王嘉趙可寧

1.南京中醫(yī)藥大學(xué) 南京 210029 2.江蘇省中醫(yī)院

夏桂成教授，中醫(yī)婦科主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，第二屆國醫(yī)大師，從事醫(yī)療、教學(xué)、科研工作60余年，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，對婦科經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)等疾病有自己獨(dú)特的見解和診治方法，并創(chuàng)立了心（腦）—腎—子宮生殖軸學(xué)說、調(diào)理月經(jīng)周期節(jié)律等理論。導(dǎo)師趙可寧為夏桂成教授入室弟子，臨床上善于運(yùn)用其理論與經(jīng)驗(yàn)，筆者在隨其臨證中深刻體會到夏桂成大師補(bǔ)腎調(diào)周理論在婦科臨床診治中的精妙運(yùn)用。

國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics,FIGO）在2007年發(fā)表的共識中提出，異常子宮出血(abnormal uterine bleeding,AUB)是指與正常月經(jīng)的周期、經(jīng)期長短、經(jīng)期出血量中任一項(xiàng)不符的異常出血，并排除青春發(fā)育前、絕經(jīng)后、妊娠和產(chǎn)褥期的出血。同時提出新的分類標(biāo)準(zhǔn)，將AUB按有無子宮結(jié)構(gòu)性改變分為兩大類、九種不同病因類型，其中與排卵障礙相關(guān)的AUB簡稱AUB-O[1]。AUB-O是門急診中因AUB就診最常見的疾病類型，青春期、育齡期、絕經(jīng)過渡期均可出現(xiàn)[2]。AUB-O在中醫(yī)婦科學(xué)中應(yīng)屬“崩漏”范疇。隋代巢元方《諸病源候論》中提及“非時而下，淋漓不斷，謂之漏下”“忽然暴下，謂之崩中”[3]。崩與漏的出血形式雖有不同，但兩者的病因病機(jī)相同，且常相互轉(zhuǎn)化，交替出現(xiàn)，所以常并稱崩漏[4]。崩漏是中醫(yī)婦科的常見病、疑難病，其病機(jī)復(fù)雜，常遷延不愈，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，重則影響育齡期婦女的妊娠孕育。西醫(yī)治療本病多采用口服雌孕激素類藥物的方法，青春期和育齡期患者往往畏懼“激素治療”的副作用，且擔(dān)心停藥后癥狀會反復(fù)發(fā)作，因此抵觸西醫(yī)激素治療。相比之下，夏桂成大師創(chuàng)立的中醫(yī)補(bǔ)腎調(diào)周法在崩漏的治療上有著獨(dú)特的優(yōu)勢，并且有助于育齡期婦女妊娠孕育[5]，目前受到越來越多患者的青睞?，F(xiàn)將夏桂成大師關(guān)于崩漏病因病機(jī)與治則治法的認(rèn)識總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

夏老認(rèn)為崩漏的病因病機(jī)可從局部和整體兩個方面分析，局部為子宮的病變，可由血瘀、血熱、虛等方面因素所致，整體為陰陽失衡，而致陰陽消長轉(zhuǎn)化失常。

1.1 整體：陰陽失衡，陰虛陽搏 陰陽失衡，消長轉(zhuǎn)化的節(jié)律失常是導(dǎo)致崩漏發(fā)生的根本原因。陰虛，癸水不足，陽搏，則火旺而動，下擾血海，迫血妄行。崩漏出血，陰津耗傷，陰虛更甚，易致病情加重。陰虛又必及陽，陽氣不足，無以氣化和推動，子宮血瘀不能融化，占據(jù)血室而致血不歸經(jīng)亦致崩漏出血。故陰陽失衡也是崩漏病程長、易反復(fù)的根本原因。同時，陰陽失衡亦是導(dǎo)致子宮血瘀、血熱、虛等病理因素形成的原因。

1.2 局部：瘀熱虛滯，胞宮失和 夏老通過多年臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的檢查檢驗(yàn)，總結(jié)發(fā)現(xiàn)崩漏發(fā)生的局部原因是子宮病變，主要包括血瘀、血熱和虛，其中血瘀是最重要的因素。血瘀內(nèi)結(jié)占據(jù)子宮，導(dǎo)致血不歸經(jīng)發(fā)為崩漏。子宮血瘀形成的原因繁多，包括外感寒邪，寒凝血瘀，或情志不暢，氣滯血瘀，又或經(jīng)產(chǎn)留瘀等。夏老認(rèn)為飲食起居失常亦會導(dǎo)致血瘀形成?，F(xiàn)代女性嗜食生冷、冒雨涉水等不良生活方式，尤其是夏季貪涼亦導(dǎo)致或加重崩漏。夏日炎熱，人體陽氣外越，寒邪更易入里，女性貪涼愛美，多穿著短裙、涼鞋，又喜好待在空調(diào)房間里，使寒從足起?；蜇澥忱滹?、瓜果，使寒滯胃腸，轉(zhuǎn)而影響胞宮。瘀結(jié)子宮，久久不能融化，不僅導(dǎo)致崩漏遷延不愈，甚則發(fā)展為癥瘕。

