楊 杭 張海峰

（浙江省中醫(yī)院，浙江 杭州 310000）

針灸治療中風(fēng)偏癱的療效確切，可有效提高患者肢體運(yùn)動(dòng)功能，促進(jìn)生活質(zhì)量［1］。臨床上影響針灸療效的因素眾多，大多集中研究針刺部位、針刺手法、輔助治療等單因素分析［2］，而對(duì)這些多因素多水平以及主次關(guān)系的研究較少。本研究采用正交設(shè)計(jì)的試驗(yàn)方法，運(yùn)用步態(tài)分析參數(shù)、踝關(guān)節(jié)背屈角度以及表面肌電（sEMG）特征值作為觀察指標(biāo)，旨在尋求治療中風(fēng)后踝背屈障礙的最佳針刺方案?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照全國(guó)第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》［3］，并經(jīng)頭CT和頭MRI確診的腦梗死或腦出血患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡30～65周歲，病程2～12周；意識(shí)清晰、認(rèn)知正常，溝通順暢，可執(zhí)行動(dòng)作指令；雙下肢肌力≥4級(jí)，肌張力符合改良Ashworth分級(jí)＜2級(jí)；功能性步行量表能力分級(jí)≥3級(jí)，能獨(dú)立步行10m以上，步速＞0.1 m/s；簽署知情同意，自愿參加本試驗(yàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在失語(yǔ)、認(rèn)知功能障礙、無(wú)法溝通的；伴有嚴(yán)重心、肺、腎功能損害；既往疾病影響步行能力，及其他原因?qū)е迈妆城系K；雙側(cè)肢體癱瘓的患者。本臨床研究方案已通過(guò)浙江省中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 臨床資料 選取2016年10月至2017年5月在浙江省中醫(yī)院城東分院康復(fù)三病區(qū)住院腦梗死或腦出血患者40例，采用隨機(jī)數(shù)字表法，隨機(jī)將40例患者分為4組，每組10例。各組患者年齡、性別、病程比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見(jiàn)表 1。

表1 各組患者臨床資料比較

1.3 治療方法 三因素兩水平的正交試驗(yàn)設(shè)計(jì)方案見(jiàn)表2，選取正交設(shè)計(jì)表L4（23），安排每組具體治療方案，見(jiàn)表3。所有患者均給予常規(guī)內(nèi)科治療，和常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。針刺穴位為穴位1：足三里，條口，電極陰-陽(yáng)極連接于足三里-條口。調(diào)至刺激量為可見(jiàn)踝背屈動(dòng)作。穴位2：足三里，懸鐘。電極陰-陽(yáng)極連接于足三里-懸鐘。電刺激誘導(dǎo)出踝背屈和足外翻動(dòng)作。常規(guī)刺：取1.5寸毫針在所選穴位中心垂直刺入。合谷刺：取1.5寸毫針在所選穴位中心垂直刺入1針，提拉至淺層，沿足三陽(yáng)經(jīng)方向上下各向外側(cè)斜刺2針，與第1針約成45°角，平補(bǔ)平瀉。針刺得氣后分別接3組電級(jí)。選用佳牌G6805電針儀。設(shè)置參數(shù)參數(shù)為疏波：頻率為2 Hz，肌肉不產(chǎn)生完全強(qiáng)直收縮。斷續(xù)波：斷續(xù)比為1∶1，頻率為50 Hz，肌肉產(chǎn)生完全強(qiáng)直收縮。每次治療30min，每日1次，治療6 d休息1 d，共治療60 d。

表2 不同針刺方法治療腦卒中的影響因素及水平

表3 中風(fēng)后踝背屈障礙患者試驗(yàn)分組治療

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 1）步態(tài)分析參數(shù)。選取步態(tài)分析參數(shù)的患側(cè)步長(zhǎng)和支撐相。步長(zhǎng)和支撐相作為時(shí)空參數(shù)和時(shí)相參數(shù)，能有效反應(yīng)步行能力。2）踝關(guān)節(jié)最大主動(dòng)背屈角度。用角度尺測(cè)量踝關(guān)節(jié)在最大主動(dòng)背屈下的角度。3）表面肌電特征值。檢測(cè)踝關(guān)節(jié)最大屈伸等長(zhǎng)收縮狀態(tài)下（MIVC）脛前肌的積分肌電值（IEMG）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。對(duì)符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以（±s）表示，對(duì)4組治療前后的觀察指標(biāo)用配對(duì)t檢驗(yàn)，對(duì)4組間的觀察采用正交設(shè)計(jì)的直觀分析。

