王益民 楊留洪 嵇成貴 荊菊梅 李平 張宇 張春雨

隨著醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備的進步，全身麻醉也成為臨床外科手術(shù)最常用的麻醉方式，術(shù)后易出現(xiàn)高血壓、心率升高、術(shù)后拔管嗆咳，蘇醒緩慢等癥狀，嚴重者可影響手術(shù)的治療效果[1]。如何提高全身麻醉術(shù)后恢復效果成為廣大麻醉醫(yī)師研究的焦點。目前，臨床上多采用瑞芬太尼維持，來減輕心血管不良事件的發(fā)生，減少嗆咳反應的發(fā)生，減輕疼痛等相關(guān)反應，但可能會導致患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、呼吸抑制、瘙癢、低氧血癥和胸壁肌肉強直等不良反應，目前仍沒有有效的解決方法。針刺麻醉是按照辨證論治及循經(jīng)取穴的原則對手術(shù)患者進行針刺，調(diào)節(jié)機體自身抗痛功能，拮抗應激以發(fā)揮麻醉效果的一種麻醉技術(shù)。針刺麻醉具有穩(wěn)定血流動力學、催醒、止吐、鎮(zhèn)痛，同時操作簡便、安全、生理干擾低及價格低廉等優(yōu)點[2]。本研究對100例在江蘇省常州市金壇區(qū)中醫(yī)醫(yī)院行全麻手術(shù)后的患者采用針刺輔助麻醉，取得了較好的效果?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2015年10月～2017年3月在江蘇省常州市金壇區(qū)中醫(yī)醫(yī)院擇期進行腹腔鏡手術(shù)的患者300例，按照隨機數(shù)字表法分為研究組、對照組和瑞芬組，每組100例。研究組男43例，女57例，年齡18～60歲，平均(49.82±7.46)歲，體重(56.19±7.64)kg，美國麻醉醫(yī)師學會(ASA)分級為Ⅰ級69例，Ⅱ級31例。對照組男34例，女66例，年齡18～60歲，平均(49.75±7.52)歲，體重(56.24±7.58)kg，美國麻醉醫(yī)師學會(ASA)分級為Ⅰ級48例，Ⅱ級52例。瑞芬組男54例，女46例，年齡18～60歲，平均(49.82±7.46)歲，體重(56.19±7.64)kg，美國麻醉醫(yī)師學會(ASA)分級為Ⅰ級55例，Ⅱ級45例。三組患者男女比、年齡、體重、ASA分級對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過本院倫理委員會審核。

1.2 納入和排除標準

納入標準：(1)年齡在18～60歲之間；(2)術(shù)前氣道形態(tài)及功能正常者；(3)無心血管、肝、腎及造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病的患者；(4)自愿參加，知情同意，能完成隨訪者。

排除標準：(1)氣道形態(tài)及功能異常的；(2)阿片類藥物長期使用或成癮史；(3)此次手術(shù)是顱腦外傷，顱內(nèi)高壓史；(4)特殊人群：孕婦、嬰幼兒；(5)嚴重心、腦、肺、肝、腎和造血系統(tǒng)疾病或精神病患者；(6)試驗藥物過敏史；(7)近期上呼吸道感染史、慢性咳嗽病史等。

1.3 方法

全部患者采用全身麻醉。術(shù)前禁食禁飲10小時，術(shù)前30分鐘肌肉注射阿托品0.5 mg。入室后，進行常規(guī)的心電圖、 血氧濃度、 血壓等生命體征監(jiān)測， 全部患者采用異丙酚(3.0 μg/mL)、瑞芬太尼(4.0 μg/kg)、順阿曲庫銨(0.15 mg/kg)進行麻醉誘導。然后采用異丙酚與瑞芬太尼靶控輸注進行麻醉維持，并根據(jù)血壓、心率進行調(diào)整，順阿曲庫銨維持10 mg/h，手術(shù)過程中維持BIS值在40～60，容量控制通氣模式，維持呼氣末CO2濃度在35～40 mmHg之間。手術(shù)結(jié)束開始縫皮時停止麻醉藥物持續(xù)輸注。

