賈金金 吳立峰

（山東省臨朐縣人民醫(yī)院，山東 臨朐 262600）

肩手綜合征（SHS）也被稱為交感神經(jīng)反射性營(yíng)養(yǎng)不良，該疾病通常會(huì)在患者產(chǎn)生腦卒中后1～3個(gè)月期間發(fā)生［1］，其發(fā)病率約占13%～68%?；颊邥?huì)導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛，感覺(jué)異常以及出汗異常等表現(xiàn)。如得不到及時(shí)的治療，將致使肩手的功能障礙以及患者恢復(fù)生活的能力趨于大大降低。其治療的方法目前仍沒(méi)有特效療法，主要以預(yù)防為主，強(qiáng)調(diào)早期治療，多數(shù)采用綜合治療法、康復(fù)訓(xùn)練、生物電反饋療法、物理因子治療、中頻脈沖電刺激、局部封閉、藥物等方法。以上方法均會(huì)有一定的效果，但顯效率不高。本研究以本院收治的急性缺血性腦卒中后肩手綜合征患者作為研究對(duì)象，分別采用董針配合蠟療和常規(guī)針刺療法治療，比較兩組患者的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì)制定的《各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)》（1996年）急性缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］；符合《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］；符合肩手綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；通過(guò)CT檢查或MRI檢查確診；患者發(fā)生≤2次的腦中風(fēng)，且發(fā)病時(shí)間少于3個(gè)月；手指的屈曲受限，且皮溫上升，局部未出現(xiàn)血管病，也無(wú)任何外傷感染；研究方案經(jīng)過(guò)所在醫(yī)院的倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)；患者對(duì)本次研究，知情同意并且表示愿意配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦出血者；合并有心、腎、肝等等多種疾病的患者；嚴(yán)重昏迷及認(rèn)知功能障礙者；惡性腫瘤患者；病前有明確的肩部疾患史；臨床資料不全、脫落及療程未結(jié)束自行退出者。

1.2 臨床資料 選取本院2015年5月至2016年11月收治急性缺血性腦梗死肢體功能障礙患者70例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組各35例。對(duì)照組男性 19 例，女性 16 例；平均年齡（67.59±10.29）歲；平均病程（69.25±27.66）d；其中右側(cè)偏癱 15例，左側(cè)偏癱20例。治療組男性22例，女性13例；平均年齡（68.25±10.25）歲；平均病程（67.21±24.94） d；其中右側(cè)肢體功能障礙16例，左側(cè)肢體功能障礙19例。兩組患者臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組患者皆采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，包括有氧訓(xùn)練、上下肢肌力訓(xùn)練、排痰訓(xùn)練、耐力訓(xùn)練、站立訓(xùn)練及平衡功能訓(xùn)練指導(dǎo)。對(duì)照組采用常規(guī)針刺治療治療，患者仰臥位下取穴，常規(guī)消毒。直刺肩髃穴、肩髎穴，向外斜刺肩貞穴，直刺曲池穴、外關(guān)穴、合谷穴，手法皆是以平補(bǔ)平瀉為主，進(jìn)針的深度以得氣為準(zhǔn)，得氣后將 “華誼”牌BT701-1B型電針儀夾于針灸針的針柄，設(shè)置疏密波的強(qiáng)度大小，按照患者的耐受度設(shè)置刺激強(qiáng)度，留針時(shí)間為30 min。取針后，針孔要進(jìn)行輕壓。每日1次，治療3個(gè)療程為宜。而治療組給予董針和蠟療治療，具體方法如下：董針?lè)ǎ囱雠P位下取穴，取大白穴，向同一側(cè)的靈骨穴齊刺，直刺四花中穴，左右兩旁各開(kāi)1寸，并向四花中穴進(jìn)行齊刺；腎關(guān)穴要向后腎經(jīng)方向進(jìn)行直刺，得氣后留針，時(shí)間是30 min，每隔5min進(jìn)行行針1次；在行針的同時(shí)，要求患者主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)其患側(cè)的上肢。每日1次，1療程為10次，共治療3個(gè)療程。蠟療法：采用TL-15B智能蠟療機(jī)（北京海憑醫(yī)療設(shè)備有限責(zé)任公司生產(chǎn)），把熔蠟箱中融化好的石蠟制作成蠟餅，大約20～40mm厚，冷卻到45～50℃，將已經(jīng)備好的蠟餅敷于患者患側(cè)的肩關(guān)節(jié)、手部以及前臂周?chē)?，把蠟餅用棉墊包裹30 min。按壓數(shù)次，確保蠟餅緊貼在患者皮膚上，每日1次。每個(gè)療程10次。

