楊潤(rùn)坤 關(guān)旭 王錫山

全結(jié)腸切除術(shù)是林奇綜合征及家族性腺瘤性息肉病（familial adenomatous polyposis，F(xiàn)AP）的主要治療方法。近年來(lái)，腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)廣泛用于結(jié)直腸腫瘤疾病的治療，其近期和遠(yuǎn)期療效均已經(jīng)得到了廣泛認(rèn)可［1-3］。腹腔鏡手術(shù)需要在腹壁上開(kāi)一個(gè)輔助切口用于手術(shù)標(biāo)本取出與消化道重建。然而，腹壁的輔助切口往往會(huì)增加患者并發(fā)癥的發(fā)生率和住院時(shí)間［4］。

經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（natural orif i ce transluminal endoscopic surgery，NOTES）可以不經(jīng)體表入路，而完全通過(guò)自然腔道完成，這一技術(shù)的誕生也徹底改變了人們對(duì)傳統(tǒng)手術(shù)的認(rèn)識(shí)。但由于NOTES正處于起始階段，面臨很多問(wèn)題，導(dǎo)致其無(wú)法在臨床中廣泛開(kāi)展和推廣。在此背景下，經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)（natural orif i ce specimen extraction surgery，NOSES）結(jié)合了傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的操作優(yōu)勢(shì)以及NOTES的微創(chuàng)理念，具有很好的推廣潛力和發(fā)展空間。NOSES是指使用腹腔鏡器械、TEM或軟質(zhì)內(nèi)鏡等設(shè)備完成腹腔內(nèi)手術(shù)操作，經(jīng)自然腔道（陰道或直腸）取標(biāo)本的腹壁無(wú)輔助切口的手術(shù)。

目前，NOSES已經(jīng)開(kāi)始用于結(jié)直腸腫瘤疾病的治療，并取得了良好的治療效果。然而，全結(jié)腸切除NOSES術(shù)很少有報(bào)道。

一、病例簡(jiǎn)介

患者男性，50歲，因"腹瀉30年，加重2個(gè)月"就診，結(jié)腸鏡檢查結(jié)果顯示：結(jié)腸內(nèi)可見(jiàn)數(shù)十枚大小不等的腺瘤與息肉，最大病變位于直乙交界處，腫瘤最大徑為2.0 cm，活檢病理為重度不典型增生，結(jié)合患者家族史與MMR基因檢測(cè)結(jié)果，診斷其為林奇綜合征?？紤]其全結(jié)腸腺瘤及息肉數(shù)目較多，并具有極高的癌變風(fēng)險(xiǎn)，建議患者需進(jìn)行預(yù)防性全結(jié)腸切除術(shù)。

二、手術(shù)步驟

（一）手術(shù)準(zhǔn)備

全麻后患者取功能截石位（圖1）。采用五孔法放置腹腔鏡戳卡，包括臍內(nèi)10 mm鏡頭戳卡孔；左上腹、右下腹（臍與右髂前上棘連線中外1/3處）兩個(gè)12 mm術(shù)者主操作戳卡孔；以及右上腹（橫結(jié)腸投影線與右鎖骨中線焦點(diǎn)為宜）、左下腹（與右側(cè)孔對(duì)稱(chēng)）兩個(gè)5 mm輔助操作戳卡孔（圖2）。

（二）全結(jié)腸及其系膜的游離

常規(guī)腹腔鏡進(jìn)腹探查，腹腔內(nèi)其他臟器未見(jiàn)明顯異常，無(wú)腹水。探查全結(jié)腸血管及結(jié)構(gòu)無(wú)異常，最大腫瘤位于直乙交界處，大小約2 cm，腫瘤未侵出漿膜。打開(kāi)回結(jié)腸血管根部系膜，沿Toldts間隙分離，結(jié)扎切斷回結(jié)腸動(dòng)靜脈。繼續(xù)沿Toldts筋膜于十二指腸表面分離，擴(kuò)大游離范圍，結(jié)扎切斷右結(jié)腸動(dòng)靜脈。分離切斷中結(jié)腸動(dòng)靜脈，后分離橫結(jié)腸系膜至屈氏韌帶。裁剪回腸系膜游離至回腸腸壁并裸化2 cm回腸腸壁。分離大網(wǎng)膜與結(jié)腸附著處，本術(shù)式多可保留大網(wǎng)膜。沿十二指腸表面及Toldts筋膜從肝曲向下外分離切斷系膜至盲腸處，右半結(jié)腸處于完全游離狀態(tài)。

