林適 吳宇航 何才勇

摘要：目的 探討八珍湯治療老年患者轉(zhuǎn)子間骨折圍手術(shù)期隱性失血的臨床療效及其對術(shù)后短期并發(fā)癥的影響。方法 選擇經(jīng)股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者87例，采用非隨機對照試驗設(shè)計分為治療組44例及對照組43例。2組入院后常規(guī)予患肢脛骨結(jié)節(jié)牽引，控制高血壓、糖尿病，抗炎鎮(zhèn)痛，低分子肝素常規(guī)抗凝。治療組在此基礎(chǔ)上入院即予八珍湯，每日1劑，至出院前1 d。觀察2組圍手術(shù)期總失血量、隱性失血量、輸血情況、住院時長、短期并發(fā)癥，檢測血紅蛋白（Hb）含量。結(jié)果 2組圍手術(shù)期總出血量、隱性失血量及住院時間比較，治療組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療組無輸血，對照組輸血2例、總輸血量9個單位，2組總輸血量比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。2組術(shù)后2 h比較，Hb含量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；2組術(shù)后12～24 h及術(shù)后5 d比較，治療組Hb含量高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。2組短期并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 八珍湯可提高老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折圍手術(shù)期患者Hb水平，降低隱性失血量及總失血量，有利于患者術(shù)后康復(fù)。

關(guān)鍵詞：八珍湯；隱性失血；轉(zhuǎn)子間骨折；老年；臨床療效

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.11.003

中圖分類號：R274.9 文獻標識碼：A 文章編號：1005-5304（2018）11-0010-05

Abstract： Objective To explore the clinical efficacy of hidden blood loss after operation of proximal femoral nail anti-rotation （PFNA） for intertrochanteric fracture of femur of the elderly with Bazhen Decoction； To discuss the effects on short-term complications after operation. Methods Totally 87 patients with intertrochanteric fracture treated with PFNA were included in the study. The non-randomized controlled trial design was used to divide them into treatment group （44 cases） and control group （43 cases）. Both groups were routinely given traction of the affected limbs and tibia， controlled hypertension， diabetes， anti-inflammatory analgesia， and low molecular weight heparin routine anticoagulation. The treatment group was treated with Bazhen Decoction， one dosage per day， continuous administration to 1 day before discharge. The bleeding volume， blood transfusion volume， hemoglobin， length of stay and short-term complications were observed in the two groups. Results The perioperative bleeding， volume and hospitalization time of the treatment group were all lower than those of the control group， with statistical significance （P<0.05）. No patient needed blood transfusion in the treatment group， while two patients in the control group needed blood transfusion， with nine units. There was statistical significance between total blood transfusion volume in the two groups （P<0.05）. There was no statistical significance in Hb level between the two groups 2 h after surgery （P>0.05）. There was statistical significance in Hb level 12–24 h after surgery and 5 d after surgery between the two groups （P<0.05）. There was no statistical significance in short-term complications between the two groups （P>0.05）. Conclusion Bazhen Decoction can improve Hb level and reduce recessive blood loss and total blood loss of elder patients with femoral fractures treated with PFNA， which is also good for postoperative rehabilitation.

Keywords： Bazhen Decoction； recessive blood loss； intertrochanteric fracture； elderly； clinical efficacy

