劉景偉 海涌 康南 楊林 陳小龍 張碩 韓渤

頸椎前路手術(shù)入路自從 1958 年被 Smith 和 Robinson 報(bào)道以來[1]，因其安全有效，成為目前治療各類頸椎疾患 ( 創(chuàng)傷、退行性變、腫瘤、炎癥等 ) 最常用的手術(shù)方式。隨著臨床報(bào)道逐漸增加，吞咽困難成為頸椎前路術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率在 1.7%～79.0% 之間[2-11]，甚至有部分患者產(chǎn)生長(zhǎng)期吞咽困難或者在術(shù)后早期發(fā)生嚴(yán)重吞咽困難。面對(duì)如此之高的發(fā)生率，了解其危險(xiǎn)因素并對(duì)高?；颊哌M(jìn)行有效預(yù)防具有重要意義。文獻(xiàn)報(bào)道頸椎前路術(shù)后吞咽困難的危險(xiǎn)因素包括患者自身因素、手術(shù)相關(guān)因素、手術(shù)類型、術(shù)中用物、椎體前軟組織水腫等相關(guān)，現(xiàn)筆者綜述如下。

一、患者自身因素

1. 年齡：Lovasik 等[12]對(duì) 191 例行頸椎前路手術(shù)的患者進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，高齡是頸前路術(shù)后吞咽困難的危險(xiǎn)因素之一，尤其是年齡＞65 歲時(shí) (P＝0.004 )。Smith-Hammond 等[13]對(duì) 38 例行頸椎前路手術(shù)的患者進(jìn)行前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，年齡＞60 歲與頸前路術(shù)后吞咽困難相關(guān)(P＜0.01 )。另外 Zeng 等[9]和 Singh 等[2]也報(bào)道了年齡是頸前路術(shù)后吞咽困難的危險(xiǎn)因素。高齡患者基礎(chǔ)疾病患病率高，病情重，手術(shù)難度大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，軟組織損傷重等造成了術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率增加。

2. 性別：Siska 等[14]以行后路腰椎手術(shù)的患者為對(duì)照，對(duì) 18 例行頸椎前路手術(shù)的患者進(jìn)行前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，女性是頸椎前路術(shù)后吞咽困難的重要危險(xiǎn)因素。Zeng等[9]對(duì) 186 例行頸椎前路手術(shù)的患者進(jìn)行了 3 年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，女性是術(shù)后早期吞咽困難的危險(xiǎn)因素 (P＝0.006 )。但是 Singh 等[2]回顧分析了 159 590 例行頸椎前路手術(shù)的患者后發(fā)現(xiàn)，在行 1～2 個(gè)節(jié)段頸椎前路手術(shù)的患者中，男性更易發(fā)生術(shù)后吞咽困難 (P＜0.001 )。盡管有男性為頸前路術(shù)后吞咽困難危險(xiǎn)因素的報(bào)道，但是絕大多數(shù)文獻(xiàn)都報(bào)道女性為其危險(xiǎn)因素。性別為何會(huì)對(duì)術(shù)后吞咽困難造成影響目前仍不明確，可能是與男性與女性的心理狀態(tài)有關(guān)系，女性更易報(bào)道自己身體的不適。

3. 體質(zhì)量指數(shù) ( body mass index，BMI )：Liu 等[6]發(fā)現(xiàn) BMI 為頸前路術(shù)后 1～2 天吞咽困難的危險(xiǎn)因素。Njoku等[15]也發(fā)現(xiàn) BMI 與頸前路術(shù)后吞咽困難相關(guān)。BMI 高的患者椎體前軟組織較厚，手術(shù)節(jié)段更難暴露，充分的顯露可以減少牽拉的力量，不充分的顯露則必須加大牽拉的力量，牽拉力量過大會(huì)加劇組織腫脹。BMI 大的患者不僅在于手術(shù)暴露上增加了手術(shù)難度，導(dǎo)致軟組織腫脹更嚴(yán)重；同時(shí)由于肥胖，喉咽等部位更容易出現(xiàn)梗阻，術(shù)后吞咽困難發(fā)生率更高[16]。