表2 三組患者MAP、HR、BIS值對比

注： 與對照組對比，aP<0.05。

對照組于手術(shù)結(jié)束縫皮時，既不采用針灸，也不使用小劑量瑞芬太尼維持輸注。

研究組于手術(shù)結(jié)束縫皮時，針灸針刺人中、內(nèi)關(guān)、三陰交、足三里穴位。人中：重刺、雀啄法，行針一分鐘；內(nèi)關(guān)、三陰交、足三里：選擇雙側(cè)，施平補平瀉法，留針30分鐘。

瑞芬組于手術(shù)縫皮時應用小劑量瑞芬太尼0.05 μg/(kg·min)直至拔除氣管導管。

1.4 觀察指標

記錄三組患者的異丙酚總用量、手術(shù)時間、手術(shù)總出血量、蘇醒時間(手術(shù)縫皮結(jié)束至指令患者睜眼的時間)、拔管時間(手術(shù)縫皮結(jié)束至拔管的時間)、躁動評分，拔管指征：患者意識恢復，可完成握手、睜眼等指令；能自主呼吸，呼吸頻率>10次/min，潮氣量>6 mL/kg，肌張力恢復，吞咽、咳嗽反射恢復。

在麻醉誘導前(T0)、拔管前1分鐘(T1)、拔管時(T2)、拔管后1分鐘(T3)、拔管后3分鐘(T4)、拔管后5分鐘(T5)時，記錄患者動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)、腦電雙頻指數(shù)(bispect ral index ,BIS)值的變化。

術(shù)后躁動評分：(1)0分，未發(fā)生躁動；(2)1分，強刺激下有躁動，但刺激停止則躁動停止；(3)2分，無刺激下有躁動，無需制動；(4)3分，明顯躁動，需要采取措施制止不自主運動。

1.5 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 三組異丙酚劑量、手術(shù)時間、術(shù)中失血量的比較

三組的異丙酚劑量、手術(shù)時間、術(shù)中失血量組間對比，無明顯差異(P>0.05)。見表1。

表1 三組異丙酚總量、手術(shù)時間和術(shù)中失血量的比較

2.2 三組患者MAP、HR、BIS變化對比

在T0時，三組的MAP、HR、BIS無明顯差異，差異無統(tǒng)計學意義；在T1～T5時刻，研究組的MAP、HR值顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，研究組與瑞芬組MAP、HR比較無明顯差異(P>0.05)。研究組的BIS值T1、T2、T4、T5明顯高于對照組和瑞芬組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3 三組的蘇醒情況對比

研究組的蘇醒時間、拔管時間顯著低于對照組及瑞芬組，研究組的躁動評分顯著優(yōu)于對照組和瑞芬組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 三組患者躁動評分、蘇醒時間、拔管時間對比

3 討論

目前，全身麻醉方式已經(jīng)成為外科手術(shù)的最主要麻醉方式，是臨床醫(yī)學技術(shù)重要的組成部分。其擴大了麻醉的適應癥，提高了患者手術(shù)過程中的舒適性。但是全麻術(shù)后蘇醒期，患者容易發(fā)生高血壓、低血壓、煩躁、蘇醒延遲等并發(fā)癥。目前，臨床上多采用瑞芬太尼維持，來減輕心血管不良事件的發(fā)生，減輕疼痛、減少煩躁等相關(guān)反應，從而改善蘇醒質(zhì)量，但應用瑞芬太尼可能會導致患者出現(xiàn)呼吸抑制、低氧血癥和胸壁肌肉強直等不良反應。針刺麻醉是一種外科手術(shù)常見輔助手段，臨床研究表明根據(jù)手術(shù)部位、病種，遵循辨證取穴、循經(jīng)取穴、局部取穴等原則進行針刺，可有調(diào)節(jié)應激反射、加快蘇醒、術(shù)后恢復快、安全等特點。