老年人髖部骨折發(fā)生率較高，是導(dǎo)致死亡的常見原因[1-2]。股骨轉(zhuǎn)子間骨折為常見的髖部骨折類型之一，常見的受傷機制為站立狀態(tài)下跌倒?；颊咧饕憩F(xiàn)為疼痛、不能行走，嚴重影響患者生活質(zhì)量[3]。股骨轉(zhuǎn)子間骨折的類型及治療方法均影響患者術(shù)后功能情況及死亡率[4-5]。就髖部骨折而言，股骨轉(zhuǎn)子間骨折比股骨頸骨折失血量更大，輸血風(fēng)險更高[6]。此外，股骨轉(zhuǎn)子間骨折多為體弱年老患者，身體狀況較差，創(chuàng)傷后恢復(fù)能力較差，易出現(xiàn)術(shù)后貧血、低血容量情況，故患者圍手術(shù)期的血紅蛋白（Hb）及紅細胞壓積情況對術(shù)后功能影響較大[7-9]。研究表明，髖部骨折手術(shù)中總失血量比術(shù)中出血及術(shù)后引流等可以計算的失血量更多。Foss N B等[6]發(fā)現(xiàn)，在接受髖部骨折手術(shù)的患者當中，總失血量約1473 mL，遠比可觀察到的失血量多。另外，Yu W等[10]指出，在應(yīng)用股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的患者中，隱性失血量約277.2 mL。隱性失血導(dǎo)致患者Hb水平下降，出現(xiàn)貧血，影響患者術(shù)后功能恢復(fù)并延長住院時間。本研究通過觀察計算患者圍手術(shù)期失血量、手術(shù)前后Hb水平、輸血情況、住院時長、短期并發(fā)癥情況，評價八珍湯對老年轉(zhuǎn)子間骨折患者圍手術(shù)期隱性失血的臨床療效?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月-2018年4月廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院一骨科采用PFNA治療的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者87例。采用非隨機對照試驗設(shè)計，2017年1-8月手術(shù)患者為對照組，2017年9月-2018年4月手術(shù)患者為治療組。2組無脫落、退出。治療組男性20例，女性24例；對照組男性19例，女性24例。2組年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)及手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 納入與診斷標準

①年齡≥60歲，符合股骨轉(zhuǎn)子間骨折診斷[11]；②受傷前可正常行走，日常生活能自理；③術(shù)前雙下肢動靜脈彩超等檢查未提示下肢或其他部位血栓跡象；④同意參與本項研究，簽署知情同意書。⑤無手術(shù)禁忌癥，如凝血功能、肝腎功能障礙，感染，難以控制的基礎(chǔ)疾病等，符合手術(shù)適應(yīng)癥；⑥無試驗藥物過敏史及禁忌癥。

1.3 排除標準

①術(shù)前有貧血或其他血液系統(tǒng)疾病者；②術(shù)前有心血管疾病病史者，如心肌梗死、心房顫動、安裝起搏器；③術(shù)前有雙下肢動脈閉塞、靜脈血栓形成或病史者；④術(shù)前服用阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、華法林等抗凝及抗血小板藥物者；⑤依從性差者；⑥病理性骨折者。

1.4 剔除標準

①病情惡化需更換治療方案故停止觀察者；②因個人原因或其他原因不能堅持研究者；③無任何檢測記錄者；④入組期間服用其他治療藥物以致無法評估療效者。

1.5 治療方法

入院后2組均常規(guī)予患肢脛骨結(jié)節(jié)牽引便于術(shù)中復(fù)位骨折，控制高血壓、糖尿病等，完善術(shù)前數(shù)字化X射線攝影術(shù)、電子計算機斷層掃描、明確骨折診斷及骨折分型，完善血液分析、凝血四項等實驗室檢查并排除手術(shù)禁忌證，術(shù)前均常規(guī)予抗炎鎮(zhèn)痛、低分子肝素常規(guī)抗凝等，術(shù)前0.5～1.5 h予頭孢呋辛鈉注射液1.5 g，靜脈滴注，連用3 d。治療組入院后并予八珍湯（人參10 g，麩炒白術(shù)10 g，茯苓10 g，甘草6 g，當歸10 g，熟地黃15 g，白芍10 g，川芎10 g），每日1劑，每日1次，口服，持續(xù)給藥至出院前1 d。

腰硬聯(lián)合麻醉后，患者仰臥位，手法復(fù)位后予骨科牽引床內(nèi)收、內(nèi)旋牽引患肢，對側(cè)髖部呈截石位，C型臂X線機透視確認骨折復(fù)位。常規(guī)手術(shù)消毒鋪巾，于患肢大轉(zhuǎn)子頂點上方外側(cè)行小切口約5 cm，逐層分離，顯露大轉(zhuǎn)子頂點，定好進針點后置入導(dǎo)針，擴髓，置入髓內(nèi)釘于合適深度，透視位置理想，于股骨頸中下1/3處置入適當長度螺旋刀片（前傾角15°），遠端鎖定螺釘固定，透視骨折端位置、加壓理想，生理鹽水反復(fù)沖洗，縫合關(guān)閉切口，視情況放置或不放置引流管。內(nèi)植物選擇辛迪思（上海）醫(yī)療器械有限公司的PFNAⅡ內(nèi)固定裝置（由主釘、螺旋刀片、尾帽和遠端交鎖螺釘構(gòu)成，鈦合金材質(zhì)）。