術(shù)者移動(dòng)至患者右側(cè)，患者頭低足高位。于骶骨岬下方打開(kāi)直腸系膜進(jìn)入骶前間隙，向上、左方分離。分離腸系膜下動(dòng)脈根部，雙重結(jié)扎并切斷。提起腸系膜下動(dòng)脈根部，在腹主動(dòng)脈外側(cè)逐層打開(kāi)后腹膜，沿著Toldts筋膜間隙擴(kuò)大游離范圍，在屈氏韌帶左側(cè)、胰腺下緣結(jié)扎切斷腸系膜下靜脈，至此左半結(jié)腸血管已全部離斷。提起系膜沿Toldts筋膜向外側(cè)分離，可見(jiàn)左側(cè)輸尿管、生殖血管及腎脂肪囊，沿著胰腺下緣紗布條提示下向左側(cè)分離結(jié)腸脾曲系膜，沿著左半結(jié)腸旁溝游離至乙狀結(jié)腸。本例患者直乙交界區(qū)域有一2 cm不典型增生病灶，故沿骶前間隙按TME原則處理直腸系膜，分離直腸左側(cè)腹膜至預(yù)切線。

（三）標(biāo)本切除取出

回腸裸化區(qū)用直線切割閉合器切斷并閉合回腸（圖3）。于直腸預(yù)切線上切開(kāi)切斷直腸腸壁，消毒斷端腸管，助手用卵圓鉗將無(wú)菌保護(hù)套經(jīng)肛門(mén)直腸開(kāi)口送入腹腔（圖4）。術(shù)者將切除段直腸斷端送入保護(hù)套內(nèi)，助手用卵圓鉗夾持直腸斷端（圖5）。助手在術(shù)者的配合下通過(guò)保護(hù)套緩緩將全結(jié)腸切除標(biāo)本拉出體外（圖6）。

（四）消化道重建

碘伏生理鹽水沖洗盆腔探查無(wú)出血后開(kāi)始重建消化道。助手經(jīng)肛門(mén)直腸開(kāi)口將吻合器抵釘座送入腹腔（圖7）。于回腸斷端剪開(kāi)約2 cm切口，將抵釘座置于回腸腔內(nèi)預(yù)吻合處，用直線切割閉合器重新閉合回腸斷端，并于預(yù)吻合處打開(kāi)一小孔，露出抵釘座連接桿（圖8）。直線切割閉合器關(guān)閉直腸殘端，助手經(jīng)肛門(mén)置入吻合器機(jī)身，旋出穿刺針，與抵釘座連接后旋緊擊發(fā)完成回直腸側(cè)端吻合（圖9）。檢查切緣是否完整，經(jīng)肛門(mén)注氣注水實(shí)驗(yàn)檢查吻合口是否確切，后于腹腔兩側(cè)各放置引流管一枚（圖10）。

三、討論

NOSES目前已經(jīng)開(kāi)始用于結(jié)直腸腫瘤的治療，并引起了學(xué)者們的廣泛關(guān)注。該方法通過(guò)獨(dú)特的取標(biāo)本方式及消化道重建方法完成手術(shù)，即能保證腫瘤的根治性切除，同時(shí)又表現(xiàn)出了良好的微創(chuàng)效果，可謂之為“微創(chuàng)中的微創(chuàng)”。Wang等［9］報(bào)道了21例直腸癌經(jīng)直腸或陰道取標(biāo)本的NOSES術(shù)，研究結(jié)果顯示術(shù)后患者恢復(fù)良好，未發(fā)生直腸或陰道的相關(guān)并發(fā)癥。Nishimura等［10］完成了18例腹腔鏡經(jīng)肛門(mén)取標(biāo)本的乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)，其中有1名患者術(shù)中中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，1名患者術(shù)后出現(xiàn)了吻合口漏及切口感染。從近期結(jié)果看，NOSES術(shù)在結(jié)直腸癌患者中是安全可行的。此外，多個(gè)研究結(jié)果也表明結(jié)直腸NOSES術(shù)的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量對(duì)比常規(guī)腹腔鏡手術(shù)無(wú)明顯差異，且術(shù)后首次排氣時(shí)間短、腹壁功能障礙少［11］。腹壁無(wú)切口使患者受到的手術(shù)創(chuàng)傷更小，術(shù)后疼痛程度明顯較腹壁存在切口的常規(guī)腹腔鏡手術(shù)輕、較為舒適，且腹壁幾乎無(wú)可見(jiàn)疤痕，達(dá)到了美容的效果。若適應(yīng)證掌握合理，NOSES可以達(dá)到絕佳的損傷效益比。