2 結(jié) 果

2.1 各組治療前后步長(zhǎng)、支撐相、踝關(guān)節(jié)角度、脛前肌IEMG的比較 見(jiàn)表4。各組患者治療后，患側(cè)步長(zhǎng)、支撐相、踝關(guān)節(jié)最大主動(dòng)背屈角度、MIVC狀態(tài)下脛前肌IEMG均較治療前有不同程度改善（P＜0.05）。不同針刺因素、水平組合治療對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)的影響不同。

表4 各組治療前后步長(zhǎng)、支撐相、踝關(guān)節(jié)角度、脛前肌IEMG的比較（±s）

表4 各組治療前后步長(zhǎng)、支撐相、踝關(guān)節(jié)角度、脛前肌IEMG的比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05。

L患側(cè)步長(zhǎng)（cm） p支撐相（%） 踝關(guān)節(jié)最大主動(dòng)背屈角度（°）脛前肌 IEMG 24.40±6.57 77.2±6.34 4.80±2.53 3.93±0.99 31.30±5.74* 70.9±4.43* 8.00±2.21* 23.37±3.23*25.20±6.11 78.2±4.24 5.00±2.79 4.31±1.04（n＝10） 治療后 33.00±5.35* 69.0±4.62* 9.90±3.07* 40.13±3.94*3組 治療前 26.00±6.52 79.9±3.93 5.30±2.54 4.78±1.25（n＝10） 治療后 38.40±5.62* 65.1±4.07* 11.50±2.80* 56.03±4.54*4組 治療前 24.00±5.58 81.5±3.63 4.90±2.51 5.10±0.10（n＝10） 治療后 35.70±6.00* 68.2±4.49* 10.40±2.46* 50.50±3.30*組 別 時(shí)間1組 治療前（n＝10） 治療后2組 治療前

2.2 各組治療直觀分析 見(jiàn)表5～8。根據(jù)正交設(shè)計(jì)的直觀分析認(rèn)為，值可反映該因素中的水平差異，值越大，則表示對(duì)應(yīng)的水平對(duì)觀察指標(biāo)影響越大，R值越大，則表示該因素對(duì)試驗(yàn)觀察指標(biāo)影響越大。由表5、6、7、8可知，各因素不同水平對(duì)步長(zhǎng)、支撐相、踝關(guān)節(jié)背屈角度、脛前肌 IEMG 值的影響中，，即 A2＞A1，B2＞B1，C2＞C1，即各因素水平 2 優(yōu)于各因素水平 1。 由R值可知，RA＞RC＞RB，即針刺穴位為主要影響因素，脈沖波型次之，針刺方式影響最小。綜上所述，本試驗(yàn)認(rèn)為，對(duì)中風(fēng)后踝背屈障礙患者步行能力影響的最佳治療方案為A2C2B2，即選用足三里、懸鐘穴，斷續(xù)波，合谷刺法為最優(yōu)方案。

表5 各組治療后患側(cè)下肢步長(zhǎng)變化的直觀分析

表6 各組治療后下肢支撐相變化的直觀分析

表7 各組治療后患肢踝關(guān)節(jié)最大主動(dòng)背屈角度變化的直觀分析

表8 各組治療后患肢MIVC狀態(tài)下脛前肌IEMG變化的直觀分析

3 討 論

電針治療中風(fēng)后肢體功能障礙的影響因素較多，涉及水平不同，故本試驗(yàn)引入正交設(shè)計(jì)方案，將不同穴位組合、針刺方式、脈沖波型作為篩選因素。根據(jù)試驗(yàn)的直觀分析，最佳治療方案為針刺足三里、懸鐘穴，選用合谷刺法，電針選用斷續(xù)波。且各因素中，針刺穴位為主要影響因素，波型次之，針刺方式影響最小。

