劉金超 于剛 榮震

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和微創(chuàng)外科理念的完善，腹腔鏡已經(jīng)作為一種常規(guī)的手術(shù)方式用于早期胃癌的外科治療，并且因其具有良好的預(yù)后效果和顯著的優(yōu)勢，得到了廣泛的認可和全面的推廣［1］，相應(yīng)的腹腔鏡胃癌操作指南（2016版）得到制定及更新［2］。與此同時，在外科醫(yī)生不斷地探索中，一系列全新的手術(shù)方式應(yīng)運而生。經(jīng)自然腔道取標本手術(shù)（natural orif i ce specimen extraction surgery，NOSES）是將腹腔鏡技術(shù)與經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）概念相結(jié)合的一種手術(shù)［3］。除了取標本途徑和消化道重建方式與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)有所區(qū)別之外，其他手術(shù)步驟，包括胃腸道切除、淋巴結(jié)的清掃范圍、手術(shù)的游離層次等，均與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)一致。NOSES手術(shù)多應(yīng)用于結(jié)直腸，劉正等［4］報道應(yīng)用NOSES技術(shù)完成腹部無切口經(jīng)直腸肛門拖出標本的腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)，效果良好。在胃腫瘤中未見相關(guān)報道。本科室于近期完成了7例腹部無輔助切口經(jīng)陰道或直腸取出標本的腹腔鏡下胃癌根治術(shù)，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、一般資料

對2017年01月至2017年05月淄博市臨淄區(qū)人民醫(yī)院共7例胃竇癌患者施行全腹腔鏡下遠端胃癌根治術(shù)（非離斷式Roux-en-Y吻合）；其中5例女性患者經(jīng)陰道取出切除標本，2例男性病例經(jīng)直腸前壁切開，經(jīng)肛取出標本?；颊咝g(shù)前均行胃鏡、腹部CT等檢查診斷為胃竇癌。中位年齡68（38～82）歲。體重指數(shù)（BMI）（25.1±2.3）Kg/m2。術(shù)前常規(guī)通過胃鏡判斷腫瘤上緣距離賁門距離，病變范圍，并常規(guī)通過CT對胃癌進行術(shù)前分期，術(shù)前評估均無遠處轉(zhuǎn)移，患者及家屬均知情并同意手術(shù)方案。2例男性患者術(shù)前口服聚乙二醇充分行腸道準備。

二、手術(shù)方法

所有病例均由同一組手術(shù)醫(yī)師施行手術(shù)，患者的體位、手術(shù)室設(shè)備布置均與傳統(tǒng)腹腔鏡胃癌手術(shù)相同，患者取頭高足低，分腿仰臥位。術(shù)者站位：淋巴結(jié)清掃時主刀位于患者的左側(cè)，第一助手站立于患者右側(cè)，消化道重建時主刀與第一助手位置互換；扶鏡助手站在患者兩腿之間。trocar的布置采用五孔法。臍孔下10 mm戳孔放置鏡頭，左側(cè)腋前線肋緣下2 cm置入12 mm trocar為淋巴結(jié)清掃主操作孔A，左側(cè)鎖骨中線平臍上2 cm、右側(cè)腋前線肋緣下置入5 mm trocar為輔助操作孔，右側(cè)鎖骨中線平臍置入12 mm trocar為消化道重建主操作孔B。

根據(jù)術(shù)前分期完成遠端胃癌D2淋巴結(jié)清掃，經(jīng)主操作孔A，以腔內(nèi)直線切割閉合器于幽門下方2 cm切斷十二指腸（圖1A），于腫瘤近端4～5 cm切斷胃（圖1B）。距Treitz韌帶25 cm空腸對系膜緣和殘胃大彎遠端各自戳孔后，應(yīng)用腔內(nèi)直線切割吻合器完成結(jié)腸前殘胃——空腸側(cè)側(cè)吻合（圖1C），使用4-0可吸收縫線間斷縫合共同開口（圖1D）；然后距此吻合口10 cm的輸入袢與距此30 cm的輸出袢空腸再次以直線切割吻合器行側(cè)側(cè)吻合，共同開口仍以4-0的可吸收縫線間斷縫合關(guān)閉（圖1E）。輸入襻阻斷位置位于胃腸吻合口與空腸空腸吻合口之間的近端空腸，距胃腸吻合口約3 cm處，使用7號絲線結(jié)扎完成空腸阻斷。整個Uncut Roux-en-Y吻合完成情況如圖（1F）所示。

完成上述操作后，改變患者體位為單腿抬高，暴露并消毒會陰部，直腸及陰道腔碘伏紗布條充分消毒。5例女性病例經(jīng)陰道后穹窿作3 cm小切口（圖2A），自該切口置入切口保護套取出標本。2例男性病例經(jīng)直腸上段前壁縱行切開約4 cm，同樣方式放置切口保護套完成標本取出（圖2B～2D）；術(shù)后腹部情況見圖2E，消化道造影情況見圖2F。

