李煥芹，龍德懷，李彬，孫敬青，溫雅麗，劉銀霞，杜紅燕，王麟鵬（*第一作者）

缺血性卒中后肢體痙攣的發(fā)生與上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元對(duì)脊髓下行運(yùn)動(dòng)通路的控制信號(hào)減弱導(dǎo)致的α運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元過度興奮有關(guān)。前期臨床研究發(fā)現(xiàn)肢體痙攣的出現(xiàn)會(huì)影響患者肢體活動(dòng)及功能康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)患者日常生活造成嚴(yán)重影響，同時(shí)也加重了社會(huì)負(fù)擔(dān)。故能有效解決上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷所致的肢體痙攣問題顯得尤為重要。近年來，卒中后肢體痙攣的臨床治療方法眾多，但其臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一。目前臨床常用的上肢痙攣評(píng)定量表為改良Ashworth痙攣量表（modified Ashworth scale，MAS），下肢痙攣評(píng)定量表為綜合痙攣量表（composite spasticity scale，CSS）評(píng)定[1]。這兩種評(píng)定方法易于操作，但量化欠精確，且容易受到檢查者主觀因素的影響，使其不能客觀和定量地評(píng)定肢體的痙攣程度。近些年來，肌電圖慢慢被越來越多的研究者作為一種客觀且精確的方法運(yùn)用于卒中后肢體痙攣患者下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元興奮性的評(píng)估中，其中F波、H反射相關(guān)參數(shù)的應(yīng)用相對(duì)較多，但研究者對(duì)二者的選擇沒有針對(duì)性，隨意性強(qiáng)，不明確二者在臨床運(yùn)用上的優(yōu)劣，以至于影響臨床療效的評(píng)估?，F(xiàn)筆者搜集了國內(nèi)外包含了以F波或H反射作為主要療效評(píng)價(jià)指標(biāo)的缺血性卒中后肢體痙攣的相關(guān)臨床文獻(xiàn)，綜述于下，以期為后期卒中后肢體痙攣療效評(píng)估方案的選擇提供參考。

1 F波

1.1 F波簡述 F波在1950年被首先提出，它被認(rèn)為是周圍神經(jīng)接受電刺激后出現(xiàn)的一種晚期肌肉反應(yīng)[2]。當(dāng)周圍神經(jīng)接受超強(qiáng)刺激后，引起一個(gè)大的順行傳導(dǎo)的復(fù)合肌肉動(dòng)作電位，稱為M波；同時(shí)在肌電圖上可見到M波之后的一個(gè)小的肌肉反應(yīng)電位，即F波。近年來學(xué)者們普遍認(rèn)為F波可作為評(píng)價(jià)脊髓前角運(yùn)動(dòng)細(xì)胞興奮性的指標(biāo)，其常用參數(shù)包括F波振幅、F/M波幅比、F波出現(xiàn)頻率、F波傳導(dǎo)速度、F波潛伏期等[3-5]。

1.2 F波驗(yàn)證研究 在F波運(yùn)用于臨床的同時(shí)，也有部分研究者驗(yàn)證F波在卒中后痙攣臨床研究中運(yùn)用的可靠性。2013年，馮新紅等[6]為給卒中患者的肢體功能康復(fù)提供客觀評(píng)估指標(biāo)，選擇了大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的卒中患者50例，其對(duì)患者雙側(cè)正中神經(jīng)進(jìn)行F波的檢測(cè)，同時(shí)MAS評(píng)定患側(cè)上肢的痙攣程度，結(jié)果認(rèn)為，隨著病程的進(jìn)展，卒中患者痙攣肢體的F波潛伏期延長，波幅增加，和MAS評(píng)分呈正相關(guān)，最后得出的結(jié)論是：F波聯(lián)合MAS評(píng)分是評(píng)估卒中患者肢體功能康復(fù)的客觀指標(biāo)。在之后的2016年，謝莉紅等[7]為進(jìn)一步探討F波在卒中患者上肢痙攣評(píng)價(jià)中的可靠性，對(duì)卒中患者的患側(cè)、健側(cè)及健康受試者的F波潛伏期、出現(xiàn)率、波幅、傳導(dǎo)速度等參數(shù)進(jìn)行比較，同時(shí)對(duì)卒中組患側(cè)上肢進(jìn)行MAS評(píng)分，結(jié)果顯示卒中患者患側(cè)上肢F波波幅與MAS評(píng)分存在正相關(guān)，F(xiàn)波傳導(dǎo)速度與四肢MAS存在負(fù)相關(guān)，F(xiàn)波的傳導(dǎo)速度、波幅可作為卒中患者上肢痙攣程度評(píng)價(jià)客觀的電生理指標(biāo)。同樣在2017年，張松東等[8]在探究F波卒中后患者功能康復(fù)過程中正中神經(jīng)上的變化規(guī)律，結(jié)果認(rèn)為MAS評(píng)分和F波參數(shù)兩者可結(jié)合用于臨床上肢功能障礙的評(píng)估。