1.4 觀察指標(biāo) 1）患者的疼痛程度通過(guò)視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）進(jìn)行評(píng)估。分值越小患者的疼痛越小。2）上肢功能評(píng)分通過(guò)Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)量表進(jìn)行評(píng)估［5］。評(píng)分?jǐn)?shù)值越大說(shuō)明患者的運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)程度越良好。3）水腫的分級(jí)評(píng)分：0分為沒(méi)有水腫；2分為輕度水腫；4分為中度水腫；6分為嚴(yán)重的水腫。4）日常生活能力方面通過(guò)改良的Barthel指數(shù)進(jìn)行評(píng)定［5］。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照繆鴻石、朱鏞連主編1996年版《腦卒中的康復(fù)評(píng)定和治療》。治愈：患者的關(guān)節(jié)痛失走，水腫消失，主動(dòng)活動(dòng)能夠達(dá)到正常，手無(wú)肌萎狀。顯效：患者的水腫現(xiàn)象基本消走，關(guān)節(jié)處疼痛有所緩解，活動(dòng)中具有輕度的限制，但手部小肌肉萎縮現(xiàn)象基本痊愈。有效：患者仍有水腫，關(guān)節(jié)處疼痛稍微有所緩解，手部小肌肉萎縮不明顯。無(wú)效：腫現(xiàn)象和疼痛基本沒(méi)有改善。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPASS14.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t值檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床療效比較 見(jiàn)表1。結(jié)果示治療組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后VAS評(píng)分、Fugl-Meyer評(píng)分、水腫評(píng)分、ADL評(píng)分比較 見(jiàn)表2。結(jié)果示兩組治療后VAS評(píng)分、Fugl-Meyer評(píng)分、水腫評(píng)分、ADL評(píng)分均較治療前改善（P＜0.05或P＜0.01），治療組改善更明顯（P＜0.05）。

3 討 論

肩手綜合征的發(fā)生率約為12.5%～70%［1］。它可以是原發(fā)的，也可以由不同的原因誘發(fā)，可引發(fā)肩手綜合征的出現(xiàn)。患者的患手會(huì)出現(xiàn)突然性的、劇烈性的疼痛［6］，且明顯浮腫［7］，及肩關(guān)節(jié)疼痛明顯，同時(shí)手功能受限［8］，伴有其營(yíng)養(yǎng)障礙等表現(xiàn)。這個(gè)時(shí)候，外展或外旋患側(cè)上肢會(huì)發(fā)現(xiàn)明顯受限，隨之后會(huì)逐漸地出現(xiàn)手部疼痛、皮溫增高，且逐漸腫脹，比較嚴(yán)重的患者，手部肌肉會(huì)逐漸萎縮［9］，甚至手部關(guān)節(jié)攣縮畸形。對(duì)于這類(lèi)患者，有效促進(jìn)肩手綜合征的康復(fù)已成為了改善臨床預(yù)后的關(guān)鍵點(diǎn)。

表2 兩組治療前后VAS評(píng)分、Fugl-Meyer評(píng)分、水腫評(píng)分、ADL 評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后VAS評(píng)分、Fugl-Meyer評(píng)分、水腫評(píng)分、ADL 評(píng)分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

組 別 時(shí) 間VAS Fugl-Meyer 水腫 ADL治療組 治療前（n＝35） 治療后對(duì)照組 治療前5.91±1.47 21.76±9.39 3.47±1.47 53.86±5.20 2.46±1.77**△ 43.11±11.63**△ 2.06±1.63*△ 62.41±5.25**△5.50±1.24 20.59±10.84 3.47±1.39 54.07±3.96（n＝35） 治療后2.85±1.64**36.34±11.13**2.93±1.65*57.33±7.31*