全麻手術(shù)術(shù)后能引起機體應激反應，促進兒茶酚胺的水平顯著升高，造成交感神經(jīng)興奮，促使心臟收縮，血壓隨之升高，心輸出量下降，心率代償加快，增強了腎素-血管緊張素系統(tǒng)的活性，提高了心血管反應[3]。和姍等[4]研究表明，針刺輔助腹腔鏡手術(shù)能促使生命體征保持穩(wěn)定。陳冰凝等[5]對婦科腹腔鏡手術(shù)采用針刺輔助全身麻醉，能促進血流動力學水平保持穩(wěn)定。本研究結(jié)果顯示，研究組手術(shù)過程中MAP、HR值較對照組更加穩(wěn)定。結(jié)果表明，針刺能促使全麻手術(shù)后的血流動力學保持穩(wěn)定，與上述報道結(jié)果相似。其可能的機制與針刺能有效減輕心血管的應激反應有關(guān)。針刺正從“麻醉”的角色逐步向調(diào)節(jié)手術(shù)異常應激反應的方向轉(zhuǎn)變，此轉(zhuǎn)變符合現(xiàn)代麻醉理念的要求[6]。

石學敏院士研究針刺人中、內(nèi)關(guān)、三陰交等穴位可直接興奮上行激活系統(tǒng)，解除腦細胞的抑制狀態(tài)，改善腦循環(huán)，對于促進全麻蘇醒延遲病人腦代謝，縮短意識恢復時間具有明顯療效[7]。內(nèi)關(guān)穴能調(diào)節(jié)上焦及中焦的氣機，臨床常用于治療心臟及胃腸道疾病[8]。針刺內(nèi)關(guān)穴對心率及血壓具有雙向調(diào)節(jié)作用，還具有顯著的鎮(zhèn)痛作用，對全身急性痛癥有不同程度的止痛作用[9]。本研究選取人中、內(nèi)關(guān)、三陰交等穴位主要取其鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、減輕應激反應的作用。本研究結(jié)果顯示，研究組的蘇醒時間、拔管時間、BIS均顯著優(yōu)于對照組和瑞芬組。結(jié)果提示，針刺能縮短全麻手術(shù)患者的蘇醒時間，提高蘇醒質(zhì)量，減輕術(shù)后躁動，有助于術(shù)后生命體征的恢復。

術(shù)后煩躁是全麻手術(shù)后患者常出現(xiàn)的并發(fā)癥之一，臨床通過給予鎮(zhèn)靜藥物以減輕患者疼痛及煩躁的癥狀。但鎮(zhèn)靜藥物劑量的增加，提高了不良反應的風險。針刺發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用是由機體神經(jīng)功能、體液系統(tǒng)相互聯(lián)系、相互激發(fā)或促進而發(fā)揮的整體綜合鎮(zhèn)痛作用[10]。其可能的機制包括針刺在脊髓水平抑制傷害性信息，調(diào)節(jié)脊髓的阿片肽、P物質(zhì)、γ2氨基丁酸的水平，不同程度抑制神經(jīng)突觸前后功能，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用；針刺作用還能啟動腦干下行抑制系統(tǒng)，抑制傷害性刺激傳導；針刺可調(diào)控邊緣系統(tǒng)及基底節(jié)對痛覺的反應；針刺可促進大腦皮層及間腦對鎮(zhèn)痛的調(diào)控[11]。針刺能誘導機體內(nèi)源性阿片類物質(zhì)的釋放，發(fā)揮深度的鎮(zhèn)靜作用[12]。其最主要的原因與針刺能發(fā)揮顯著的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、催醒、拮抗應激作用有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，研究組躁動評分顯著優(yōu)于其他組。結(jié)果提示，針刺輔助全麻手術(shù)能改善患者術(shù)后的躁動狀態(tài)，提高患者蘇醒質(zhì)量。

綜上所述，針刺輔助全麻用于全麻手術(shù)，能有所縮短全麻術(shù)后蘇醒及拔管的時間，減輕躁動，穩(wěn)定血流動力學，提高患者的蘇醒質(zhì)量。

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