1.3 F波臨床運(yùn)用 進(jìn)入21世紀(jì)后，F(xiàn)波日趨廣泛被運(yùn)用于卒中后肢體痙攣的患者中。2004年，于學(xué)平[9]為探討經(jīng)筋刺法治療卒中后上肢痙攣狀態(tài)的作用機(jī)理，把120例符合條件的患者隨機(jī)分兩組，經(jīng)筋刺法組60例，以針刺手陽明經(jīng)穴組60例作對(duì)照，檢測(cè)患者治療前后肌電F波參數(shù)。治療前，經(jīng)筋刺法組較對(duì)照組肌電F波表現(xiàn)為波幅高、閾值低，治療后，經(jīng)筋刺法組波幅下降，而對(duì)照組參數(shù)無明顯性變化；兩組患者治療后F波閾值均有提高，但經(jīng)筋刺法組優(yōu)于對(duì)照組。最后得出經(jīng)筋刺法是通過降低脊髓前角細(xì)胞的興奮性，減弱牽張反射以緩解痙攣。而國外F波的運(yùn)用則更為廣泛，2009年Tomokazu Noma等[10]為探究直接震動(dòng)刺激對(duì)卒中后偏癱上肢痙攣的抑制作用，將36例卒中患者隨機(jī)分成直接震動(dòng)刺激組、牽伸組及休息組。仰臥位休息30 min后，震動(dòng)組給予痙攣肌拮抗劑震動(dòng)刺激，牽伸組給予痙攣肌牽伸運(yùn)動(dòng)，而休息組只保持休息姿勢(shì)，作用時(shí)間皆為5 min。應(yīng)用MAS及F波參數(shù)于治療前、治療結(jié)束時(shí)、治療后30 min評(píng)估患側(cè)上肢。結(jié)果顯示休息組的F波參數(shù)及MAS評(píng)分前后未見明顯差異；牽伸組在治療結(jié)束后，F(xiàn)波波幅及F/M比值有所下降，但治療后30 min則無明顯變化；直接刺激組于治療結(jié)束時(shí)F波波幅、F/M及MAS評(píng)分明顯下降，且這種差異在治療30 min后仍然存在；三組組間差異也較明顯。最后認(rèn)為，直接應(yīng)用震動(dòng)刺激對(duì)卒中偏癱上肢有抗痙攣的作用。2006年，Shuji Matsumoto等[11]利用F波來證明熱療是一種有效的非藥理學(xué)抗痙攣治療方法，研究選取了10名卒中后肢體痙攣的患者作為實(shí)驗(yàn)組，10名健康的受試者作為對(duì)照組。在熱療之前，患側(cè)F波參數(shù)的平均值和最大值都較高；而在熱療后，患側(cè)兩個(gè)參數(shù)的平均值和最大值均顯著降低。結(jié)合F波參數(shù)及患者肌張力變化的相關(guān)性，其證明了熱療是一種有效的非藥理學(xué)的抗痙攣療法。同樣，2014年Shuji Matsumoto等[12]探究溫水浸浴療法是否能抑制卒中患者偏癱下肢的痙攣，其應(yīng)用了F波和MAS評(píng)分對(duì)試驗(yàn)對(duì)象的患側(cè)小腿三頭肌進(jìn)行評(píng)估，最后其認(rèn)為通過F波對(duì)卒中后肢體痙攣的評(píng)估，可以得出腳盆浸浴療法在卒中康復(fù)治療中是一種有效的非藥物抗痙攣手段。2017年，Kodai Miyara等[13]在研究全身振動(dòng)對(duì)卒中后痙攣的影響時(shí)，發(fā)現(xiàn)多數(shù)研究使用了MAS進(jìn)行定性測(cè)量，但效果不明顯，其最后選擇F波作為評(píng)價(jià)指標(biāo)。研究選取了16例卒中后下肢痙攣的患者，經(jīng)過預(yù)設(shè)的全身振動(dòng)（whole body vibration，WBV）療法后，發(fā)現(xiàn)F波參數(shù)在治療前后的變化能夠更加客觀對(duì)WBV療法的療效給予肯定。

