范艷梅，姚 聰，陳小菲，杜 超

（西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院 1.門診部；2.整形美容外科 陜西 西安 710004）

PDCA循環(huán)(PDCA Cycle)管理是美國管理學(xué)領(lǐng)域研究的一種管理方法[1]，由P（Plan）-計(jì)劃；D（Do)-執(zhí)行；C（Check)-檢查；A（Action)-行動四個階段構(gòu)成，缺一不可、彼此關(guān)聯(lián)、互相作用的循環(huán)反復(fù)的管理過程。據(jù)報(bào)道，我國整形手術(shù)數(shù)量占全球整形手術(shù)總數(shù)的12.7%，是全球第三整容大國[2]。但人們的心理素質(zhì)及審美觀念不盡相同，一些客觀理想的美容手術(shù)，其結(jié)果并沒有使受術(shù)者感到滿意，中國科學(xué)院整形外科醫(yī)院對美容就醫(yī)者心理特征的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，有52%的就醫(yī)者存在心理異常[3]。于蕾等[2]研究發(fā)現(xiàn)，整形美容外科護(hù)理人員溝通能力總體水平較高，其中建立和諧關(guān)系得分最高，傳遞有效信息和共同參與得分較低。祝紅梅等[4]研究發(fā)現(xiàn)，PDCA循環(huán)護(hù)理可以提升住院患者對護(hù)理服務(wù)的滿意度，降低不良事件的發(fā)生。因此，本院為了更好地服務(wù)患者，貫徹“以患者為中心”的護(hù)理服務(wù)理念，提高患者對門診護(hù)理工作的滿意度，采用PDCA循環(huán)質(zhì)量管理方法，取得了良好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取2014年6月-12月（行PDCA管理模式前）于本院整形美容外科就診的門診及住院后門診復(fù)診的302例患者為對照組，其中男60例，女242例；年齡19～65歲，平均33歲；手術(shù)類型：重瞼成形術(shù)、內(nèi)眥開大術(shù)、眼袋去除術(shù)、切眉提眉手術(shù)、隆鼻術(shù)、注射除皺手術(shù)、脂肪填充、隆乳術(shù)、功能恢復(fù)的整形美容術(shù)等。2015年1月-6月（PDCA管理模式后）于本院整形美容外科就診的328例患者為實(shí)驗(yàn)組，其中男68例，女260例，年齡18～66歲，平均34歲，手術(shù)類型同對照組。兩組患者在年齡、性別、手術(shù)類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組：接受門診常規(guī)就診流程，主要包括：門診導(dǎo)醫(yī)的指引、告知?；颊咧饕徒釉\醫(yī)師溝通，被動接受治療方案。即：患者遵照醫(yī)生建議完善術(shù)前檢查、化驗(yàn)、預(yù)約手術(shù)時間，配合醫(yī)生手術(shù)，術(shù)后不良反應(yīng)由患者自行監(jiān)護(hù)，發(fā)生反應(yīng)時，患者直接找手術(shù)醫(yī)生復(fù)診。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組：采用PDCA循環(huán)質(zhì)量管理方法，具體措施如下：1.2.2.1 計(jì)劃（P）：成立門診護(hù)理滿意度工作小組，該小組固定2名接診醫(yī)生，主要負(fù)責(zé)病情診斷，手術(shù)操作，回答患者提問。護(hù)理人員7名，其中碩士1名，本科學(xué)歷2名，大專學(xué)歷4名。主任護(hù)師1名，負(fù)責(zé)監(jiān)管；主管護(hù)師2名，負(fù)責(zé)專科健康教育及宣傳，當(dāng)患者對醫(yī)療提出質(zhì)疑時，負(fù)責(zé)患者與醫(yī)生間的溝通，發(fā)揮醫(yī)生與患者之間的橋梁作用；護(hù)師2名，主要負(fù)責(zé)手術(shù)配合及術(shù)中護(hù)理；護(hù)士2名，負(fù)責(zé)門診導(dǎo)醫(yī)工作，配合接診，回答患者咨詢，協(xié)助患者完成滿意度問卷的填寫。針對對照組問卷調(diào)查結(jié)果，患者對醫(yī)護(hù)人員不滿意的問題主要是：醫(yī)生時間緊，患者多，有關(guān)治療告知少；自身心理壓力大，擔(dān)心手術(shù)、預(yù)后不佳；導(dǎo)醫(yī)專業(yè)知識較缺乏，服務(wù)主動性較差。明確改進(jìn)重點(diǎn)：術(shù)前，明確各個崗位負(fù)責(zé)人的職責(zé)、手術(shù)流程、預(yù)防用抗菌藥物原則、安全制度核查、執(zhí)行流程及細(xì)則等；術(shù)中，派專人對手術(shù)安全情況進(jìn)行監(jiān)督，嚴(yán)密觀察術(shù)中醫(yī)護(hù)人員的執(zhí)行情況，護(hù)士配合程度，術(shù)中心理護(hù)理執(zhí)行情況，出現(xiàn)問題及時處理并記錄；術(shù)后，監(jiān)測患者生命體征、傷口情況、預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生、對醫(yī)護(hù)人員接待患者的全程表現(xiàn)進(jìn)行考核。對實(shí)行PDCA管理后的患者進(jìn)行滿意度調(diào)查。

