龍昭平

（天柱縣人民醫(yī)院，貴州 黔東 556699）

深靜脈留置管因患者痛苦較小，血流量大，適應(yīng)證廣并發(fā)證少，相對(duì)安全等，而成為血液透析的常用血管通路。深靜脈留置管分為帶滌綸套（長期導(dǎo)管）的和不帶滌綸管（臨時(shí)導(dǎo)管）兩種。近年來，這兩種留置導(dǎo)管，在很大程度上解決了血液透析患者的血管通路問題。

1 資 料

我科自2014年3月開科至2017年12月有50位病人是深靜脈留置管，長期管27，臨時(shí)管23，其中男性29人，女性21人，均為單針雙腔管，留置時(shí)間最短3天，最長（長期管）4年，股靜脈17例，頸內(nèi)靜脈33例，透析次數(shù)565次。導(dǎo)管并發(fā)證發(fā)生于透析2-3次以后，總共發(fā)生42次，占7.4%，其中血流量不足5例，出血1例，導(dǎo)管栓塞27例，導(dǎo)管感染8例，導(dǎo)管脫落1例。導(dǎo)管并發(fā)證主要表現(xiàn)為導(dǎo)管引出的血流量明顯減少，低于200 ml/min，達(dá)不到透析基本要求[1]，留置導(dǎo)管處滲血，出現(xiàn)感染征象，表現(xiàn)為發(fā)熱，局部紅腫，滲液或有膿性分泌物，血象升高，透析中出現(xiàn)寒顫、高熱等證狀，導(dǎo)管栓塞不能使用。

2 原因及護(hù)理對(duì)策

2.1 導(dǎo)管感染

感染是深靜脈留置管最主要和常見的并發(fā)證，腹股溝插管因解剖部位特殊，局部比較潮濕，加之插管時(shí)間長，病人缺乏個(gè)人衛(wèi)生常識(shí)，容易引起感染。其一般分為導(dǎo)管出口感染，隧道感染和血液擴(kuò)散性感染[1]。5例出口感染，局部滲液多，有膿性分泌物，先行血培養(yǎng)和膿性分泌物培養(yǎng)，給予局部定時(shí)消毒，更換敷料，口服抗菌藥物后炎證消退。3例隧道感染，隧道表面皮膚紅、腫、熱、痛，并有膿性分泌物溢出，透析開始1小時(shí)左右出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)，即抽血作血培養(yǎng)及藥敏，膿性分泌培養(yǎng)，并用有效抗素2周后癥狀改善。1例感染嚴(yán)重，最后拔管。

2.2 出血

患者凝血功能異常，血小板減少，肝功能障礙，使用抗凝藥物，局部活動(dòng)頻繁影響結(jié)痂脫落出血，給予局部壓迫止血，囑患者臥床休息，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，一般指壓20～30 min都能達(dá)到止血效果，封管時(shí)肝素用量注意個(gè)體差異，提倡用藥個(gè)體化。

2.3 導(dǎo)管功能障礙

（1）血流量不足，首先檢查導(dǎo)管位置是否正確，導(dǎo)管貼壁、導(dǎo)管打析或固定太緊等，可以通過調(diào)整導(dǎo)管的方向或位置，調(diào)整病人的體位等，即可緩解。

（2）導(dǎo)管栓塞，留置導(dǎo)管因使用時(shí)間長，患者高凝狀態(tài)，肝素用量不足或管路受壓扭曲，容易引起血栓形成。我們可用尿激酶溶栓法即10萬u尿激酶加生理鹽水4 mL分別注入留置導(dǎo)管動(dòng)靜脈腔內(nèi)，保留30 min回抽出被溶解的纖維蛋白或血凝塊，一次無效可重復(fù)進(jìn)行，使90%～95%的血栓得以溶解。透析結(jié)束后，根據(jù)個(gè)體差異正確使用肝素封管，有的病人血液呈高凝狀態(tài)，可予以純肝素封管。

