陳 瀟，何 平

(常德市第一人民醫(yī)院皮膚科 湖南 常德 415003)

面部大塊的黑色素痣以及面部皮膚損傷、面部瘢痕增生、面部老化等對(duì)面部美觀有較大影響，給患者造成很大的精神壓力，是許多人選擇面部美容手術(shù)的原因。尤其是黑色素痣增大、色素加深，或有破潰、瘙癢、出血等情況時(shí)可能是惡性病變，大塊黑色素痣具有更大的惡變幾率，因此，有必要進(jìn)行早期手術(shù)治療[1]。通常面部瘢痕修復(fù)、黑色素切除或體表腫物切除后手術(shù)切口恢復(fù)較好，但隨著時(shí)間延長(zhǎng)切口會(huì)變寬，瘢痕增生，遠(yuǎn)期美觀性較差。目前，已有的激素注射治療、激光治療等方法取得的美容效果并不理想，淡化面部整形美容后切口瘢痕成為整形外科急需解決的問(wèn)題[2]。動(dòng)力性皺紋中A型肉毒毒素（Botox A）應(yīng)用較多，且面部瘢痕寬窄變化與皮膚張力有關(guān)，考慮A型肉毒毒素能減少皮膚張力，從而淡化手術(shù)切口[3]。本研究聯(lián)合A型肉毒毒素和硅酮敷料用于面部手術(shù)后美容修復(fù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)[4-5]：①18歲≤年齡≤80歲；②簽署知情同意書(shū)；③對(duì)A型肉毒毒素、硅酮敷料均無(wú)過(guò)敏反應(yīng)。排除標(biāo)準(zhǔn)[6-7]：①有嚴(yán)重肝、腎、腦、心等重要臟器嚴(yán)重病變；②惡性腫瘤；③有結(jié)締組織疾??；④有精神疾病史或意識(shí)障礙等無(wú)法獨(dú)立完成研究相關(guān)量表填寫。剔除標(biāo)準(zhǔn)[8]：①中途因任何原因退出研究；②未完成12個(gè)月隨訪；③研究期間同時(shí)接受其它可能影響研究結(jié)果的治療措施。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2 臨床資料：選取2016年1月-2016年12月筆者醫(yī)院符合本研究各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的面部手術(shù)患者100例，在患者自愿的情況下雙盲法分為兩組。觀察組：50例，男16例，女34例；年齡22～70歲，平均（38.95±8.12）歲；病變部位，面頰部23例，額顳部17例，下頜頦部10例；病程4～61年，平均（22.02±8.21）年；病變類型，色素痣31例，瘢痕增生8例，面部老化11例（穩(wěn)定瘢痕或伴色素沉著），在手術(shù)基礎(chǔ)上使用A型肉毒毒素和硅酮敷料；對(duì)照組：50例，男18例，女32例；年齡23～68歲，平均（38.21±9.45）歲；病變部位，面頰部21例，額顳部20例，下頜頦部9例；病程2～58年，平均（21.03±8.62）年；病變類型，色素痣29例，瘢痕增生9例，面部老化12例（穩(wěn)定瘢痕或伴色素沉著），僅行手術(shù)治療。兩組患者上述資料比較，均P＞0.05，具有可比性。

