結(jié)直腸癌術(shù)后腹腔熱灌注化療的護(hù)理

于洪霞 云紅 裴煒 王錫山

隨著人群飲食習(xí)慣的改變和老齡社會(huì)的到來(lái)，結(jié)直腸癌的發(fā)病率在我國(guó)呈逐年上升的趨勢(shì)，目前其發(fā)病率和死亡率均位于第五位。盡管診療技術(shù)在不斷進(jìn)步，但仍有部分患者在確診結(jié)直腸癌時(shí)或根治性術(shù)后出現(xiàn)腹腔廣泛種植轉(zhuǎn)移［1］，腹腔內(nèi)游離癌細(xì)胞和殘存的微小病灶是導(dǎo)致其術(shù)后出現(xiàn)腹腔種植轉(zhuǎn)移的主要原因。經(jīng)過(guò)多年的臨床研究細(xì)胞減瘤術(shù)加腹腔熱灌注化療是治療結(jié)直腸癌腹腔轉(zhuǎn)移的有效方法，能有效提高結(jié)直腸癌患者的生活質(zhì)量和延長(zhǎng)患者的生存期［2］。腹腔熱灌注化療（hyperthermic intraperitoneal chemotherapy，HIPEC）是利用腹腔化療、熱療和大容量的化療液對(duì)腹腔的機(jī)械灌洗作用，進(jìn)而清除腹腔游離癌細(xì)胞及殘存的微小癌灶，從而為實(shí)現(xiàn)根治腹膜的癌細(xì)胞提供一個(gè)可行方法［3］。腹腔熱灌注化療前后，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察患者病情變化，給予個(gè)性化護(hù)理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不同化療藥物的副作用，為患者解除病痛，增加舒適感，增強(qiáng)患者的依從性，使治療有效、順利地進(jìn)行；同時(shí)給予優(yōu)質(zhì)護(hù)理，不僅能提高治療效果，全面提升護(hù)理質(zhì)量，更能延長(zhǎng)患者的生存期［4］。現(xiàn)將結(jié)直腸癌術(shù)后應(yīng)用腹腔熱灌注化療的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)作以下總結(jié)。

一、HIPEC的目的、意義和方法

（一）HIPEC目的和意義

HIPEC是利用腹腔局部化療、熱療和大容量化療液對(duì)腹腔的機(jī)械灌洗作用，進(jìn)而清除腹腔內(nèi)游離的癌細(xì)胞及殘存的微小癌灶，以治療和預(yù)防結(jié)直腸癌術(shù)后腹腔內(nèi)種植轉(zhuǎn)移。研究證實(shí)HIPEC能有效防止結(jié)直腸癌術(shù)后腹腔內(nèi)的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移［5-7］。同時(shí)HIPEC具有藥代動(dòng)力學(xué)及流體力學(xué)優(yōu)勢(shì)，化療藥灌注到腹腔后，可在腹腔內(nèi)持久地維持在恒定、較高的濃度，但進(jìn)入血液中的化療藥較少，全身不良反應(yīng)?。?］，故起到很好的治療效果。

（二）HIPEC方法

腹腔熱灌注化療是術(shù)中在患者腹部?jī)蓚?cè)各放置兩根引流管，為化療藥物的進(jìn)入管和排出管。將大容量含有化療藥物的灌注液通過(guò)熱灌注治療儀加熱到43 ℃（腫瘤細(xì)胞在43 ℃持續(xù)1 h即出現(xiàn)不可逆損傷），持續(xù)45～90 min循環(huán)恒溫灌注入患者腹腔內(nèi)，進(jìn)而清除游離癌細(xì)胞和亞臨床病灶，同時(shí)通過(guò)熱化療的協(xié)同增敏作用和大量灌注液循環(huán)灌注沖刷作用可有效地殺滅和清除體腔內(nèi)殘留癌細(xì)胞及微小病灶，對(duì)預(yù)防和治療腹腔種植轉(zhuǎn)移療效顯著。Fisher的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明原發(fā)灶切除后7天內(nèi)，腹腔內(nèi)游離的癌細(xì)胞及殘存的微小病灶對(duì)熱灌注化療最敏感，是進(jìn)行HIPEC的最理想時(shí)間［9］。一般術(shù)后5～7天灌注完畢即可拔除引流管。