1.6 觀察指標

1.6.1 失血情況及住院時間

術(shù)中出血量=使用紗布增加的質(zhì)量+吸引器瓶液體量-沖洗量。術(shù)后出血量為傷口引流管引流量（術(shù)后輔料滲出予忽略）。術(shù)前及術(shù)后2 h、12～24 h、5 d行血常規(guī)，記錄紅細胞比容、Hb值并計算總失血量及隱性失血量，觀察并記錄輸血情況、住院時間。

隱性失血量采用Sehat K R等[12]推薦應(yīng)用的Gross方程計算?？傃萘浚≒BV，mL）=k1×身高3（m3）+k2×體質(zhì)量（kg）+k3（男性：k1=0.366 9，k2=0.032 19，k3=0.604 1；女性：k1=0.356 1，k2=0.033 08，k3=0.183 3）。②理論上血液丟失總量（mL）=PBV×（術(shù)前紅細胞壓積-術(shù)后紅細胞壓積），由此得到患者圍手術(shù)期血液丟失總量的理論值。③隱性失血量（mL）=理論血液丟失總量-顯性失血量（包括術(shù)中失血量、術(shù)中和術(shù)后異體輸血量、術(shù)后引流量）。輸血量按1個單位濃縮紅細胞等于200 mL標準紅細胞容量計算。

1.6.2 短期并發(fā)癥

于術(shù)前術(shù)后常規(guī)檢查凝血四項、D-二聚體等以評估凝血功能及血栓風(fēng)險，記錄患者下肢疼痛、腫脹情況，特殊患者予B超檢查評估是否發(fā)生下肢深靜脈血栓，記錄術(shù)后是否出現(xiàn)肺部感染、肝腎損害，術(shù)口是否出現(xiàn)感染、血腫、愈合不良情況等。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料以s表示，滿足正態(tài)分布的連續(xù)型資料組間比較采取兩獨立樣本t檢驗，不滿足正態(tài)分布的組間比較采用秩和檢驗。離散型資料以率表示，采用卡方檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療情況比較

2組圍手術(shù)期總出血量、隱性失血量及住院時間比較，治療組均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療組無患者輸血，對照組中輸血2例、總輸血量9個單位，2組總輸血量比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2 2組不同時點血紅蛋白水平比較

2組術(shù)后2 h比較，Hb水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；2組術(shù)后12～24 h及術(shù)后5 d比較，治療組Hb水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.3 2組短期并發(fā)癥比較

2組短期并發(fā)癥情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

3 討論

目前對于股骨轉(zhuǎn)子間骨折大多數(shù)主張采用PFNA內(nèi)固定治療[13-14]。PFNA治療轉(zhuǎn)子間骨折具有固定堅強、創(chuàng)傷少、出血少、抗旋轉(zhuǎn)、防切出、早期功能鍛煉、術(shù)后恢復(fù)好等優(yōu)點[15]，盡管優(yōu)勢明顯，但仍然存在隱性失血問題。在本研究中2組隱性失血量均占總失血量的大部分，與文獻報道[16]一致。隱性失血量過多會影響患者術(shù)后功能恢復(fù)、增加患者輸血風(fēng)險、延長住院時間。