沖為血海，《傅青主女科》云：“沖脈太熱而血即沸，血崩之為病，正沖脈之太熱也?！盵6]此即為血熱妄行，發(fā)為崩漏。血熱的形成可因外感熱邪，天暑地?zé)釀t經(jīng)水沸溢；或因過食辛辣，助陽釀火；或因情懷抑郁，肝郁化火；或因素體陽盛，肝火益動等。崩漏病因錯綜復(fù)雜，臨床常見血熱合并血瘀，形成瘀熱，診治中應(yīng)注意辨證，瘀熱并治。

“虛”主要有陰虛和氣虛。陰虛癸水不足，無以涵養(yǎng)沖任。經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)，則血溢脈外；胞宮失養(yǎng)，則影響子宮收縮，加劇出血，此即為陰虛失守。氣虛，無以固攝血液，加之子宮收縮乏力，不能控制出血。以上為因“虛”而致崩漏的病理變化。

崩漏的病機(jī)復(fù)雜，臨床辨證常見兼夾腎虛、脾虛或肝郁者。夏老認(rèn)為無排卵性異常子宮出血，主要與腎虛有關(guān)。青春期女性，天癸初至，腎氣未充；育齡期女性，過勞、多產(chǎn)易傷腎；絕經(jīng)期女性，天癸將竭，腎氣已虛。不同年齡階段的女性皆可有腎虛的表現(xiàn)。脾虛而導(dǎo)致的崩漏常見于絕經(jīng)期女性，或因憂思過度，或因過食肥甘厚膩，或因軀體勞倦，損傷脾氣，致脾虛不能統(tǒng)血，無法調(diào)攝經(jīng)血。夏老認(rèn)為肝郁亦常見于各年齡階段的女性患者。女性易為七情所擾，隨著社會的飛速發(fā)展，女性承受的精神壓力越來越重，青春期少女學(xué)業(yè)繁重，育齡期女性更是要面臨來自生活和工作的雙重壓力。女子以肝為先天，情懷抑郁，情志所傷。若肝郁氣滯，氣滯則血瘀，瘀結(jié)子宮；若肝郁化火，熱入血海，迫血妄行，均會導(dǎo)致崩漏。

2 治則治法

夏老認(rèn)為，在治療崩漏時當(dāng)以“急則治其標(biāo)，緩則治其本”為原則，臨證根據(jù)患者病情緩急及出血量、出血時間長短，靈活運(yùn)用“塞流、澄源、復(fù)舊”三法。

2.1 塞流：止血防脫，辨證施治 出血階段以止血為先，應(yīng)當(dāng)注意的是，止血不可單用固澀之品，否則會使血瘀停滯，導(dǎo)致崩與漏交替互見，病情遷延，久治不愈。臨證應(yīng)視具體病情和患者體質(zhì)，根據(jù)崩漏出血的期、量、色、質(zhì)，辨別寒、熱、虛、實(shí)證候，選擇適當(dāng)?shù)闹寡椒?。出血量多勢急，?dāng)“塞流”止崩，以防氣隨血脫發(fā)生厥脫；下血如注，夾有瘀血者宜祛瘀止漏；量少淋漓，經(jīng)血色鮮紅而質(zhì)稠，此為虛熱，治以養(yǎng)陰清熱并舉等。

2.2 澄源：正本清源，祛瘀生新 崩漏的治療不僅僅是止血，應(yīng)審因求本，辨證施治，去除病因，切忌單用、久用寒涼或溫補(bǔ)之劑。臨證應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者發(fā)病的病因病機(jī)及主次證型施治，仔細(xì)辨別是偏于瘀結(jié)，或偏于血熱，或兼見腎虛、脾虛、肝郁等，靈活運(yùn)用化瘀、清熱、補(bǔ)腎、健脾、解郁等法。其中，又以祛瘀為要務(wù)，夏老認(rèn)為久漏多瘀，治以祛瘀而生新。