4. 術(shù)前疼痛持續(xù)時(shí)間：Riley 等[17]發(fā)現(xiàn)術(shù)前疼痛的持續(xù)時(shí)間超過 12 個(gè)月，術(shù)后長(zhǎng)期吞咽困難的發(fā)生率會(huì)增加(OR＝1.04，P＝0.001 )。Fehlings 等[18]也發(fā)現(xiàn)術(shù)前疼痛等癥狀持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率越高。術(shù)前疼痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)說明病情進(jìn)展時(shí)間長(zhǎng)，病情重，手術(shù)更加復(fù)雜或者手術(shù)節(jié)段更多，術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率更高。

5. 伴隨疾?。篠ingh 等[2]發(fā)現(xiàn)患者伴隨疾病如慢性肺病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、貧血、肺循環(huán)障礙、體重下降等為頸前路術(shù)后吞咽困難的危險(xiǎn)因素。Siska 等[14]發(fā)現(xiàn)患有慢性阻塞性肺疾病 ( chronic obstructive pulmonary disease，OPD )患者術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率增加?；加邪殡S疾病，尤其是多種伴隨疾病的患者整體身體狀況有所下降，影響到術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率。

6. 吸煙：Olsson 等[19]對(duì) 100 例行頸椎前路手術(shù)的患者進(jìn)行橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，吸煙為術(shù)后長(zhǎng)期吞咽困難的危險(xiǎn)因素 (P＝0.02 )，而且吸煙者的術(shù)后吞咽困難更嚴(yán)重。Siska 等[14]研究也發(fā)現(xiàn)吸煙與頸前路術(shù)后 3 周吞咽困難明顯相關(guān) (P＝0.002 )。吸煙造成頸前路術(shù)后吞咽困難與吸煙者慢性咽炎發(fā)生率高，術(shù)后炎癥反應(yīng)更重有關(guān)。

7. 精神因素：Kang 等[20]對(duì) 72 例行單節(jié)段頸椎前路手術(shù)的患者進(jìn)行前瞻性研究并隨訪 1 年，發(fā)現(xiàn)精神因素為術(shù)后長(zhǎng)期吞咽困難的危險(xiǎn)因素 (P＝0.005 )。作者建議術(shù)前有精神焦慮等問題的患者最好接受心理咨詢。Singh 等[2]也發(fā)現(xiàn)情緒低落會(huì)導(dǎo)致術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率增加。精神過度緊張或者焦慮的患者可能會(huì)更多地反映吞咽困難的癥狀。

二、手術(shù)相關(guān)因素

1. 手術(shù)時(shí)間：Liu 等[6]對(duì) 104 例行頸椎前路手術(shù)的患者進(jìn)行前瞻性研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)是術(shù)后 1～2 天吞咽困難的重要危險(xiǎn)因素。Kalb 等[21]對(duì) 249 例行頸椎前路手術(shù)的患者進(jìn)行術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)后吞咽困難的患者手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng) ( 186 minvs.169 min )。Riley 等[17]對(duì)454 例行頸前路手術(shù)的患者進(jìn)行 2 年的隨訪發(fā)現(xiàn)，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)與術(shù)后長(zhǎng)期吞咽困難有關(guān)系。手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)則術(shù)中對(duì)軟組織的牽拉時(shí)間長(zhǎng)，軟組織水腫更嚴(yán)重。手術(shù)時(shí)間作為重要危險(xiǎn)因素，應(yīng)盡可能避免長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)?？s短手術(shù)時(shí)間、改進(jìn)外科技術(shù)是預(yù)防術(shù)后吞咽困難的重要手段，避免延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間可以減少對(duì)椎前軟組織的損傷。

2. 出血量：Fehlings 等[18]302 位 AOSpine 頸椎病研究學(xué)組的會(huì)員一起進(jìn)行了一項(xiàng)多中心的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中出血量為頸椎前路術(shù)后吞咽困難的危險(xiǎn)因素。目前關(guān)于術(shù)中出血量與術(shù)后吞咽困難的研究不多，出血量多的患者手術(shù)也比較復(fù)雜，術(shù)中軟組織損傷更重。