三、觀察指標

觀察并記錄術(shù)中及術(shù)后情況，包括手術(shù)操作時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間和住院天數(shù)等，術(shù)后第5天左右行上消化道造影。術(shù)后3個月隨訪，復查胃鏡及胃腸道造影，詳細記錄相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。

結(jié) 果

7例病例均在全腹腔鏡下成功完成，經(jīng)自然腔道（陰道或直腸）取標本，無中轉(zhuǎn)開腹，無術(shù)中并發(fā)癥，無手術(shù)相關(guān)死亡。手術(shù)中位時間為280（260～320）min，其中消化道重建時間為45（35～55）min，術(shù)中中位失血為 90（30～120）ml。術(shù)后中位排氣時間2（1～3）d，手術(shù)后中位住院天數(shù)8（7～13）d。無胃排空障礙、吻合口漏、Roux滯留綜合征（Roux-Y stasis syndrome after gastrectomy，RSS），無直腸腸瘺、陰道后穹窿疝等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

圖1 非離斷式Roux-en-Y 吻合示意圖 1A幽門下方2 cm切斷十二指腸；1B于腫瘤近端4～5 cm切斷胃；1C殘胃-空腸側(cè)側(cè)吻合；1D使用4-0可吸收縫線間斷縫合共同開口；1E可吸收縫線間斷縫合關(guān)閉（圖1e）；1F整個Uncut Roux-en-Y吻合完成情況 圖2 標本取出示意圖及術(shù)后情況：2A經(jīng)陰道后穹窿作3 cm小切口；2B直腸上段縱行切開圖；2C置入切口保護套；2D經(jīng)保護套標本取出；2E術(shù)后腹部情況；2F術(shù)后消化道造影情況

術(shù)后病理學檢查結(jié)果顯示：7例均為中分化腺癌。其中IA 期4例，IB期3例。所有標本均為R0切除，鏡下切緣均陰性。中位淋巴結(jié)清掃數(shù)36 （24～45）枚。4例患者術(shù)后達3個月隨訪，復查胃鏡無堿性反流性胃炎，胃腸道造影無空腸阻斷處再通；2例男性患者術(shù)后隨訪無直腸狹窄、腸黏膜脫垂，排便習慣改變等異常。

討 論

胃癌是我國常見的消化道腫瘤之一，腹腔鏡技術(shù)治療早期胃癌已被證實是一種安全、有效的微創(chuàng)手術(shù)方式。腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術(shù)技術(shù)上已經(jīng)成熟，全腹腔鏡下遠端胃癌根治方興未艾［1］，完全腹腔鏡遠端胃癌根治術(shù)后消化道的重建包括Billroth-Ⅰ式三角吻合、Billroth-Ⅱ式吻合和Roux-en-Y吻合。Billroth-Ⅰ式操作簡單，最符合生理解剖結(jié)構(gòu)，但全腹腔鏡下的三角吻合法僅適用于早期胃下部癌且距離幽門＞2 cm的患者［2］；Billroth-Ⅱ式操作亦簡便，但術(shù)后易出現(xiàn)反流性胃炎，即使在Billroth-Ⅱ式吻合基礎(chǔ)上加做Braun吻合，亦難避免部分患者膽胰液反流至胃腸吻合口。Roux-en-Y方法的優(yōu)勢在于：吻合口無張力、有效避免膽汁反流，殘胃炎、吻合口漏、狹窄發(fā)生率低，但術(shù)后Roux滯留綜合征發(fā)生率高達30%，目前多認為滯留綜合征的發(fā)病機制與離斷空腸造成的神經(jīng)沖動下傳障礙有關(guān)［5-6］。2000年，Mon等［7］率先開展了一項回顧性隊列研究，對比了胃大部切除術(shù)后Uncut Roux-en-Y吻合與標準Roux-en-Y吻合的早期預(yù)后，結(jié)果表明Uncut Roux-en-Y吻合術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率更低。此后大量臨床研究證實，Uncut Roux-en-Y吻合可以借助較為寬大的Braun吻合口及輸入襻空腸管的束扎，將十二指腸液完全轉(zhuǎn)流到遠端輸出襻中，既避免了吻合口狹窄和輸入襻梗阻，又保證了膽汁胰液不向殘胃反流。與BillrothⅠ式、BillrothⅡ式、標準Roux-en-Y吻合相比，Uncut Roux-en-Y吻合在術(shù)后反流性胃炎、吻合口潰瘍發(fā)生率方面均具有明顯優(yōu)勢，尤其可有效減少RSS的發(fā)生。