1.2.2.2 實(shí)施（D）：注重三部分內(nèi)容：①嚴(yán)格按照培訓(xùn)計(jì)劃對護(hù)理人員進(jìn)行理論技能知識、手術(shù)安全管理知識培訓(xùn)，理論部分以傷口愈合、病情轉(zhuǎn)歸、鍵康宣教、心理護(hù)理、自我維護(hù)管理能力評估等?？谱o(hù)理知識為主，操作技能嚴(yán)格按照護(hù)理“三基”知識進(jìn)行培訓(xùn)，邀請專業(yè)人員進(jìn)行護(hù)患溝通技巧培訓(xùn)，在臨床實(shí)踐中，監(jiān)管者結(jié)合患者的實(shí)際問題，繼續(xù)完善理論知識；②對導(dǎo)醫(yī)護(hù)理工作中患者不滿意的護(hù)理環(huán)節(jié)進(jìn)行改進(jìn)，鼓勵導(dǎo)醫(yī)采用多形式主動服務(wù)，對患者的護(hù)理知識需求予以指導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)以人為本的護(hù)理理念，充分利用分診、候診時間做好相關(guān)服務(wù)工作，針對患者感興趣的問題，進(jìn)行健康宣教，提高健康教育效果；③加強(qiáng)對重點(diǎn)患者的護(hù)理工作，對行動不便、傷口愈合不良甚至帶有引流管的患者，值班導(dǎo)醫(yī)應(yīng)該主動上前咨詢患者需要什么幫助，并給予正確指引與指導(dǎo)，甚至陪同就醫(yī)，幫忙取藥等。

1.2.2.3 檢查（C）：檢查工作是對計(jì)劃實(shí)施情況的評估，主要對護(hù)士的服務(wù)態(tài)度、服務(wù)內(nèi)容、溝通能力、專業(yè)知識掌握情況、手術(shù)部位、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)前準(zhǔn)備、有無術(shù)后并發(fā)癥等指標(biāo)進(jìn)行檢查。實(shí)施后較實(shí)施前均有不同程度改善，但還存在：突發(fā)緊急情況處理不到位、術(shù)后并發(fā)癥的控制不夠，需繼續(xù)核實(shí)并管理，護(hù)士術(shù)中準(zhǔn)備欠佳，護(hù)理操作存在不合理等問題。檢查方式為滿意度調(diào)查表的發(fā)放，并實(shí)行獎罰制度，將檢查結(jié)果與績效考核掛鉤。

1.2.2.4 處理（A）：針對每個責(zé)任人自身存在的問題及檢查考核中突顯的問題的發(fā)生原因進(jìn)行仔細(xì)分析，提出處理方法，然后調(diào)整培訓(xùn)措施，為下一步的執(zhí)行提出意見，完成新一輪的PDCA循環(huán)。

1.3 觀察指標(biāo)：采用本院自行設(shè)計(jì)的門診護(hù)理滿意度調(diào)查問卷。本問卷經(jīng)護(hù)理學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)等相關(guān)專家審閱修改后確定，重測信度Cronbach’s α值為0.852，內(nèi)容效度為0.978。調(diào)查問卷內(nèi)容包括服務(wù)態(tài)度、門診健康教育、護(hù)患有效溝通三方面內(nèi)容，分10個條目，其中服務(wù)態(tài)度占2條，健康教育占3條，有效溝通占5條，每條為2～10分，由患者自行評分。服務(wù)態(tài)度方面評分達(dá)17分為滿意，健康教育方面評分達(dá)25.5分為滿意，護(hù)患有效溝通方面評分達(dá)42.5分為滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS17.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組患者對醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)態(tài)度、健康教育宣教、護(hù)患的有效溝通等醫(yī)療服務(wù)工作滿意度明顯優(yōu)于對照組，尤其服務(wù)態(tài)度、健康教育滿意度較高（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組患者對門診護(hù)理工作各方面的滿意率比較 [例(%)]