2.3 復(fù)舊：固本善后，補(bǔ)腎調(diào)周 復(fù)舊是治療崩漏的治本之法。夏桂成大師認(rèn)為崩漏血止之后應(yīng)當(dāng)運(yùn)用補(bǔ)腎調(diào)周法，根據(jù)月經(jīng)周期中四個時期的陰陽消長轉(zhuǎn)化特點(diǎn)分階段用藥，因勢利導(dǎo)，幫助患者恢復(fù)正常排卵，建立規(guī)律的月經(jīng)周期，防止崩漏再作。具體分期治法如下[7][8]：

行經(jīng)期屬于重陽必陰的轉(zhuǎn)化階段，經(jīng)血順利、徹底的排出，有利于下個周期的陰長運(yùn)動，故崩漏的治療在這一階段的主要任務(wù)是祛瘀生新?！堆C論》曰：女子胞中之血，每月一換，除舊生新，舊血即是瘀血，此血不去，便阻化機(jī)。[9]夏老常運(yùn)用五味調(diào)經(jīng)湯加減，藥用當(dāng)歸炭、紫丹參、赤芍、五靈脂、桃仁、紅花、益母草、熟地、山萸肉、香附、艾葉等。

經(jīng)后期為陰長的階段，是奠定月經(jīng)周期轉(zhuǎn)化所需物質(zhì)基礎(chǔ)的時期，治以滋陰養(yǎng)血為主。崩漏的治療在這一階段當(dāng)使癸水之陰充足，滋養(yǎng)胞宮，涵養(yǎng)精卵，以防陰虛血熱妄行之憂。常用二甲地黃湯加減，藥用龜板、鱉甲、淮山藥、山萸肉、熟地、白芍、赤芍、茯苓、紫丹參等。夏桂成大師認(rèn)為心腎子宮緊密聯(lián)系，維系著月經(jīng)周期陰陽消長轉(zhuǎn)化的節(jié)律運(yùn)動，應(yīng)注重補(bǔ)腎寧心。在這一階段，腎陰腎陽處于運(yùn)動狀態(tài)，靜能生水，欲補(bǔ)腎者，先寧其心，心神安定，腎陰方能充足，故可在方中加入蓮子心、遠(yuǎn)志等寧心安神之劑。

經(jīng)間排卵期是治療崩漏至關(guān)重要的階段。該階段重在促進(jìn)陰陽轉(zhuǎn)化，幫助患者順利排卵，如此月經(jīng)周期方得以建立。治療以補(bǔ)腎為主，佐以理氣活血。常用補(bǔ)腎促排卵湯加減，藥用丹參、赤白芍、淮山藥、山萸肉、茯苓、川續(xù)斷、菟絲子、制香附、五靈脂等。[10]

經(jīng)前期陽長陰消，治以補(bǔ)腎助陽。崩漏的治療在這一階段旨在排除多余的陰液水濕，促進(jìn)殘余的瘀濁吸收，從而順利轉(zhuǎn)化至行經(jīng)期。方選毓麟珠加減，藥用炒當(dāng)歸、赤白芍、淮山藥、山萸肉、紫丹參、菟絲子、鹿角霜、生山楂、茯苓等。至此即為一個完整的月經(jīng)周期，如此往復(fù)，糾正氣血陰陽的不協(xié)調(diào)，因勢利導(dǎo)，幫助患者恢復(fù)排卵，建立規(guī)律的月經(jīng)周期，從根本上杜絕崩漏的發(fā)生發(fā)展。