1.3 方法：手術(shù)前患者皮損部位局部浸潤(rùn)麻醉（麻醉藥物為含1:100 000腎上腺素，1%利多卡因），麻醉生效后用11號(hào)刀片將病損部位完整切除，切口深度到皮下淺筋膜層，給予電凝止血，將切口兩側(cè)皮下進(jìn)行銳性分離，用5-0可吸收線將皮下層完全縫合，使用5-0尼龍線將皮膚層間斷縫合；當(dāng)切口長(zhǎng)度超過(guò)30mm時(shí)可使用“Z”成形術(shù)以緩解皮膚張力。觀察組：手術(shù)后注射A型肉毒毒素（保妥適，美國(guó)Allergan公司，注冊(cè)證號(hào)：S20120067；規(guī)格：100單位/支），在切口四周外緣1cm皮內(nèi)注射1U，注射點(diǎn)間距1cm，從切口兩側(cè)注入，總注射量不超過(guò)100U，兩點(diǎn)間距通常超過(guò)1cm，切口邊緣與注射點(diǎn)距離為1cm；對(duì)額顳部及口周處病損不僅要進(jìn)行切口周緣A型肉毒毒素注入，還需在對(duì)側(cè)注入，注射完成后，給予貝復(fù)新重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子凝膠（珠海億勝生物制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：S20040001，規(guī)格：5g/支）涂抹切口；拆線后給予硅酮敷料自粘性硅凝膠敷料（瑞典墨尼克醫(yī)療用品有限公司，注冊(cè)證號(hào)：國(guó)食藥監(jiān)械（進(jìn)）字2010第2640173），將敷貼覆蓋在創(chuàng)口，敷貼邊緣距創(chuàng)口邊緣＞0.5cm；每日外涂貝復(fù)新后使用1次硅酮敷料敷貼，起初每日只貼4h，之后延長(zhǎng)至8h，皮膚適應(yīng)后每日至少用12h確保療效，根據(jù)患者適應(yīng)度延長(zhǎng)到20h以上，使用3個(gè)月[7-8]；對(duì)照組：將病損部位切除后完全縫合，不做切口A型肉毒毒素注射，給予貝復(fù)新凝膠，將凝膠涂抹在切口，用紗布包扎切口，術(shù)后24h更換藥物和敷料，使用75%酒精、雙氧水清洗傷口，涂抹貝復(fù)新凝膠；術(shù)后5～7d拆線，拆線2d后給予康瑞寶積雪苷軟膏外涂，每日3次，連續(xù)使用6個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)：隨訪12個(gè)月。記錄兩組患者手術(shù)切口愈合時(shí)間，觀察切口愈合情況（滲出液、腫脹等情況），若無(wú)滲出液、腫脹等異常情況，瘢痕明顯淡化提示愈合良好。使用視覺(jué)模擬評(píng)分評(píng)估手術(shù)切口疼痛程度，由輕到重為0～10分。由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師觀察患者瘢痕恢復(fù)情況，并填寫觀測(cè)者瘢痕評(píng)價(jià)表（0SAS），其中包括彈性、寬度、顏色、平整度4個(gè)月維度，分值越高則外觀恢復(fù)越差[9]?；颊咦晕矣^察瘢痕外觀恢復(fù)情況，填寫患者主觀瘢痕評(píng)價(jià)量表（PSAS），共6個(gè)維度，總分60分，最低6分，分值越高則外觀越差[10]。醫(yī)師使用溫哥華瘢痕評(píng)估表（VSS）評(píng)估瘢痕色澤、血管分布、柔軟度和厚度，各項(xiàng)0～5分，分值越低則恢復(fù)越好[11]。根據(jù)患者自愿拍攝照片，分析效果。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：使用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以xˉ±s表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者切口愈合情況：觀察組術(shù)后切口VAS評(píng)分低于對(duì)照組，愈合時(shí)間較對(duì)照組短，愈合良好率較對(duì)照組高，均P＜0.05；兩組切口愈合良好率比較，無(wú)顯著性差異（P＞0.05），見(jiàn)表1。

2.2 瘢痕評(píng)估：術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月隨訪，觀察組OSAS中瘢痕彈性、瘢痕寬度、瘢痕顏色及瘢痕平整度得分均低于對(duì)照組，均P＜0.05，提示觀察組瘢痕恢復(fù)更好,見(jiàn)表2。

2.3 患者瘢痕自評(píng)總分及溫哥華瘢痕評(píng)分對(duì)比：術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月，觀察組患者VSS評(píng)分及PASA評(píng)分均低于對(duì)照組，均P＜0.05，提示無(wú)論是患者主觀評(píng)價(jià)還是科學(xué)測(cè)評(píng)工具客觀評(píng)價(jià)，均顯示觀察組瘢痕外觀恢復(fù)更滿意，均P＜0.05，見(jiàn)表3。

表1 兩組手術(shù)切口愈合情況比較 （例，xˉ±s）

表2 兩組患者術(shù)后OSAS評(píng)分比較 （分，xˉ±s）

表3 兩組患者術(shù)后VSS評(píng)分及PASA評(píng)分比較 （分，xˉ±s）

3 典型病例

病例1：女，65歲，下眼瞼腫物4年色素痣擴(kuò)大，病程40年，于筆者科室診治。體查：左眼眶外下方緣色素痣腫物，邊界較清晰，表面粗糙，皮損長(zhǎng)15mm，寬10mm，確診為“面部色素痣基底細(xì)胞癌”。局麻切除色素痣后沿皮損外緣0.3cm擴(kuò)大切除，術(shù)中給予A型肉毒毒素。術(shù)后5d預(yù)備拆線，術(shù)后7d拆線，拆線后給予硅酮敷料外用。術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月復(fù)查并拍照，切口恢復(fù)良好。

圖1 病例1 治療前后照片

病例2：女，27歲，體查：下眼瞼色素痣突出，邊緣清晰，皮損長(zhǎng)0.3mm，寬0.3mm，術(shù)中給予A型肉毒毒素。術(shù)后6d拆線，拆線后給予硅酮敷料外用，術(shù)后6個(gè)月復(fù)查，幾乎無(wú)手術(shù)瘢痕，12個(gè)月時(shí)手術(shù)部位皮膚光滑自然。

4 討論

面部手術(shù)通常在1個(gè)月后會(huì)出現(xiàn)切口瘢痕增生、變紅、發(fā)硬，以及突出于正常皮膚表面，瘢痕增生通常持續(xù)3～6個(gè)月，也可持續(xù)1年。瘢痕增生也伴隨切口增寬，一部分瘢痕修復(fù)甚至恢復(fù)到原來(lái)瘢痕寬度，對(duì)手術(shù)效果造成嚴(yán)重影響。本研究分析了在面部手術(shù)中應(yīng)用A型肉毒毒素聯(lián)合硅酮敷料及常規(guī)外涂藥物對(duì)患者瘢痕的影響。發(fā)現(xiàn)術(shù)后12個(gè)月患者瘢痕退化，皮膚逐漸有光澤、彈性。