2 H反射

2.1 H反射簡述 H反射最初由Hoffmann在1918年提出，它是指以次強(qiáng)刺激脛后神經(jīng)所誘發(fā)的小腿三頭肌的反射性反應(yīng)。Maglardery和McDougal等在20世紀(jì)50年代進(jìn)一步研究認(rèn)為，H反射可測(cè)定脊髓前角α運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的興奮性及整個(gè)傳導(dǎo)通路上感覺及運(yùn)動(dòng)纖維的功能狀態(tài)。H反射評(píng)定運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元興奮性的幾個(gè)常用指標(biāo)，主要包括H反射波幅、H/M最大波幅比（Hmax/Mmax）和H/M閾值比[14-16]。

2.2 H反射驗(yàn)證研究 類似于F波發(fā)展，H反射運(yùn)用于臨床的同時(shí)，也有部分研究者在驗(yàn)證H反射在卒中后痙攣臨床研究中的可靠性。2012年，李紅玲等[17]探討了H反射在卒中后上肢偏癱患者神經(jīng)電生理評(píng)定中的應(yīng)用價(jià)值，其選擇符合條件的卒中恢復(fù)期偏癱患者42例，分別對(duì)患者雙側(cè)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)進(jìn)行H反射檢查，同時(shí)對(duì)患側(cè)上肢給予MAS評(píng)定，并對(duì)其所引出的H反射結(jié)果及其與MAS評(píng)分的相關(guān)性進(jìn)行比較和分析。結(jié)果顯示，患側(cè)和健側(cè)的正中神經(jīng)及尺神經(jīng)的H反射潛伏期和H/M波幅最大值比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且患側(cè)上肢尺神經(jīng)Hmax/Mmax比值與MAS評(píng)分存在秩相關(guān)。最后其認(rèn)為Hmax/Mmax比值是評(píng)估下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元興奮性的較好指標(biāo)，可以成為臨床評(píng)價(jià)痙攣的客觀神經(jīng)電生理指標(biāo)。同樣，2013年何穎等[18]觀察卒中后患者上肢H反射參數(shù)與痙攣的相關(guān)性，采用MAS評(píng)定34例恢復(fù)期卒中患者上肢痙攣情況，同時(shí)對(duì)患者雙上肢正中神經(jīng)進(jìn)行H反射各項(xiàng)參數(shù)的檢測(cè)，結(jié)果顯示患側(cè)上肢Hmax/Mmax與MAS評(píng)分呈線性正相關(guān)，最終認(rèn)為Hmax/Mmax可作為卒中上肢痙攣程度評(píng)價(jià)的電生理指標(biāo)。

除此之外，王永慧等[19]為研究痙攣期卒中患者雙下肢脛神經(jīng)H反射的變化及其和CSS指數(shù)的相關(guān)性，將32例痙攣期卒中患者進(jìn)行相關(guān)評(píng)定，最后認(rèn)為H反射可能成為臨床評(píng)價(jià)痙攣的客觀電生理指標(biāo)，它優(yōu)于主觀的MAS評(píng)定法和CSS評(píng)定方法。Soofia Naghdi等[20-21]同樣也認(rèn)為H反射與MAS評(píng)分有明顯相關(guān)性，其反映脊髓前角α運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的興奮性，可以為研究者定量研究脊髓α運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的興奮性水平提供評(píng)估指標(biāo)。