圖1 患者功能截石位 圖2 五孔法放置戳卡

圖3 裸化區(qū)切斷閉合回腸 圖4 無(wú)菌保護(hù)套經(jīng)肛門(mén)直腸開(kāi)口送入腹腔 圖5 標(biāo)本直腸端送入保護(hù)套助手鉗緊 圖6 經(jīng)肛門(mén)緩緩拉出全結(jié)腸標(biāo)本

圖7 經(jīng)直腸開(kāi)口置入抵丁座 圖8 置入回腸預(yù)吻合處露出連接桿 圖9 回腸直腸確切吻合 圖10 兩引流管置于兩側(cè)盆腔

全結(jié)腸切除NOSES術(shù)報(bào)道的病例相對(duì)較少。Dozois等［12］人曾為一例遺傳性非息肉病性結(jié)腸癌患者完成腹腔鏡下全結(jié)腸切除，并經(jīng)陰道取出標(biāo)本的NOSES術(shù)。Inoue等［13］為一例慢性便秘患者施行了全結(jié)腸切除術(shù)，并將標(biāo)本從肛門(mén)取出。這些病例也證明了全結(jié)腸NOSES術(shù)的可行性。

本文報(bào)道的全結(jié)腸NOSES術(shù)采用經(jīng)直腸取標(biāo)本的手術(shù)方式，本術(shù)式需要在腹腔內(nèi)剖開(kāi)腸管，這也增加了腹腔感染的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)對(duì)腸道準(zhǔn)備及無(wú)菌操作提出了很高的要求。其次，目前全結(jié)腸NOSES術(shù)主要是應(yīng)用于結(jié)直腸良性病變的治療。而對(duì)于惡性腫瘤來(lái)說(shuō)，全結(jié)腸切除的NOSES術(shù)仍面臨很多爭(zhēng)議。惡性腫瘤往往病灶較大，很難將其經(jīng)自然腔道取出體外，對(duì)腫瘤的過(guò)度擠壓也會(huì)引起腫瘤細(xì)胞的殘留，并且可能對(duì)自然腔道造成副損傷。全結(jié)腸NOSES術(shù)基于常規(guī)腹腔鏡技術(shù)，在腫瘤根治方面與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)并無(wú)差異，其在術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目等方面與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)無(wú)明顯差異［14］。此外，由于NOSES手術(shù)避免了腹壁的切口，進(jìn)而減少了患者的腹壁損傷，手術(shù)損傷更小，術(shù)后疼痛較輕，恢復(fù)更快。術(shù)后腹壁無(wú)明顯可見(jiàn)疤痕，美容效果顯著，這也減少了患者因切口帶來(lái)的潛在心理創(chuàng)傷。NOSES手術(shù)使用的是常規(guī)腹腔鏡設(shè)備，不會(huì)增加額外費(fèi)用，患者恢復(fù)更快，住院時(shí)間更短，進(jìn)而降低了患者的治療成本。

自2013年7月起，筆者團(tuán)隊(duì)開(kāi)始開(kāi)展結(jié)直腸腫瘤NOSES術(shù)，目前已經(jīng)開(kāi)展了500余例結(jié)直腸腫瘤NOSES手術(shù)，術(shù)后患者表現(xiàn)出了良好的近期療效［15］。此外，由于接受NOSES手術(shù)的患者多為早期患者，因此這些患者的遠(yuǎn)期療效也將頗為可觀。但同時(shí)，我們也應(yīng)該更加謹(jǐn)慎，在臨床之中切忌夸大某一技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，輕視其弊端，只有把握好了手術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證，才能最終使患者受益。