3 驗(yàn)案舉隅

賈某，女，16歲。2017年7月9日初診。近3月陰道不規(guī)則出血，血量多，色紅，有血塊，伴腹痛。曾因血紅蛋白53g·L-1輸血治療。2017年6月22日查性激素示：睪酮 28.72ng·dL-1，雌二醇 19.96pg·mL-1，促卵泡成熟素 3.43IU·L-1，促黃體生成素 3.49IU·L-1，垂體泌乳素31.28ng·mL-1。2017年6月22日查婦科B超示 ：子宮大小5.5cm×4.3cm×5.0cm，子宮內(nèi)膜厚度0.8cm，左側(cè)卵巢大小 3.3cm×1.8cm，右側(cè)卵巢大小4.0cm×2.5cm，提示子宮內(nèi)膜欠均勻。末次月經(jīng)2017年7月2日，現(xiàn)經(jīng)期第8天，月經(jīng)未凈，量少，色紅，納寐可，二便調(diào)，舌紅，苔白，脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷：崩漏（脾腎兩虛證）；西醫(yī)診斷：異常子宮出血?；颊攥F(xiàn)出血時間較久，量少，色紅，治以清熱涼血，止血調(diào)經(jīng)。處方：龜甲 10g，黃芩 10g，黃柏 10g，椿皮 15g，蒲黃炭 10g，黨參 20g，茜草炭 15g，川斷 10g，白芍 10g，炮姜 6g，生地黃 10g，大黃炭10g，煅牡蠣30g，煅龍骨30g，仙鶴草30g，水牛角30g。5劑，水煎服，日1劑，早晚溫服。7月14日復(fù)診，患者經(jīng)期第13天，未見陰道出血，白帶不顯，多汗，乏力，納寐可，二便調(diào)，舌紅，苔白，脈弦細(xì)。治以補(bǔ)腎健脾，滋陰養(yǎng)血。處方：鱉甲10g，山藥10g，山萸肉 10g，木瓜 10g，豬苓 10g，川斷 10g，丹參10g，白芍 10g，白術(shù) 10g，炙黃芪 20g，雞內(nèi)金 10g，牡丹皮 10g，黃連 6g，五味子 6g，干姜 6g，桂枝 6g。7劑，水煎服，日1劑，早晚溫服。7月21日三診，患者經(jīng)期第20天，少量帶下，納寐可，二便調(diào)，舌紅，苔白，脈弦細(xì)。治以補(bǔ)腎促排卵，處方：山藥10g，山萸肉10g，當(dāng)歸 10g，玄參 10g，川斷 10g，香附 10g，白芍 10g，白術(shù)10g，炙黃芪 30g，雞內(nèi)金 10g，牡丹皮 10g，姜黃 6g，豬苓 10g，金銀花 10g，六一散 10g（包）。7 劑，水煎服，日 1劑，早晚溫服。7月28日四診，患者經(jīng)期第27天，白帶不顯，納寐可，二便調(diào)，舌紅，苔白，脈弦細(xì)。治以補(bǔ)腎健脾，助陽化瘀，處方：丹參10g，白術(shù)10g，炙黃芪30g，白扁豆 10g，茯苓 10g，山藥 10g，山萸肉 10g，砂仁 3g，白芍 10g，川斷 10g，雞內(nèi)金 10g，鱉甲 10g，當(dāng)歸10g，巴戟天10g。7劑，水煎服，日1劑，早晚溫服。8月4日五診，患者月經(jīng)至，現(xiàn)月經(jīng)第2天，量中，色紅，有血塊，伴腹痛，納寐可，二便調(diào)，舌紅，苔白，脈弦滑。治以溫經(jīng)活血，化瘀止痛，處方：肉桂10g，香附10g，延胡索10g，艾葉10g，莪術(shù)10g，黃毛耳草15g，薏苡仁 30g，益母草 15g，五靈脂 10g（包），甘草 5g，當(dāng)歸炭10g，丹參 10g，牡丹皮 10g，炮姜 6g。7 劑，水煎服，日1劑，早晚溫服。上述方法調(diào)理3月，患者的月經(jīng)周期基本規(guī)律，月經(jīng)量適中，未再出現(xiàn)崩漏的表現(xiàn)。

按：患者初潮不久，腎氣未充，腎陰偏虛，相火偏旺，火熱迫血妄行；且脾氣虛，固攝無力，血不歸經(jīng)，致反復(fù)崩漏。夏老認(rèn)為在運(yùn)用補(bǔ)腎調(diào)周法治療崩漏時，需結(jié)合患者的年齡，突出治療的側(cè)重點(diǎn)。青春期少女心（腦）—腎—子宮生殖軸尚未發(fā)育成熟，治療重在補(bǔ)腎，兼以補(bǔ)脾，按周期調(diào)理，使其正常排卵，建立規(guī)律的月經(jīng)周期。

4 小結(jié)

崩漏是婦科門急診常見病、疑難病，其病因錯綜復(fù)雜，癥狀重，病程長，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，且可能引起貧血、宮腔感染等，甚至導(dǎo)致不孕。其中，排卵障礙導(dǎo)致的崩漏最為多見，青春期、育齡期及更年期女性均可出現(xiàn)。夏老通過大量臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，崩漏的主要病機(jī)為整體的陰陽失衡及局部的胞宮失和，瘀、熱、虛為主要的病理因素。崩漏的治療上，以“急則治標(biāo)，緩則治本”為基本原則，出血時，從標(biāo)論治，積極控制出血；血止后，治本求因，去除病理因素，調(diào)整陰陽平衡，尤其注重運(yùn)用補(bǔ)腎調(diào)周法，幫助患者恢復(fù)排卵，建立周期。較之于西醫(yī)運(yùn)用雌孕激素治療的方法，中藥補(bǔ)腎調(diào)周法對于排卵障礙性崩漏的治療有著易于患者接受、副作用小、長期療效可靠等突出優(yōu)勢。文中所舉驗(yàn)案亦獲良效，補(bǔ)腎調(diào)周法在崩漏治療中的運(yùn)用值得臨床進(jìn)一步推廣與應(yīng)用。