的治療要求。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，通過簡單有效的辦法解決脊柱感染的診斷及治療問題成為臨床發(fā)展的新方向，技術(shù)也日趨成熟[9-11]。在本次研究中，發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)診療組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下地時(shí)間、術(shù)后細(xì)菌培養(yǎng)陽性率、術(shù)后VAS均明顯低于傳統(tǒng)方法組，與龍?jiān)佻F(xiàn)等[12]研究一致，傳統(tǒng)的檢查及治療方法創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)均較大、出血多、容易污染周圍正常組織，微創(chuàng)活檢及病灶清除具有微創(chuàng)、安全、費(fèi)用低等優(yōu)勢，也容易被患者接受，是一種合適的椎體及間盤病變組織學(xué)及細(xì)菌學(xué)診治技術(shù)，椎間孔鏡直視下的活檢具有較高的陽性率。

胸、腰椎椎體病變主要有兩種穿刺路徑，經(jīng)椎弓根入路及后外側(cè)椎旁入路，經(jīng)椎弓根入路相對(duì)安全，適用于椎體前中部病變，但椎體邊緣及椎旁的病變穿刺針無法達(dá)到，經(jīng)椎旁入路經(jīng)橫突外側(cè)(胸椎經(jīng)肋椎關(guān)節(jié))穿入椎體或間盤，適用病變位于椎體邊緣、椎間盤及椎旁組織的患者。兩種穿刺入路各有利弊，筆者嘗試將兩種穿刺方法聯(lián)合應(yīng)用，既能達(dá)到椎旁及椎間盤，又能達(dá)到椎體，實(shí)現(xiàn)全面的活檢及病灶清理，彌補(bǔ)單一穿刺入路的不足[13-14]。

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，椎間孔鏡診治脊柱感染取得滿意的療效，它彌補(bǔ)了穿刺活檢的不足，直視下觀察病灶、取出更多患病組織、培養(yǎng)陽性率高，同時(shí)可有效進(jìn)行椎間盤的清理及膿液的引流，術(shù)后留置引流管，用于灌洗及引流，達(dá)到治療的目的，既發(fā)揮了內(nèi)窺鏡下可視清除病灶安全、精準(zhǔn)的優(yōu)點(diǎn)、避免對(duì)脊柱穩(wěn)定性的破壞，又通過置管灌注藥物而提高脊椎感染區(qū)藥物濃度，并將膿液、壞死組織及時(shí)引流排出，促進(jìn)了脊柱感染的控制和治愈[15-16]。一期完成對(duì)疾病的診治，患者容易接受。椎間孔鏡對(duì)椎間盤及椎旁組織的清理效果較好，但對(duì)椎體病變療效不佳，椎體感染也是脊柱感染的一部分，筆者聯(lián)合經(jīng)椎弓根椎體穿刺技術(shù)，病椎活檢及注藥化療，彌補(bǔ)椎間孔鏡的不足?？诜蜢o脈給藥時(shí),灶內(nèi)的藥物濃度達(dá)不到理想的殺菌或者抑菌濃度。藥物灌注已經(jīng)廣泛應(yīng)用于脊柱感染中。常規(guī)劑量下病灶內(nèi)藥物濃度耐藥,不代表高濃度依然耐藥,因此提高病灶內(nèi)藥物濃度到一定程度后,就可以殺死病灶內(nèi)的病原菌。經(jīng)椎弓根向椎體內(nèi)灌注藥物，可有效提高病灶局部藥物濃度，達(dá)到殺滅病原菌的目的[17]。胸椎從橫突的上方進(jìn)入椎間隙和椎旁膿腫；腰椎從Kambin三角進(jìn)入椎間隙，椎體的穿刺經(jīng)過椎弓根。手術(shù)需要C型臂引導(dǎo)。從擴(kuò)張管內(nèi)放出膿液，清除病灶內(nèi)的肉芽、死骨、壞死組織，最大限度達(dá)到硬膜囊減壓。術(shù)后需放置引流管通暢引流[18]。在本次研究中，術(shù)后1年發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)診療組的椎體高度丟失率、后凸畸形Cobb角及椎間隙狹窄均明顯低于傳統(tǒng)方法組，充分說明了前者治療的優(yōu)勢，另外患者的總體滿意度也提高至95.12%，驗(yàn)證了這一微創(chuàng)方法的絕對(duì)優(yōu)勢，對(duì)于治療膿腫、肉芽、死骨等較輕的脊柱感染患者效果較好。但其也有一定局限性，對(duì)于嚴(yán)重脊柱畸形、脊柱不穩(wěn)及神經(jīng)受壓的患者，微創(chuàng)治療無法達(dá)到治愈疾病的目的，有時(shí)甚至適得其反，手術(shù)需慎重，嚴(yán)格把握適應(yīng)證[19]。

微創(chuàng)方法并發(fā)癥及預(yù)后優(yōu)于傳統(tǒng)方法，具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、改善疼痛及下地快速的優(yōu)勢，且能有效避免術(shù)后椎體塌陷、椎間隙狹窄及后凸畸形等后遺癥。但微創(chuàng)方法仍然存在風(fēng)險(xiǎn)，穿刺損傷神經(jīng)根、硬膜引發(fā)癱瘓，損傷大血管引發(fā)失血、血腫，損傷胸膜及腹膜致氣胸、腸道感染，感染病灶遷延不愈引發(fā)皮膚竇道等，引流不通暢引發(fā)血腫、積膿。術(shù)后若細(xì)菌培養(yǎng)無法查出致病菌，找不到敏感的抗菌藥物，可能導(dǎo)致治療的失敗。正確選擇穿刺點(diǎn)、穿刺入路及對(duì)椎弓根解剖結(jié)構(gòu)的熟練掌握可以減少穿刺損傷，術(shù)后通暢引流避免積血及積膿，盡量分離出病原菌、找到敏感抗菌藥物，為下一步的治療打下基礎(chǔ)。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.36.036

山東省濟(jì)寧市科研項(xiàng)目(濟(jì)科字[2016]56號(hào)-1)。

徐仲陽(1984-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事脊柱外科工作。△

，E-mail:xuzhongyangabc@163.com。

R687.3

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1671-8348(2017)36-5152-04

2017-08-12

2017-09-12)