2.4 導(dǎo)管脫落

導(dǎo)管保留時(shí)間長，縫線易斷裂或因人體皮膚對(duì)縫線的排斥作用，使縫線脫落或糖尿病人導(dǎo)管隧道感染后，致使導(dǎo)管滑出。導(dǎo)管部分滑出后一般應(yīng)拔除并局部壓迫止血。如果導(dǎo)管脫出部分很短，可在嚴(yán)格消毒下重新固定導(dǎo)管，繼續(xù)使用；導(dǎo)管完全脫出時(shí)應(yīng)立即壓迫止血，并報(bào)告醫(yī)生。

健康指導(dǎo)：留置導(dǎo)管的病人應(yīng)養(yǎng)成良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，保持局部干燥、清潔，如需淋浴患者一定要將留置導(dǎo)管及皮膚出口處用3M膠布密封，以免淋濕后感染，如局部一旦出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等現(xiàn)象，應(yīng)立即就珍[1]除股靜脈留置導(dǎo)管不宜過多起床活動(dòng)外，其余活動(dòng)均不受限制，但也不宜劇烈運(yùn)動(dòng)，以防留置導(dǎo)管滑脫[3]，告知患者一旦滑脫，應(yīng)得持鎮(zhèn)靜，立即局部止血并馬上就醫(yī)，血液透析患者深靜脈留置導(dǎo)管，一般不作抽血、輸液等用。

3 討 論

深靜脈留置導(dǎo)管的并發(fā)證是不可避免的，它影響導(dǎo)管的使用期限，但只是要我們護(hù)理得當(dāng)，尚可延長導(dǎo)管的使用期限。嚴(yán)格無菌操作、正確使用肝素封管，健康宣教到位，告知病人自我保護(hù)導(dǎo)管意識(shí)增強(qiáng)，這些并發(fā)證的發(fā)生是可以預(yù)防，可以控制的。

護(hù)理方面護(hù)理人員應(yīng)積極協(xié)助醫(yī)生，降低穿刺并發(fā)癥的產(chǎn)生，深靜脈在穿刺過程中如果出現(xiàn)不順利情況，則容易導(dǎo)致氣胸、血腫等并發(fā)癥的產(chǎn)生，若是明顯損傷患者，則壓迫止血時(shí)間為5～10 min，此外對(duì)動(dòng)脈損傷過粗患者、血壓較高患者和凝血功能損傷患者來說，壓迫時(shí)間應(yīng)根據(jù)患者具體病情適當(dāng)延長；若穿刺過程中吸出大量氣泡，則應(yīng)懷疑患者的胸膜遭到損傷，如果動(dòng)脈也遭到損傷，則應(yīng)對(duì)血?dú)庑夭l(fā)癥提高警惕。除此之外，在取下注射器、穿刺針進(jìn)入血管后，應(yīng)觀察是否有空氣栓塞的情況發(fā)生，同時(shí)導(dǎo)引鋼絲置入后應(yīng)時(shí)常查看患者的血壓、呼吸、心電圖等指標(biāo)的變化，查看患者有無心率失常的情況發(fā)生。在中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理的過程中，三通、輸液接頭處和中心靜脈導(dǎo)管的連接應(yīng)緊密，在輸液前務(wù)必查看血管的深度，若導(dǎo)管尖端有脫出現(xiàn)象，則應(yīng)時(shí)常查看是否在患者血管內(nèi)部，若血管內(nèi)部仍有很長導(dǎo)管，則應(yīng)重新對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行固定，而不應(yīng)該繼續(xù)進(jìn)行置管操作。

[1] 徐友平,姜 南,王京慶,等.深靜脈插管在血液凈化中的應(yīng)用(附76例臨床體會(huì))[J].骨科,2001,25(6):338.

[2] 林惠鳳.實(shí)用血液凈化護(hù)理[J].2005.9.3.

[3] 王質(zhì)剛.血液凈化學(xué)-第3版[M].北京科學(xué)技術(shù)出版社,2003.