目前針灸治療腦中風(fēng)下肢的選穴眾多，李旗等發(fā)現(xiàn)，頻率較高的選穴有足三里、三陰交、陽(yáng)陵泉等，應(yīng)用最為廣泛的經(jīng)絡(luò)為胃經(jīng)、膽經(jīng)和脾經(jīng)［4］?！堕L(zhǎng)桑君天星秘訣歌》云“足緩難行先絕骨，次尋條口及沖陽(yáng)”。本試驗(yàn)選穴為足三里、懸鐘、條口。足三里位于脛骨前肌與趾長(zhǎng)伸肌之間，懸鐘穴位于腓骨長(zhǎng)、短肌之間，條口下是脛骨前肌等伸肌。中風(fēng)患者下肢步行能力異常，通常表現(xiàn)為足下垂與足內(nèi)翻同時(shí)存在，行走落地時(shí)，往往足尖與足外側(cè)緣先著地，導(dǎo)致足廓清障礙，故行走時(shí)步長(zhǎng)縮短，支撐相時(shí)間增加，承重力和穩(wěn)定性下降［5］。本試驗(yàn)中，足三里與懸鐘穴的腧穴配伍優(yōu)勢(shì)在于，能同時(shí)誘導(dǎo)出了背屈和外翻動(dòng)作，改善了下肢屈伸肌的協(xié)調(diào)性和足踝運(yùn)動(dòng)模式。同時(shí)作為本試驗(yàn)的主要影響因素，其原因可能是不同穴位組合能夠激活不同的腦區(qū)，與中樞神經(jīng)調(diào)控密切相關(guān)，具有不同的中樞整合作用，且腧穴配伍是針灸療效的關(guān)鍵環(huán)節(jié)［6］。不同的腧穴配伍激活不同的腦區(qū)，并非是簡(jiǎn)單的局部作用，也并非是單純的功能疊加，而是整個(gè)中樞與外周的重新整合［7］，這也是本試驗(yàn)將繼續(xù)研究的問(wèn)題之一。

隨著針灸的不斷發(fā)展，電針逐漸成為治療中風(fēng)后肢體功能障礙的常規(guī)方法，而基于電針頻率、波寬、電流等組合不一致，電針療效各異［8］。普遍認(rèn)為100Hz的刺激參數(shù)能更有效地緩解下肢痙攣程度，提高步行能力。有研究表明2Hz電針刺激對(duì)雙側(cè)肢體血流量影響更為顯著［9］。本試驗(yàn)前期研究證實(shí)，斷續(xù)波50Hz的刺激參數(shù)對(duì)中風(fēng)后踝背屈障礙步行能力的改善療效顯著［10］。試驗(yàn)中，脈沖波型是影響試驗(yàn)的次要因素，在肌張力較好時(shí)50Hz的斷續(xù)波刺激較2Hz的疏波刺激水平具有明顯優(yōu)勢(shì)。斷續(xù)波刺激量大，且時(shí)斷時(shí)續(xù)的刺激方式，避免了肌肉的疲勞，同時(shí)增強(qiáng)了感覺(jué)輸入，引起肌肉的強(qiáng)直收縮。但也有研究發(fā)現(xiàn)，不同波型不同頻率的電針組合對(duì)腦梗死急性期的影響不一，電針頻率為影響試驗(yàn)的主效應(yīng)［11］。本試驗(yàn)將波型列為考慮影響因素，未考慮所選波型的頻率對(duì)試驗(yàn)帶來(lái)的誤差，故頻率也將作為今后研究的重點(diǎn)之一。

不同刺法對(duì)下肢功能恢復(fù)有不同的療效?！秲?nèi)經(jīng)》中提出運(yùn)用九針中的巨針刺法治療中風(fēng)［12］。臨床常見(jiàn)的治療中風(fēng)后肢體功能障礙的針刺手法有合谷刺、芒針透刺、排刺、恢刺和關(guān)刺法等，較常規(guī)針刺手法，其優(yōu)勢(shì)在于刺激量大、針感強(qiáng)烈、得氣較快［13］。合谷刺法見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》五刺之一，在治療中風(fēng)后上肢功能障礙和體痙攣等方面，療效顯著［14］。合谷刺法的應(yīng)用，一方面為了提高刺激量，另一方面，通過(guò)多針刺的方法，接以電針，在不引起患者疼痛的基礎(chǔ)上，盡量引出患肢踝背屈和足外翻的動(dòng)作，以進(jìn)一步被動(dòng)反復(fù)訓(xùn)練，改善患者踝背屈角度，促進(jìn)腦功能重建和高級(jí)中樞的整合［15］。

本試驗(yàn)將正交設(shè)計(jì)應(yīng)用于多因素多水平的針灸治療中風(fēng)后下肢功能障礙的研究中，高效、科學(xué)地篩選出最佳治療方案，為臨床其他疾病的規(guī)范化治療提供一個(gè)思路。然而本試驗(yàn)的不足之處在于，方差分析三因素對(duì)各觀察指標(biāo)是否具有顯著影響和交互作用時(shí)，因樣本量太小導(dǎo)致試驗(yàn)誤差難以計(jì)算，從而無(wú)法分析各因素是否是試驗(yàn)的顯著因素，這將在經(jīng)后的研究中增加樣本量，進(jìn)一步完善。

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