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腦卒中后肩手綜合征多因氣虛血瘀［10］，機(jī)體正氣弱，絡(luò)脈閉阻在肢體經(jīng)脈。患者機(jī)體自身未復(fù)，再邪氣加于體內(nèi)，神不導(dǎo)氣，邪氣亢盛，痰瘀易痹至于阻肢體經(jīng)脈［11］。董針是盛行的一種特殊的針刺療法，是董景昌先生對(duì)于經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)、藏象理論、神經(jīng)學(xué)說(shuō)等各家學(xué)說(shuō)的總結(jié)。本次實(shí)驗(yàn)中，靈骨穴和大白穴，在大腸經(jīng)循行線上，靈骨穴有能夠達(dá)到益氣、溫陽(yáng)、活血的功效［12］，配大白穴則能夠獲得更佳的療效；四花中穴，可達(dá)消骨頭之腫脹的功效。腎關(guān)穴，向后方向透刺腎經(jīng)，具有滋補(bǔ)肝腎的作用［13］。腎關(guān)穴亦被稱為天皇副穴，同時(shí)也是肩痛治療穴位取穴中的特效穴，具有強(qiáng)腎健脾之效，不僅僅可以緩解肩部周?chē)^強(qiáng)的刺痛感覺(jué)，還可以緩解疼痛、腫脹，補(bǔ)益脾腎［14］。蠟療療法用的原料有石蠟，它是從石油中采取出來(lái)的高分子碳?xì)浠衔?。石蠟具有?duì)流差、蓄熱性能好的特點(diǎn)［15］。石蠟有特別好的可塑性，可以緊緊貼在患者的皮膚表面，而且在冷卻過(guò)程中，其體積能夠縮小十分之一到五分之一，這樣對(duì)機(jī)體組織，可以產(chǎn)生出柔和的機(jī)械壓迫力量。石蠟的以上作用，肩手綜合征患者進(jìn)行蠟療療法，能夠改善患者微循環(huán)，促使局部皮膚的毛細(xì)血管擴(kuò)張，使細(xì)胞膜的通透性增強(qiáng)，使血流加速，促進(jìn)血液和淋巴液的循環(huán)［16］，能夠達(dá)到消除致痛介質(zhì)、減輕疼痛、減輕患者的手腫程度的作用。本次研究結(jié)果中，治療組的總有效率91.43%，對(duì)照組的總有效率74.29%，表明治療組在治療腦卒中后肩手綜合征的臨床療效優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)果示兩組治療后VAS評(píng)分、Fugl-Meyer評(píng)分、水腫評(píng)分、ADL評(píng)分均較治療前改善，治療組改善更明顯。

綜上所述，董針配合蠟療治療急性缺血性腦梗死后肩手綜合征的有效率可達(dá)91.43%，且未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，為臨床上切實(shí)可行的治療方法。董針配合蠟療治療急性缺血性腦梗死后肩手綜合征，可以有效緩解疼痛，減輕水腫，改善患者上肢運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力。

［1］倪朝民.腦卒中患者的肩部問(wèn)題［J］.現(xiàn)代康復(fù)，2004，9（4）：50.

［2］中華神經(jīng)科學(xué)會(huì).中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì).各類(lèi)腦血管病診斷要點(diǎn)［J］.中華神經(jīng)內(nèi)科雜志，1996，29 （6）：379-381.

［3］國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組.中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［J］.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，1996，19（1）：55-57.

［4］繆鴻石.康復(fù)醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2000：1305.

［5］朱鏞連，王瑞華，方定華.神經(jīng)康復(fù)學(xué)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2003：249-253.

［6］崔曉，曾慧玲.腦卒中后肩手綜合征［J］.中國(guó)康復(fù)，2006，21（5）：344-345.

［7］王旭慧.針刺治療中風(fēng)后肩手綜合征130例療效觀察［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2008，23（7）：653-654.

［8］范文祥，倪朝民.腦卒中患者偏癱上肢存在的問(wèn)題及功能評(píng)定［J］.安徽醫(yī)學(xué)，2010，31（2）：184-185.

［9］羅彩花，賀青濤，聶斌，等.中藥?kù)俳Y(jié)合康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)腦卒中后肩手綜合征的臨床研究［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2008，6（8）：907-908.

［10］吳蓉蓉，楊訓(xùn)紅，殷紅彪，等.針灸治療中風(fēng)后肩手綜合征現(xiàn)狀［J］.中醫(yī)藥臨床雜志，2015，27（10）：1473-1476.

［11］魏向陽(yáng).電針治療中風(fēng)偏癱肩手綜合征臨床觀察［J］.上海針灸雜志，2006，25（7）：13-14.

［12］石燕飛.平衡針為主治療中風(fēng)后肩手綜合征驗(yàn)案［J］.實(shí)用中醫(yī)藥雜志，2017，33（10）：1217.

［13］左常波.董氏奇穴針灸特色療法（1）［J］.中國(guó)針灸，2003，23（5）：34-37.

［14］董嘉怡，何珊.董氏奇穴治療腦梗死后肩手綜合征臨床觀察［J］.新中醫(yī)，2011，43（11）：81-83.

［15］陳軼，王曉臣，馬雪真，等.蠟療結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中后肩手綜合征患者上肢運(yùn)動(dòng)功能的影響［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2012，7（25）：250-251.

［16］邊慶福.蠟療的作用及其臨床應(yīng)用淺析［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2007，23（12）：1781.