史云天 胡清林

腹腔鏡應(yīng)用于直腸癌的手術(shù)治療經(jīng)20多年的發(fā)展已非常成熟，因其具有創(chuàng)傷小、對機(jī)體免疫功能影響小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、住院時間短、痛苦輕的優(yōu)勢而普遍應(yīng)用于臨床。但是傳統(tǒng)的腹腔鏡下直腸切除需要在腹部切開一條5 cm左右的輔助切口用于標(biāo)本取出，再置入吻合器抵釘座。從而增加了切口相關(guān)并發(fā)癥，比如術(shù)后切口疼痛、切口感染、切口疝等。為了減少腹壁切口的創(chuàng)傷，外科醫(yī)生追求更高的“無疤手術(shù)”境界，提出經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（natural orif i ce transluminal extraction surgery，NOTES）的概念［1］。它主要指利用內(nèi)鏡經(jīng)口、陰道、肛門、尿道等自然腔道進(jìn)入體內(nèi)，在胃、子宮、結(jié)直腸、膀胱等器官處人為切開一小口進(jìn)入胸腹腔并進(jìn)行相應(yīng)操作，以體內(nèi)器官小切口代替了體表切口。但是NOTES手術(shù)操作復(fù)雜，在一些手術(shù)切除方面可行性較差，從而限制了其發(fā)展。此時，NOTES與腹腔鏡相結(jié)合的經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）應(yīng)運(yùn)而生［2］。NOSES結(jié)合了腹腔鏡良好的操作性和可行性優(yōu)勢以及NOTES手術(shù)的“無疤”理念，將切除標(biāo)本經(jīng)陰道、肛門取出，避免了腹部小切口。

本研究回顧2015年4月至2017年3月成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院胃腸外科開展的腹腔鏡下直腸低位前切除經(jīng)肛門取標(biāo)本手術(shù)8例患者的臨床和病理資料，探討腹腔鏡下直腸低位前切除經(jīng)肛門取標(biāo)本手術(shù)的安全性和可行性。

資料和方法

一、一般情況

8例患者中男性6例，女性2例；平均年齡（66.9±11.7）歲（46～83歲），BMI平均為（22.2±4.3）Kg/m2（17.3～30.9 Kg/m2）。2例患者合并高血壓，1例合并2型糖尿病，1例合并慢性阻塞性肺疾病。術(shù)前均行電子纖維腸鏡并取活組織病檢確診為直腸癌，術(shù)前檢查無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無手術(shù)禁忌證?；颊呒凹覍倬馐中g(shù)，見表1。

表1 患者的基本信息

二、圍術(shù)期管理

患者于術(shù)前一天口服2 000 ml腸內(nèi)營養(yǎng)液，術(shù)前一天20點(diǎn)飲500 ml 10% GS（1例合并糖尿病患者飲溫開水）；術(shù)前一天14點(diǎn)口服磷酸鈉鹽口服溶液清潔腸道；手術(shù)開始前常規(guī)備皮，于麻醉后導(dǎo)尿。術(shù)后前三天應(yīng)用抗生素預(yù)防感染；術(shù)后根據(jù)患者情況早期進(jìn)食、早期活動。8例患者均未留置胃管，腹腔引流管和尿管于術(shù)后第三天拔出，其中一例患者因術(shù)后吻合口漏，腹腔引流管放置至術(shù)后2周；術(shù)后控制患者液體總?cè)肓浚?5 ml/kg?d，根據(jù)患者血壓、心率進(jìn)行目標(biāo)導(dǎo)向液體治療。

三、手術(shù)過程

在腹腔鏡下完成結(jié)直腸游離以及淋巴結(jié)清掃。（1）從肛門置入31號吻合器抵釘座于預(yù)定切除線之上，用一次性腹腔鏡切割閉合器于距離腫瘤上緣10 cm處切斷腸管并封閉；（2）用手指逐漸擴(kuò)展肛門括約肌，并用大量碘伏水沖洗腸管腔，將卵圓鉗從肛門進(jìn)入，鉗夾直腸上段殘端將遠(yuǎn)端直腸由肛門反拖出體外；（3）在直視下用直線切割閉合器于腫瘤下緣切除標(biāo)本，遠(yuǎn)端殘余腸管復(fù)位，再次用碘伏水沖洗殘余腸管；（4）用超聲刀將乙狀結(jié)腸末端切開一小口，將預(yù)先放置入腸管的31號吻合器抵釘座在腔鏡系統(tǒng)下由乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端拉出；（5）從肛門置入31吻合器槍身，與吻合器抵釘座對接，完成乙狀結(jié)腸——直腸端端吻合；（6）檢查吻合口滿意后用滅菌注射用水沖洗盆底；（7）檢查無出血，置多孔橡膠引流管于盆底引流，并自右下腹穿刺孔引出固定；（8）檢查無活動性出血后解除氣腹并關(guān)閉腹壁戳孔完成手術(shù)。