二、腹腔熱灌注化療的護(hù)理

（一）心理護(hù)理

腹腔熱灌注化療是否有效及是否安全往往是患者及其家屬最關(guān)心的問(wèn)題，所以治療前要充分與之交談，解釋該操作的目的及方法，可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)以及應(yīng)對(duì)策略，進(jìn)而消除患者恐懼、焦慮心理；并詳細(xì)介紹通過(guò)該治療可減輕腫瘤負(fù)荷癥狀，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期。另外可讓已經(jīng)實(shí)施操作后的患者介紹心理體會(huì)，穩(wěn)定患者情緒，樹(shù)立治療信心，增加患者的安全感。由于灌注時(shí)間比較長(zhǎng)，化療中護(hù)士可通過(guò)轉(zhuǎn)移患者注意力（聽(tīng)音樂(lè)、聊天等）的方法，緩解患者的不適與緊張。

（二）基礎(chǔ)護(hù)理

護(hù)士在術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，了解患者的身體狀況。指導(dǎo)患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，注意休息，避免過(guò)多親友來(lái)探視，以防交叉感染，及時(shí)增減衣物預(yù)防感冒。關(guān)注患者的化驗(yàn)結(jié)果，如血常規(guī)、肝腎功能等指標(biāo)是否符合治療標(biāo)準(zhǔn)，以了解患者是否能夠耐受HIPEC。術(shù)后進(jìn)行腹腔灌注治療時(shí)護(hù)理人員注意保護(hù)患者隱私，避免暴露，同時(shí)調(diào)節(jié)適宜的室內(nèi)溫濕度，保持病室環(huán)境清潔、通風(fēng)，協(xié)助患者取舒適體位，以保證患者身心都處于良好狀態(tài)，配合完成治療。

（三）熱灌注治療中的護(hù)理

1.心電監(jiān)護(hù)：部分對(duì)化療極其敏感的患者，可因大量腫瘤細(xì)胞壞死而出現(xiàn)腫瘤溶解綜合征，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致患者死亡。因此灌注中須嚴(yán)密觀察患者呼吸、血壓、心率、血氧等生命體征變化，給予心電監(jiān)護(hù)，出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生，必要時(shí)給予相應(yīng)處理。灌注中應(yīng)詢問(wèn)患者有無(wú)不適主訴，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)處理。

2.協(xié)助患者更換體位：灌注過(guò)程中指導(dǎo)、協(xié)助患者變換體位配合治療。變換體位是為了腹腔內(nèi)所有臟器和腹膜表面能與化療藥充分接觸，以增強(qiáng)治療效果［10］。腹腔化療藥物灌注完畢2 h內(nèi)應(yīng)每15 min更換體位1次，以左右側(cè)臥、半臥位為佳。更換體位時(shí)，注意觀察患者的反應(yīng)及生命體征的變化，當(dāng)患者不能耐受時(shí)，可適當(dāng)縮短每種體位的持續(xù)時(shí)間，或增加體位變換次數(shù)［11-12］，以增加患者臥位的舒適感。能下床活動(dòng)時(shí)應(yīng)鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，使藥液能均勻分布于腹腔［13］，從而達(dá)到良好的治療效果。