2.3 H反射臨床運(yùn)用 近些年來，相對(duì)于F波，H反射在卒中后肢體痙攣中運(yùn)用偏少。2014年孫凡等[22]選擇了40例符合條件的卒中后患者，治療組給予針刺夾脊穴和康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)照組采用康復(fù)訓(xùn)，經(jīng)3個(gè)月治療后，治療組改善程度較對(duì)照組顯著，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組的脛神經(jīng)H反射潛伏期均有所延長，Hmax/Mmax比值均有所減小，比較差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療組改善較對(duì)照組更明顯。其通過H反射的應(yīng)用，證明了針刺夾脊穴結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療痙攣性癱瘓是一種可行的治療方法。在國外，有研究者認(rèn)為可以應(yīng)用Hmax/Mmax測(cè)量被激活的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的比例，以此間接反映運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的興奮性[23]，經(jīng)過H反射反復(fù)多次評(píng)價(jià)腦血管病偏癱患者的肌痙攣狀況，發(fā)現(xiàn)Hmax/Mmax是高度可靠的，而對(duì)于經(jīng)過一段時(shí)間治療的偏癱患者的肌痙攣狀況的監(jiān)測(cè)，Hmax/Mmax也很敏感，對(duì)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損者，Hmax/Mmax比值增加反映了中樞運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的興奮性增高[24-26]。

3 H反射與F波比較

以上臨床研究都是針對(duì)單個(gè)F波或者H反射運(yùn)用，而Ivan G. Milanov等[27]比較TA反射、H反射和F波3種不同方法在下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元興奮性評(píng)估中的差異，其選取了120名卒中后痙攣性偏癱的患者，記錄方法：H反射是對(duì)脛神經(jīng)進(jìn)行較強(qiáng)電刺激后，從比目魚肌中記錄；TA反射是在阿基里斯腱受到叩擊后，從比目魚肌中記錄；F波是在正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)和脛神經(jīng)受到超強(qiáng)電刺激后，在其對(duì)應(yīng)的遠(yuǎn)端肌肉中記錄。以患者的健側(cè)作為對(duì)照。治療前測(cè)得TA反射、H反射和F波在患側(cè)肢體的振幅及振幅比均增加，H反射閾值降低，F(xiàn)波的出現(xiàn)頻率增加；經(jīng)過治療后，患者肢體的肌張力下降了，但其TA反射和H反射的參數(shù)沒有變化，而F波參數(shù)趨于正常。最后認(rèn)為，在評(píng)估下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的興奮性時(shí)，F(xiàn)波是一種比TA反射和H反射更靈敏的方法。

卒中后痙攣是影響偏癱患者功能恢復(fù)的主要因素之一，雖然眼前針對(duì)痙攣的治療方法很多，但沒有研究表明哪種方案治療效果最佳，其很重要一部分原因是療效評(píng)估方式不一，且以主觀性量表居多，無法統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，無法客觀評(píng)價(jià)。其中以MAS最為常用，MAS是以肌肉被動(dòng)活動(dòng)時(shí)的阻力大小為評(píng)估依據(jù)，雖然評(píng)估痙攣程度簡便實(shí)用，但主觀性很強(qiáng)，容易受到患者個(gè)體因素及外界環(huán)境的影響，缺乏客觀性。筆者通過搜集近些年國內(nèi)外卒中后痙攣相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)F波及H反射廣泛運(yùn)用于缺血性卒中后肢體痙攣的研究中，綜上文獻(xiàn)，結(jié)果顯示，在F波方面，缺血性卒中后痙攣側(cè)肢體一致表現(xiàn)為F波潛伏期延長、波幅及F/M比值增加、出現(xiàn)頻率上升等變化；在H反射方面一致表現(xiàn)為H反射潛伏期縮短，Hmax/Mmax比值增加等變化。同時(shí)，F(xiàn)波及H反射各項(xiàng)參數(shù)變化也與MAS評(píng)分呈顯著相關(guān)性，能間接反應(yīng)卒中后患者肢體的痙攣程度。而相對(duì)于H反射，F(xiàn)波各類參數(shù)在反應(yīng)痙攣?zhàn)兓^程中具有良好的敏感性及準(zhǔn)確性，即使肢體肌肉緊張度發(fā)生很小的改變，在F波上也會(huì)有所體現(xiàn)，所以，近些年的研究中，F(xiàn)波更為常見，而H反射的運(yùn)用多在2000年之前。總之，F(xiàn)波、H反射可作為一種客觀的檢測(cè)方法來評(píng)估上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷治療后脊髓前角細(xì)胞興奮性及痙攣的變化情況，能夠指導(dǎo)更好治療方案的選擇，為以后卒中后痙攣的臨床研究提供參考。