四、隨訪情況

術(shù)后前2年，每3個月復(fù)查一次，2年后每半年一次，隨訪內(nèi)容包括病史、體檢、CEA、CA19-9監(jiān)測；胸腹部CT每年1次，術(shù)后1年行電子纖維腸鏡。隨訪時間為3～26個月。8例患者術(shù)后3個月隨訪均采用Wexner incontinence score評估肛門功能。

五、統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（范圍）表示。

結(jié) 果

8例患者均未行預(yù)防性造口，手術(shù)平均用時（247.5±66.3）min（150～320 min），平均出血（22.5±3.8）ml（20～30 ml）；術(shù)后首次排氣時間平均為（56.6±11.7）h（36～76 h），術(shù)后首次進(jìn)流食時間平均為（36.6±7.6）h（28～48 h）；8例標(biāo)本中，肉眼下腫瘤直徑最大為4 cm，最小為2 cm；6例患者腫瘤距齒狀線的距離≤5 cm，2例＞5 cm，但小于10 cm；腫瘤病理報告顯示4例為浸潤型，3例為隆起型，1例為潰瘍型，平均清掃淋巴結(jié)總數(shù)14.3±2.2個（12～18個），2例患者有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)后病理分期：3例為T1N0M0，1例為T2N0M0，1例為 T2N1M0，2例為 T4aN0M0，1例為T4aN1M0，8例患者均無神經(jīng)、血管侵犯；其中4例患者術(shù)后4周開始行化療，方案為mFOLFOX6。其中一例患者術(shù)后5天出現(xiàn)吻合口漏，通過腹腔引流管引流、加強(qiáng)腸外營養(yǎng)支持、抗感染等保守治療痊愈，于術(shù)后24天出院，其余患者均順利出院，術(shù)后平均住院時間為15.5±5.1 d（9～24 d）。8例患者術(shù)后3個月隨訪均采用Wexner incontinence score評估肛門功能，其中2例患者評分為1分，其余評分為0。8例患者CEA、CA19-9均在正常范圍之內(nèi)，胸腹部CT及腸鏡復(fù)查未見腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，見表2和表3。

表2 術(shù)中及術(shù)后情況

表3 腫瘤術(shù)后病理信息

討 論

腹腔鏡下直腸切除NOSES方式有很多種，主要是經(jīng)肛門和經(jīng)陰道取出標(biāo)本。NOSES專家共識［3］統(tǒng)一了十種不同的手術(shù)方式，并將其統(tǒng)一命名，使得NOSES手術(shù)的開展更加規(guī)范。十種不同的手術(shù)方式都需要按照TME的原則充分進(jìn)行直腸系膜游離，主要區(qū)別在于吻合器抵釘座的置入方式、標(biāo)本切除的方式和取標(biāo)本的途徑不同。為了降低腫瘤細(xì)胞脫落、種植、局部復(fù)發(fā)風(fēng)險，術(shù)前應(yīng)充分評估腫瘤大小，選取合適的手術(shù)方式，在操作過程中應(yīng)動作輕柔，避免擠壓。由于陰道組織延展性強(qiáng)，愈合較快，腫瘤較大且經(jīng)肛門取出有困難的患者可選擇經(jīng)陰道取出標(biāo)本。另外，對于直腸腫瘤侵及子宮或者卵巢需要一并切除時，也可選擇此方式。Jr等［4］報道了26例經(jīng)陰道取標(biāo)本手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)：道格拉斯窩的狹窄解剖部位使手術(shù)操作變得更加困難，手術(shù)醫(yī)師很難準(zhǔn)確地從陰道切口將標(biāo)本鉗夾并拉出體外，從而容易造成乙狀結(jié)腸等鄰近器官的副損傷，帶來的后果即是結(jié)腸造口。經(jīng)陰道取標(biāo)本額外增加健康器官的損傷，加之目前也沒有充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)陰道切口是否影響女性生育能力，因此不建議對有生育要求的女性開展經(jīng)陰道取標(biāo)本手術(shù)。由于傳統(tǒng)觀念以及倫理學(xué)的限制，部分女性患者難以接受經(jīng)陰道取出標(biāo)本。所以，經(jīng)肛門取標(biāo)本手術(shù)仍然作為NOSES手術(shù)的首選。

吻合器抵釘座從肛門置入直腸至預(yù)定切除線之上必然經(jīng)過腫瘤，這無疑違反了“無瘤”原則，增加了腫瘤種植轉(zhuǎn)移的風(fēng)險。另外，在腹腔內(nèi)打開腸管，顯露出吻合器抵釘座，完成消化道重建，這一步驟也有違反“無菌”原則之嫌。目前，有報道［5］用不同方法來防止以上風(fēng)險：（1）直視下從肛門噴灑醫(yī)用膠，在腫瘤表面形成一道人為屏障后，再置入吻合器抵釘座；（2）用塑料保護(hù)套將吻合器抵釘座送入至預(yù)定位置，避免吻合器抵釘座與腫瘤直接接觸；（3）術(shù)前避免清潔灌腸，口服瀉劑充分排空腸道，術(shù)中用碘伏水沖洗腸管；術(shù)中合理利用吸引器，用碘伏紗條將腹腔內(nèi)可疑污染區(qū)域蘸凈、沖洗；（4）術(shù)后常規(guī)預(yù)防應(yīng)用抗生素。新加坡醫(yī)師［6］用標(biāo)本取物袋取出標(biāo)本，在腹腔沖洗液中未發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤脫落細(xì)胞，細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)結(jié)果顯示20%為陽性，但是所有患者均未出現(xiàn)細(xì)菌感染帶來的并發(fā)癥。證明腹腔細(xì)菌污染是潛在的，但其帶來的后果是可控的。眾多報道［7-8］較一致的觀點(diǎn)是利用不同的取物裝置取出標(biāo)本，避免標(biāo)本與周圍組織直接接觸可有效防止致病菌感染和腫瘤細(xì)胞脫落種植。比如：蔡氏套管器［9］，塑料標(biāo)本取物袋等。