Uncut Roux-en-Y吻合技術(shù)方面，開腹胃癌根治術(shù)中主要采用直視下管狀吻合器消化道重建，絲線或U形釘阻斷輸入襻。腹腔鏡手術(shù)中主要采用小切口輔助消化道重建或完全腹腔鏡下消化道重建。隨著腔鏡下器械的不斷優(yōu)化，2005年，日本學者Uyama等［8］首次報道了借助無刀直線切割吻合器完成的腹腔鏡輔助下遠端胃癌根治術(shù)Uncut Roux-en-Y吻合，改善了傳統(tǒng)Roux-en-Y吻合RSS的發(fā)生率，且Uncut Roux-en-Y吻合因其無需切斷系膜及關(guān)閉系膜裂孔，手術(shù)操作簡化，手術(shù)時間和術(shù)中出血量明顯減少。楊力等［5］在國內(nèi)率先開展此項技術(shù)并加以改良，完成的18例腹腔鏡下Uncut Roux-en-Y吻合，均未出現(xiàn)吻合口漏、吻合口狹窄和RSS，近年來國內(nèi)多中心開展此手術(shù)［9-10］，提示腹腔鏡下Uncut Roux-en-Y吻合在遠端胃癌根治術(shù)中安全可行，創(chuàng)傷更小、恢復更快。

本組完全腹腔鏡下的消化道重建時間為45（35～55）min，與已有文獻報道中小切口輔助完成的Billroth-Ⅱ加Braun吻合口相比，重建時間亦無延長。筆者體會，經(jīng)自然腔道取標本的全腹腔鏡胃空腸Uncut Roux-en-Y吻合操作簡便，容易實施，且具有下列優(yōu)點：從患者的角度來說，避免了腹壁的輔助切口，造成體神經(jīng)的損傷，最大程度地保留了腹壁的功能，減少術(shù)后疼痛，便于患者早期離床活動，縮短康復時間，降低切口的感染和腫瘤種植發(fā)生的可能，并且具備了一定的美容效果。從外科醫(yī)生角度來講，全腔鏡下Uncut Roux-en-Y吻合胃癌根治術(shù)具有三大優(yōu)勢：（1）腹腔鏡下完成消化道重建，操作視野更加廣闊，更容易判斷腸管遠近端方向，可有效避免小切口輔助下吻合后腸管扭轉(zhuǎn)、吻合口張力過大等失誤，在手術(shù)的安全性方面優(yōu)勢明顯；（2）避免了膽汁反流，在降低術(shù)后反流性胃炎、吻合口潰瘍發(fā)生率方面均具有明顯優(yōu)勢；（3）有效解決了困擾臨床的Roux-en-Y滯留綜合征難題。

NOSES為類經(jīng)自然腔道手術(shù)（like-NOTES）的一種，有兩大優(yōu)勢：（1）消除了腹部的輔助切口，美容效果好，術(shù)后疼痛輕，恢復快。（2）對患者的生理、心理影響小，更符合生物-心理-社會醫(yī)學模式的理念。陰道作為女性患者特有的具有良好延展性的自然腔道，非常適用于手術(shù)切除標本取出，腹腔鏡下很容易就可以暴露及切開陰道后穹窿，且該處組織愈合能力好，縫合關(guān)閉也較容易，并發(fā)癥少。切開直腸經(jīng)肛取手術(shù)標本，可能會有增加直腸及肛門相關(guān)并發(fā)癥的風險，我們的體會是只要在術(shù)前充分的腸道準備，術(shù)中縫合確切的情況下完全不必擔心直腸壁的愈合能力；2例男性病例隨訪也無直腸脫垂、排便習慣改變等情況出現(xiàn)。術(shù)中注意碘伏紗布條消毒，注意用切口保護套保護下實施標本的拖出，完全可以避免出現(xiàn)腹腔感染、腸瘺和腫瘤細胞的局部播散。對于NOSES手術(shù)應(yīng)用于胃癌選擇的適應(yīng)證，我們的體會是：腫瘤未侵透漿膜層的早期胃癌，取出標本組織橫徑不宜過大，經(jīng)直腸取出標本的最大橫徑不超過4 cm，經(jīng)陰道取標本的最大橫徑以不超過5 cm為宜。

在微創(chuàng)外科和功能外科時代，外科手術(shù)的原則是在確保安全、準確和徹底清除病變組織的前提下，通過優(yōu)化手術(shù)入路、改進手術(shù)操作以及應(yīng)用先進器械設(shè)備等措施，更注重患者的心理、社會、生理和生活質(zhì)量的改善與康復，最大程度地減輕病人的痛苦［11］。NOSES的全腹腔鏡下胃癌手術(shù)雖無法達到腹壁完全無疤的效果，但由于其盡可能保留正常組織器官的結(jié)構(gòu)與功能，減少手術(shù)創(chuàng)傷，使患者在最短的時間恢復正常生活與工作，更符合生物-心理-社會醫(yī)學模式的理念，實現(xiàn)了腫瘤根治、功能保護、生活質(zhì)量的和諧統(tǒng)一。