3.引流管觀察及護(hù)理：對(duì)于術(shù)后需要做熱灌注化療的患者，術(shù)中醫(yī)生會(huì)留置兩根腹腔引流管，分別為入水管和出水管，這兩根管對(duì)患者術(shù)后化療的順利進(jìn)行起著至關(guān)重要的作用。因此引流管護(hù)理顯得尤為重要。灌注時(shí)要確保導(dǎo)管在腹腔內(nèi)，密切觀察引流管口部位有無(wú)異常、藥液有無(wú)滲漏，嚴(yán)防化療藥物注入腹壁組織引起組織壞死［14］。灌注過(guò)程中需密切觀察灌注藥物的進(jìn)水管和出水管是否通暢，機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)是否正常。護(hù)士要妥善固定留置引流管，做好標(biāo)識(shí)、標(biāo)記，觀察各引流管有無(wú)異常，按時(shí)更換引流袋防止感染，做好交接班。囑患者避免劇烈運(yùn)動(dòng)，翻身和活動(dòng)時(shí)動(dòng)作要慢，注意避免導(dǎo)管移位、脫落、扭折。保持引流管通暢，定期擠壓引流管，防止引流管堵塞，灌注過(guò)程中密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量的變化，并準(zhǔn)確記錄，密切觀察灌入量和流出量是否平衡。

（四）化療副反應(yīng)的觀察及護(hù)理

1.發(fā)熱的護(hù)理：腹腔熱灌注化療期間，臟層、壁層腹膜及腹盆腔內(nèi)器官可吸收化療液的熱量，進(jìn)而可能引起患者體溫升高［15］，偶會(huì)升高到38 ℃以上，一般在灌注后3 h內(nèi)恢復(fù)正常，可根據(jù)個(gè)體情況給予物理降溫。出汗較多者做好基礎(chǔ)護(hù)理，保持皮膚清潔，給予更換被服，保持床單的清潔干燥。必要時(shí)遵醫(yī)囑增加靜脈補(bǔ)液量。

2.胃腸道反應(yīng)的護(hù)理：灌注過(guò)程中患者出現(xiàn)惡心、嘔吐時(shí)，應(yīng)防止嘔吐物誤入氣道，并盡快清除嘔吐物，用清水清潔口腔，注意觀察嘔吐的量及性質(zhì)，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用止吐藥物，同時(shí)加強(qiáng)口腔護(hù)理。灌注時(shí)盡量選擇在患者空腹時(shí)進(jìn)行，可減輕患者的嘔吐癥狀，一般于餐后2～3 h進(jìn)行灌注。

3.腹痛、腹脹的護(hù)理：腹腔灌注過(guò)程中由于大量化療液體的機(jī)械灌洗作用、局部短時(shí)高熱以及化療藥物的刺激，可引起腹脹、腹痛，等待腹腔循環(huán)建立后，患者會(huì)逐步適應(yīng)。護(hù)士應(yīng)密切觀察并評(píng)估患者腹痛腹脹的程度，通知醫(yī)生采取相應(yīng)的治療措施，減輕痛苦，緩解癥狀。護(hù)士可予以精神安慰、腹部熱敷、更換患者體位，以確保充分引流，密切監(jiān)測(cè)腹腔灌注量和流出量，保持出入平衡。如腹痛癥狀較重，護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)告知管床醫(yī)生，可遵醫(yī)囑降低灌注速度，必要時(shí)暫停治療或加用非甾體抗炎藥以止痛［16］。

4.腸粘連、腸梗阻的預(yù)防：腸粘連主要因腹腔內(nèi)的創(chuàng)傷、出血、炎癥、感染、異物刺激等引起，是機(jī)體組織愈合機(jī)制相伴的必然結(jié)果［17］。在灌注結(jié)束后指導(dǎo)患者適當(dāng)翻身，可使殘留的灌注液與腹膜及臟器表面廣泛均勻的接觸；術(shù)后患者床上翻身可促進(jìn)腸蠕動(dòng)，防止腸粘連和腸梗阻的發(fā)生［18］。翻身時(shí)護(hù)士可將軟枕墊于腰背部以增加臥位的舒適度。觀察患者排氣、排便情況，有無(wú)腹脹、惡心、嘔吐等腸功能恢復(fù)不良的癥狀，并及時(shí)通知醫(yī)生處理。