3. C2～7頸椎前凸角過度矯正：Liu 等[6]發(fā)現(xiàn) C2～7頸椎前凸角矯正程度與頸前路術(shù)后 3～5 天吞咽困難明顯相關(guān)，當(dāng) C2～7頸椎前凸角矯正超過 9° 時(shí)，術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率顯著增加 (P＜0.05 )。Shi 等[22]發(fā)現(xiàn) C2～7頸椎前凸角矯正超過 5° 為頸前路術(shù)后吞咽困難的危險(xiǎn)因素 (P＜0.05 )。C2～7頸椎前凸角過度矯正可能會(huì)導(dǎo)致咽喉壁凸出，擠壓咽部生理間隙變小，造成術(shù)后吞咽苦難的發(fā)生。

三、手術(shù)類型

1. 多節(jié)段手術(shù)：Bazaz 等[3]對(duì) 249 例行頸前路手術(shù)的患者進(jìn)行前瞻性研究并隨訪 1 年后發(fā)現(xiàn)，多節(jié)段手術(shù)為術(shù)后吞咽困難的危險(xiǎn)因素之一。Zeng 等[9]也發(fā)現(xiàn)多節(jié)段手術(shù)為術(shù)后早期吞咽困難的危險(xiǎn)因素 (P＝0.024 )。Singh等[2]報(bào)道了 3 個(gè)及以上節(jié)段手術(shù)增加術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率 (P＜0.001 )。手術(shù)節(jié)段增多，手術(shù)復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，患者軟組織損傷更嚴(yán)重，術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率更高。

2. 翻修手術(shù)：Leckie 等[23]回顧分析了 414 534 例行頸椎前路手術(shù)的患者發(fā)現(xiàn)，翻修手術(shù)為術(shù)后吞咽困難的重要危險(xiǎn)因素。Olsson 等[19]也發(fā)現(xiàn)翻修手術(shù)患者吞咽困難的發(fā)生率明顯高于初次手術(shù)的患者 ( 71%vs.23%，P＜0.004 )。翻修手術(shù)患者手術(shù)復(fù)雜，軟組織水腫嚴(yán)重，瘢痕多，術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率高。

3. 手術(shù)節(jié)段：Lovasik 等[12]發(fā)現(xiàn)手術(shù)融合節(jié)段位于C3～4，C4～5時(shí)，術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率顯著增加。Kalb等[21]發(fā)現(xiàn)手術(shù)節(jié)段位于 C4～5，C5～6為頸前路術(shù)后吞咽困難的危險(xiǎn)因素。這些節(jié)段的手術(shù)發(fā)病率高，手術(shù)例數(shù)多，吞咽困難的報(bào)道多，C6以上消化道是喉咽，其下才是食管，食管手術(shù)對(duì)食管喉咽及軟組織損傷更重。

4. 手術(shù)方式：McAfee 等[24]對(duì)來自 5 個(gè)中心的 251 例行單節(jié)段頸椎前路手術(shù)的患者進(jìn)行前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，頸椎間盤置換患者術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率明顯小于融合手術(shù)的患者。Singh 等[2]也發(fā)現(xiàn)融合手術(shù)為頸前路術(shù)后吞咽困難的危險(xiǎn)因素。手術(shù)融合對(duì)軟組織損傷，接骨板使用機(jī)械擠壓食管等造成了術(shù)后吞咽困難的發(fā)生。

四、術(shù)中用物

1. 使用骨形成蛋白 ( bone morphogenetic protein，BMP )：BMP 有兩種形式，骨形成蛋白-7 ( BMP-7 ) 以及重組人骨形成蛋白-2 ( rhBMP-2 )，可以促進(jìn)骨質(zhì)融合。Fineberg 等[25]回顧數(shù)據(jù)分析了 213 421 例行頸椎前路手術(shù)的患者發(fā)現(xiàn)，頸前路術(shù)中應(yīng)用 BMP 術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率顯著增加 ( 3.72%vs.2.25%，P＜0.0005 )。Cole 等[26]發(fā)現(xiàn)術(shù)中應(yīng)用 rhBMP-2 是頸前路術(shù)后早期吞咽困難的危險(xiǎn)因素 (OR＝1.3 )。Lu 等[27]發(fā)現(xiàn)術(shù)中應(yīng)用 BMP，術(shù)后吞咽困難更嚴(yán)重。BMP 的應(yīng)用會(huì)增加術(shù)后軟組織腫脹，從而導(dǎo)致吞咽困難的發(fā)生。除需要為患者進(jìn)行翻修手術(shù)或者易發(fā)生假關(guān)節(jié)的情況外，應(yīng)該避免常規(guī)使用 BMP。