目前認為，血液組織間隙滲透、溶血反應(yīng)及紅細胞損傷是隱性失血的主要機制。Erskine J G等[17]研究指出，手術(shù)創(chuàng)傷或術(shù)中止血不徹底，骨面大量滲血，造成局部血液不斷滲透進入組織間隙，造成關(guān)節(jié)內(nèi)大量血液停留并積聚，是導(dǎo)致隱性失血的主要原因。McManus K T等[18]通過研究證實了這一觀點。他們通過放射性同位素的方法標記紅細胞，發(fā)現(xiàn)大量放射性同位素標記的紅細胞存在于組織間隙中，由此解釋了Hb下降幅度與術(shù)中及術(shù)后引流血液丟失預(yù)計所造成的Hb下降幅度不一致的現(xiàn)象。Pattison E等[19]較早提出溶血現(xiàn)象可能導(dǎo)致隱性失血，但未對其機制作具體闡述。Faris P M等[20]發(fā)現(xiàn)，回輸未經(jīng)洗滌的紅細胞，Hb水平提高不明顯，認為溶血導(dǎo)致了這種回輸利用率的下降。袁濤等[21]研究表明，游離脂肪酸中亞油酸能誘導(dǎo)活性氧類物質(zhì)產(chǎn)生，引起紅細胞急性損傷，從而導(dǎo)致溶血，引起隱性失血。另外，骨科手術(shù)術(shù)前常規(guī)應(yīng)用抗凝藥物預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓形成，也會導(dǎo)致隱性失血量的增加[22]。

隱性失血屬于中醫(yī)學(xué)“血證”范疇。老年人氣血虧虛，外傷致骨折出血，離經(jīng)之血形成血瘀，所以老年轉(zhuǎn)子間骨折辨證總屬氣虛血瘀。八珍湯出自《正體類要》，有補氣、養(yǎng)血、祛瘀功效，可氣血雙補。藥理研究表明，八珍湯可提高促紅細胞生成素表達水平或增強其活性，達到升高Hb作用[23]。高依卿等[24]研究表明，八珍湯可顯著促進正常小鼠、大鼠脾淋巴細胞和混合脾淋巴細胞產(chǎn)生集落刺激因子（CSFs），顯著提高血虛大鼠脾淋巴細胞和混合脾淋巴細胞分泌CSFs的水平，明顯促進正常小鼠肺條件培養(yǎng)液中CSFs的生成，從而刺激骨髓細胞增殖與分化，對粒系、單核系細胞的造血功能有促進作用。潘洪平等[25]通過失血法制作小鼠血虛模型后予八珍湯干預(yù)，發(fā)現(xiàn)八珍湯可顯著提高血Hb水平、紅細胞計數(shù)等。梁愛華等[26]通過鮮、熟地黃干預(yù)小鼠凝血時間延長模型，證實鮮、熟地黃均可縮短凝血時間，鮮地黃效果更顯著。

目前，圍手術(shù)期隱性失血的治療主要是局部或靜脈應(yīng)用氨甲環(huán)酸。氨甲環(huán)酸是一種纖溶酶抑制劑，通過抗纖溶減少隱性失血。同時，氨甲環(huán)酸也有增加術(shù)后血栓的風(fēng)險。氨甲環(huán)酸目前廣泛應(yīng)用于髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定術(shù)等，療效確切，且不增加下肢深靜脈血栓風(fēng)險[27-31]。盡管氨甲環(huán)酸在治療隱性失血方面療效肯定，對其是否引起其他部位血栓形成并無相關(guān)證據(jù)，且安全性有待進一步研究。所以，在治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折圍手術(shù)期隱性失血上，可充分發(fā)揮中醫(yī)藥雙向調(diào)節(jié)的優(yōu)勢，為骨科圍手術(shù)期隱性失血提供新的治療策略。

本研究中，總失血量及隱性失血量比較，治療組均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），表明八珍湯治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折圍手術(shù)期隱性失血療效確切。2組輸血患者數(shù)量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），這可能與本院血庫血源緊張、輸血策略相關(guān)，但2組輸血量比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），表明八珍湯能在一定程度上降低老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者圍手術(shù)期輸血成本。術(shù)后12～24 h及術(shù)后5 d治療組Hb水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），且2組患者術(shù)后5 d的Hb均有回升趨勢，表明八珍湯可改善老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者圍手術(shù)期貧血。在術(shù)后短期并發(fā)癥方面，2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

綜上所述，本研究通過觀察老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者圍手術(shù)期失血量、Hb水平、短期并發(fā)癥發(fā)生情況，發(fā)現(xiàn)八珍湯可有效降低老年轉(zhuǎn)子間骨折PFNA內(nèi)固定圍手術(shù)期隱性失血，提高老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者Hb水平，利于患者術(shù)后康復(fù)。

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