3 討論

PDCA作為一種比較先進(jìn)的管理模式被廣泛應(yīng)用于各個領(lǐng)域，在醫(yī)學(xué)管理的應(yīng)用也越來越多[5]。在PDCA管理系統(tǒng)中，計(jì)劃階段是整個環(huán)節(jié)的基礎(chǔ)，在清楚問題的情況下建立良好的計(jì)劃；實(shí)施過程中，給予監(jiān)管；檢查過程中，互相監(jiān)督，對問題進(jìn)行分析總結(jié)；處理過程中，解決問題，尋找計(jì)劃的缺陷、實(shí)施的局限等，并擬定解決方案，制定新的計(jì)劃，進(jìn)入新的PDCA循環(huán)。對整形美容科患者：術(shù)前在門診常規(guī)健康教育的基礎(chǔ)上，用個性化鍵康宣教[6]和集體宣教方式進(jìn)行手術(shù)目的、步驟、案例圖片展示等方法向患者說明術(shù)后恢復(fù)過程、結(jié)果，使患者提前做好心理準(zhǔn)備，對心理緊張、擔(dān)心、害怕的患者，教會心理放松，做好心理護(hù)理[7]，避免因心理因素影響術(shù)后效果，護(hù)士主動及時與醫(yī)生溝通，針對性地了解手術(shù)的有關(guān)情況、預(yù)期結(jié)果等；與患者溝通、交流，了解患者需求、期望結(jié)果、心理狀態(tài)、情緒有無波動等，對于心理問題引起的求美者要及時與醫(yī)生溝通決定手術(shù)是否進(jìn)行，這樣，既能解決求美者心理問題，又可避免術(shù)后糾紛的發(fā)生。術(shù)中，醫(yī)護(hù)人員要注意自己的言行，必要時向患者介紹有關(guān)環(huán)境、儀器功能，陪伴、鼓勵患者，放松心情，教會患者怎樣配合手術(shù)，手術(shù)結(jié)束，向患者強(qiáng)調(diào)注意事項(xiàng)。術(shù)后，告知患者手術(shù)結(jié)束后2～3h麻藥藥效消退，有可能出現(xiàn)疼痛不適，一般都可以耐受，囑患者日常生活、肢體正常功能受影響時，及時與醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)密切觀察患者病情及情緒變化，加強(qiáng)宣教、隨訪，耐心解答、及時處理異常狀況，使患者順利度過術(shù)后恢復(fù)期和焦慮期。復(fù)診時，因心理需求，患者急于看到手術(shù)效果，導(dǎo)醫(yī)應(yīng)及時溝通，做好解釋，對有疑問的患者，提倡導(dǎo)醫(yī)不能擅自做主回答患者問題，及時與接診醫(yī)師溝通，聽取接診醫(yī)師意見后，再向患者解釋。在整形美容外科手術(shù)護(hù)理中實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，能夠有效提高患者治療依從性，保證手術(shù)順利進(jìn)行[8]。本次研究結(jié)果顯示，施行PDCA循環(huán)質(zhì)量管理后護(hù)患有效溝通提高，患者對護(hù)理人員的服務(wù)態(tài)度、健康教育內(nèi)容的滿意度明顯提高。與相關(guān)研究結(jié)果一致[9-10]。

在門診?？崎_展PDCA循環(huán)質(zhì)量管理方法，可有效減少護(hù)理工作的機(jī)械性及盲目性，強(qiáng)化護(hù)理人員的服務(wù)意識，促進(jìn)門診護(hù)理工作提高的同時也提升了門診護(hù)士解決問題的能力，在工作中，強(qiáng)調(diào)門診?？苹颊咴诓煌瑫r期的護(hù)理需求是在不斷變化的，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)動態(tài)評估患者，確定不同時期的護(hù)理指導(dǎo)重點(diǎn)，真正滿足了患者對美的需求，和諧護(hù)患關(guān)系。同時，應(yīng)用PDCA循環(huán)，環(huán)環(huán)相扣，使門診護(hù)理質(zhì)量螺旋上升，充分發(fā)揮了大型綜合醫(yī)院的多種資源優(yōu)勢，真正做到了讓患者滿意、社會滿意和醫(yī)護(hù)人員滿意。

[1]王莉慧.PDCA循環(huán)在腸息肉切除術(shù)患者護(hù)理中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代消化及介入診療,2014,19(4):279-281.

[2]于蕾,劉春娥.大連市整形美容外科護(hù)理人員溝通與共情能力狀況調(diào)查[J].醫(yī)學(xué)與社會,2017,30(4):77-79.

[3]袁姣.護(hù)理延伸服務(wù)在提高整形美容患者滿意度的作用[J].醫(yī)藥衛(wèi)生(引文版),2015,1(9):96-96.

[4]祝紅梅,楊志萍.PDCA在提升住院患者對護(hù)理服務(wù)滿意度中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2016,32(6):950-952

[5]黃玉賢.基于PDCA循環(huán)理論的績效管理模式對護(hù)士工作質(zhì)量的影響[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2016,13(24):97-98.

[6]李秀娟.個性化護(hù)理在整形美容圍術(shù)期護(hù)理中的必要性[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2016,37(32):4103-4104.

[7]利莉,陳杰.心理護(hù)理對局麻整形美容患者疼痛及焦慮情況的影響研究[J].中國美容醫(yī)學(xué),2017,26(5):109-112.

[8]邵慧君,陳麗梅.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)在整形美容外科手術(shù)室中的應(yīng)用探討[J].中外女性健康研究,2017,25(5):155-156.

[9]王金玉,李瓊穎,沈敏,等.PDCA管理模式提高臨床護(hù)士工作滿意度的效果[J].解放軍護(hù)理雜志,2014,31(20):56-59.

[10]陸麗.PDCA管理模式對提高手術(shù)室護(hù)士護(hù)理質(zhì)量的影響[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理,2016,36(1):107-109.