2. 頸椎牽引器與氣管插管內(nèi)套囊壓力：Ratnaraj 等[28]對(duì) 51 例行頸椎前路手術(shù)的患者進(jìn)行前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中使用頸椎牽引器會(huì)使氣管插管內(nèi)套囊壓力增加，術(shù)后早期吞咽困難的發(fā)生率增加 (P＜0.05 )。Pattavilakom 等[29]比較了使用傳統(tǒng) Cloward-style 牽引器與新型 Seek 牽引器對(duì)頸前路術(shù)后吞咽困難的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)使用傳統(tǒng) Clowardstyle 牽引器會(huì)增加氣管插管內(nèi)套囊壓力，從而導(dǎo)致術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率增加[30]。

3. 接骨板：Zeng 等[9]發(fā)現(xiàn)術(shù)中使用頸椎接骨板為術(shù)后早期吞咽困難的危險(xiǎn)因素 (P＝0.012 )，并且接骨板凸起超過 1.4 mm 時(shí)吞咽困難的發(fā)生率顯著增加。Lee 等[31]發(fā)現(xiàn)，使用寬而厚不光滑的接骨板術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率顯著增加。接骨板對(duì)術(shù)后吞咽困難的影響主要是接骨板自身的體積和質(zhì)量會(huì)對(duì)食管產(chǎn)生壓迫，同時(shí)接骨板的使用使得對(duì)側(cè)螺釘較正常時(shí)回縮更多。

五、椎體前軟組織水腫

Shi 等[22]對(duì) 112 例行單節(jié)段頸椎前路手術(shù)的患者進(jìn)行前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，椎體前軟組織水腫超過 5 mm 為頸前路術(shù)后早期吞咽困難的危險(xiǎn)因素 (P＝0.000 )。Riley 等[17]也發(fā)現(xiàn)椎體前軟組織水腫會(huì)造成術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率增加。椎體前軟組織水腫為術(shù)后自然病程，隨著時(shí)間推移而逐漸消失。

綜上所述，頸椎前路術(shù)后吞咽困難危險(xiǎn)因素除了患者自身因素，手術(shù)相關(guān)因素相關(guān)外，還與手術(shù)類型、術(shù)中用物以及椎體前軟組織水腫相關(guān)，頸椎前路術(shù)后吞咽困難的發(fā)生主要是各種因素造成軟組織、喉返神經(jīng)損傷，機(jī)械壓迫食管氣管等導(dǎo)致，因此除了應(yīng)該更注意與患者自身相關(guān)的危險(xiǎn)因素，做好包括戒煙、評(píng)估 BMI、良好控制基礎(chǔ)疾病、緩解患者焦慮情緒等多項(xiàng)術(shù)前充分的準(zhǔn)備外，應(yīng)更精準(zhǔn)地預(yù)測(cè)手術(shù)時(shí)間，對(duì)于耗時(shí)長(zhǎng)、難度高、復(fù)雜的手術(shù)應(yīng)當(dāng)充分考慮手術(shù)時(shí)間，完善解剖知識(shí)，使用選擇合理術(shù)式及入路；術(shù)中嚴(yán)格控制手術(shù)時(shí)間、嚴(yán)密止血、避免常規(guī)使用 BMP、選擇占位小且光滑的接骨板，嚴(yán)格控制氣管插管內(nèi)套囊壓力，減少傳統(tǒng) Cloward-style 牽引器的使用；對(duì)于以下情況應(yīng)更加小心謹(jǐn)慎以防術(shù)后吞咽困難的發(fā)生：3 個(gè)節(jié)段以上的手術(shù)、手術(shù)節(jié)段位于 C3～6之間、翻修手術(shù)。

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