經(jīng)肛門外翻切除并取出標(biāo)本有損傷肛門括約肌的風(fēng)險，影響肛門功能，對患者術(shù)后生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，如何保護(hù)患者肛門功能成為結(jié)直腸外科醫(yī)師不得不考慮的課題。本研究中8例患者術(shù)后肛門功能評分均正常。8例患者術(shù)前均常規(guī)行直腸指檢，充分評估腫瘤大小、部位以及浸潤情況；術(shù)中充分?jǐn)U展肛門括約肌，從一根手指逐漸擴(kuò)肛至四指，操作過程應(yīng)輕柔、緩慢；術(shù)后指導(dǎo)患者收縮鍛煉肛門括約肌，這些都是保護(hù)肛門括約肌功能的有效措施。

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）越來越受到外科醫(yī)師的重視，通過一系列優(yōu)化的圍術(shù)期管理措施減輕患者應(yīng)激，降低患者術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者快速康復(fù)［10］。8例患者圍術(shù)期按照ERAS的理念管理，避免插胃管、清潔灌腸等措施，鼓勵患者早期活動、早期進(jìn)食，減輕了患者的應(yīng)激反應(yīng)。張煥標(biāo)等［11］將90例直腸癌患者隨機(jī)分為NOSES＋ERAS組、腹腔鏡＋ERAS組和傳統(tǒng)腹腔鏡組，結(jié)果顯示NOSES＋ERAS組疼痛程度明顯低于其他兩組，術(shù)后首次排氣、排便時間、術(shù)后住院時間、平均住院費(fèi)用均低于其他兩組。ERAS理念推薦微創(chuàng)手術(shù)，與NOSES的概念不謀而合，兩者有機(jī)結(jié)合更有利于提高手術(shù)舒適度，加快術(shù)后康復(fù)。國外有隨機(jī)對照試驗(yàn)［12］顯示直腸癌行NOSES手術(shù)組患者術(shù)后止痛劑的應(yīng)用次數(shù)少于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)組。NOSES手術(shù)由于腹壁創(chuàng)傷小，患者疼痛明顯減輕，也為患者早期下床活動提供有利條件，促進(jìn)患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)，并且減少因長期臥床帶來的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。同時也使患者的心理創(chuàng)傷進(jìn)一步降低。

目前NOSES尚無明確統(tǒng)一的手術(shù)適應(yīng)證，各個單位根據(jù)患者的具體情況選擇不同的手術(shù)方式，其遠(yuǎn)期并發(fā)癥和安全性還需要更多高質(zhì)量、多中心的隨機(jī)對照試驗(yàn)來證實(shí)。評估NOSES手術(shù)的適應(yīng)證主要包括：腫瘤的位置、環(huán)周直徑、浸潤深度，以及患者腸系膜的肥厚程度等。Hisada等［13］提出經(jīng)肛門取標(biāo)本的直腸癌手術(shù)適應(yīng)證：1.腫瘤主要位于乙狀結(jié)腸末段至直腸上段；2.CT評估腫瘤直徑小于5 cm，并且無漿膜暴露；3.術(shù)前評估無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；4.無肥厚的直腸系膜，BMI≤35 Kg/m2。國內(nèi)王錫山［14］認(rèn)為腫瘤直徑大于5 cm、BMI＞35 Kg/m2、腫瘤浸出漿膜層的直腸癌患者，應(yīng)該作為NOSES手術(shù)的禁忌證。

NOSES手術(shù)作為繼腹腔鏡手術(shù)之后的又一次外科領(lǐng)域革命，目前正處于起步階段。它不可否認(rèn)的正成為一種潮流，越來越受到外科醫(yī)師和結(jié)直腸腫瘤患者的青睞，同時它也為微創(chuàng)外科的發(fā)展指明了方向。在開展NOSES手術(shù)的過程中要充分評估，嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，并不斷進(jìn)行更多高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗(yàn)，為NOSES手術(shù)的遠(yuǎn)期療效提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。NOSES手術(shù)是NOTES手術(shù)的過渡階段，人們追求的微創(chuàng)外科最高境界——“無疤”手術(shù)終將實(shí)現(xiàn)。