圖2 病例2 治療前后照片

A型肉毒毒素在整形外科祛除面部動(dòng)力性皺紋中應(yīng)用普遍，能通過(guò)麻痹切口周圍表情肌降低表情肌肌力，減少表情肌運(yùn)動(dòng)，減弱切口皮膚張力，從而達(dá)到預(yù)防術(shù)后瘢痕增生的作用，現(xiàn)有研究已證實(shí)在減張壓迫法面部手術(shù)切口中應(yīng)用A型肉毒毒素能防止瘢痕變寬[12]。本研究將A型肉毒毒素注射在切口兩側(cè)周緣，拆線后使用硅酮敷料，發(fā)現(xiàn)觀察組愈合時(shí)間較對(duì)照組短，P＜0.05。A型肉毒毒素加快面部手術(shù)切口愈合，淡化瘢痕的機(jī)制可能有：①麻痹切口周邊表情肌，減少切口兩側(cè)皮膚張力，抑制瘢痕增生；②大鼠模型研究證實(shí)阻止創(chuàng)面愈合中炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，提高膠原纖維密度，同時(shí)抑制TGF-β1分泌，加速愈合并提高愈合質(zhì)量[13]；③減少愈合過(guò)程中跨表皮水分蒸發(fā)，抑制轉(zhuǎn)換生長(zhǎng)因子-β（TGF-β）和腫瘤壞死因子（TNF-α）分泌，從而加快愈合，改善瘢痕外觀[14]。故觀察組OSAS中瘢痕彈性、瘢痕寬度、瘢痕顏色及瘢痕平整度得分均低于對(duì)照組，均P＜0.05；④能減少愈合期間膠原多度沉淀，避免瘢痕增生；⑤不僅能抑制增生瘢痕膠原蛋白合成和成纖維細(xì)胞增殖，還能誘導(dǎo)增生性瘢痕等成纖維細(xì)胞凋亡[15]。而觀察組VAS評(píng)分低于對(duì)照組，可能與A型肉毒毒素麻痹肌肉，抑制神經(jīng)肌肉過(guò)度活躍等有關(guān)，且目前已經(jīng)證實(shí)其緩解慢性疼痛的效果[16]。

硅酮敷料主要成分為硅酮，硅酮是高分子有機(jī)化合物，用于人體治療已經(jīng)長(zhǎng)達(dá)40多年，該成分無(wú)刺激、無(wú)毒、無(wú)致畸、無(wú)致癌、無(wú)抗原性，且有較強(qiáng)的生物相容性[17]。1982年被外國(guó)學(xué)者發(fā)現(xiàn)硅酮能預(yù)防并治療瘢痕增生后引起廣泛關(guān)注，但至今尚不清楚其作用機(jī)理，主要從水潴留以及其生物學(xué)因素進(jìn)行研究推測(cè)。本研究觀察組加用硅酮敷料，治療后6個(gè)月及12個(gè)月患者VSS評(píng)分及PASA評(píng)分均低于對(duì)照組，均P＜0.05。硅酮敷料治療面部手術(shù)瘢痕的機(jī)制可能是：①水潴留作用。硅酮敷料能阻擋瘢痕表層水蒸發(fā)，降低水分通透性，限制瘢痕生長(zhǎng)對(duì)毛細(xì)血管的需求，有效抑制毛細(xì)血管增生，緩解膠原沉淀，從而有效阻止術(shù)后瘢痕增生[18]；②水合作用。對(duì)于陳舊瘢痕及干裂瘢痕，硅酮敷料能增加皮膚角質(zhì)層水量，發(fā)生水化作用，增加瘢痕中水溶蛋白和低分子量水溶炎性混合物通透性，促使其向瘢痕表面擴(kuò)散，減少間質(zhì)內(nèi)水溶產(chǎn)物；減輕流體壓力，軟化瘢痕，為皮膚新生創(chuàng)造條件[19]。此外，硅酮敷料能抵擋紫外線，減少恢復(fù)期間色素沉著[20]。為確保療效，患者皮膚適應(yīng)敷貼后應(yīng)延長(zhǎng)敷貼時(shí)間，盡可能超過(guò)20h；傷口拆線后形成完整上皮細(xì)胞后盡早使用；結(jié)合局部加壓能抑制瘢痕增生，對(duì)增生瘢痕有軟化作用，加壓時(shí)間以3～6個(gè)月為宜，瘢痕穩(wěn)定、成熟后無(wú)攣縮情況方能停止使用。

綜上所述，面部手術(shù)應(yīng)用A型肉毒毒素聯(lián)合硅酮敷料創(chuàng)造了利于切口愈合的條件，能預(yù)防瘢痕增生，改善瘢痕外部美觀性，可臨床推廣應(yīng)用。

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