5.防止腹腔感染：由于術(shù)后腹腔熱灌注化療要實(shí)施兩次，且每次時(shí)間較長(zhǎng)，增加了腹腔感染發(fā)生幾率。故在灌注過(guò)程中，導(dǎo)管的連接和拆除要嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，防止細(xì)菌進(jìn)入腹腔。觀察傷口敷料是否清潔干燥，有無(wú)滲血滲液，并及時(shí)更換。協(xié)助患者取半臥位，有利于腹腔引流。熱灌注化療后定期復(fù)查血常規(guī)等化驗(yàn)指標(biāo)。認(rèn)真測(cè)量體溫，傾聽(tīng)患者主訴，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染現(xiàn)象，通知醫(yī)生給予相應(yīng)處理。

（五）保證營(yíng)養(yǎng)攝入

不能進(jìn)食的患者，護(hù)士遵醫(yī)囑提供靜脈營(yíng)養(yǎng)或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，并保障營(yíng)養(yǎng)液的順利輸注。能進(jìn)食的患者，護(hù)士給予飲食指導(dǎo)，根據(jù)患者個(gè)體情況制定每日的飲食計(jì)劃并督促落實(shí)，保障患者的營(yíng)養(yǎng)攝入。HIPEC后患者本著少量多次的飲食原則，供給少渣、清淡、易消化、高蛋白、高維生素飲食，完成從水、清流、流食、半流食、軟食的過(guò)渡，保證患者營(yíng)養(yǎng)攝入，促進(jìn)傷口愈合，預(yù)防吻合口漏的發(fā)生。

（六）化療藥物的處理

由于化療藥物的近期和遠(yuǎn)期毒性，所以醫(yī)務(wù)人員應(yīng)盡量減少與化療藥物不必要的接觸，減少職業(yè)暴露，同時(shí)盡量減少化療藥物對(duì)環(huán)境的污染?；熕幰簯?yīng)由醫(yī)院靜脈配置中心統(tǒng)一配制，輸注過(guò)程中護(hù)士應(yīng)戴手套、采用密閉輸液法，注射溶液最好用軟包裝液體，以便用后污物的處理；更換液體吊瓶時(shí)，應(yīng)正立位插入輸液器之后再倒立掛好，使瓶?jī)?nèi)壓力與外界保持平衡，以防瓶?jī)?nèi)壓力過(guò)大，藥液順排氣管漏出，濺到操作者或患者身上［19］。化療結(jié)束后認(rèn)真檢查用于存放引流液的容器有無(wú)破損、滲液和其他缺陷，護(hù)士應(yīng)戴好口罩和雙層手套進(jìn)行操作，污染安瓿及藥瓶應(yīng)放于標(biāo)有“化療藥物廢棄物”的雙層防滲漏黃色垃圾袋中封閉，以防蒸發(fā)污染室內(nèi)空氣；使用過(guò)的一次性注射器、針頭、輸液器及其他污染物品用后放置帶蓋專用防滲透、防針刺的容器內(nèi)，統(tǒng)一處理。

綜上，HIPEC是用于預(yù)防和治療結(jié)直腸癌術(shù)后腹腔內(nèi)種植轉(zhuǎn)移的有效手段，該操作方法簡(jiǎn)便，全身副反應(yīng)小，對(duì)結(jié)直腸癌出現(xiàn)腹腔種植轉(zhuǎn)移的治療效果較好，可提高患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期。護(hù)理人員應(yīng)熟練掌握操作相關(guān)知識(shí)、基本原理以及護(hù)理重點(diǎn)，為腹腔熱灌注化療患者提供整體、全面、有針對(duì)性的護(hù)理，加強(qiáng)心理指導(dǎo)，取得患者的良好配合，提高患者的依從性，同時(shí)做好病情觀察，從而有效預(yù)防不良反應(yīng)的發(fā)生，提高治療效果，使循環(huán)熱灌注治療順利進(jìn)行，從而全面提升護(hù)理質(zhì)量。