孫健平 薛漢中 孫亮 王謙 張

一、脛骨平臺骨折伴膝關(guān)節(jié)脫位的診斷與分型

1. 診斷：脛骨平臺骨折伴膝關(guān)節(jié)脫位的診斷目前沒有統(tǒng)一的定義標(biāo)準(zhǔn)。早在 20 世紀(jì) 80 年代，Moore[1]就報(bào)告并定義了脛骨平臺骨折伴膝關(guān)節(jié)脫位，通過物理查體發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)處于明顯脫位狀態(tài)并結(jié)合 X 線片予以證實(shí)，但并未給出定量的數(shù)值。Dror[2]則給出了定量測量膝關(guān)節(jié)脫位的方法：術(shù)前膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位 X 線片顯示股骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面中心和脛骨平臺關(guān)節(jié)面中心位移＞3 mm，或股骨遠(yuǎn)端與脛骨平臺關(guān)節(jié)面成角＞3°。由于傷后 50%～80% 的患者在脫位后會自發(fā)性復(fù)位，因此，應(yīng)用上述方法可能造成漏診。因此，Stannard[3]在 Moore 的基礎(chǔ)上提出脛骨平臺骨折伴膝關(guān)節(jié)脫位的診斷：( 1 ) X 線片可見脛骨平臺邊緣撕脫壓縮骨折、腓骨小頭撕脫骨折和交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折；( 2 ) MRI 確診膝關(guān)節(jié)多韌帶損傷，至少 1 條交叉韌帶和1 條側(cè)副韌帶損傷；( 3 ) 麻醉下查體膝關(guān)節(jié)明顯不穩(wěn)，可以復(fù)制脫位。由于 Stannard 診斷標(biāo)準(zhǔn)中需要對患者進(jìn)行MRI 檢查及麻醉下行膝關(guān)節(jié)的查體，部分醫(yī)院可能無法做到早期的診斷與及時的處理。因此，建議三種診斷標(biāo)準(zhǔn)相結(jié)合的方法進(jìn)行診斷，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。

2. 分型：對于脛骨平臺骨折伴膝關(guān)節(jié)脫位不管是臨床應(yīng)用廣泛的 Schatzker 分型，還是 AO 分型、三柱理論分型、四柱理論分型，都未提及此種損傷。這些分型適用于非脫位型骨折，但不足以充分描述脫位型骨折。Moore[1]最早對伴隨膝關(guān)節(jié)脫位的脛骨近端關(guān)節(jié)面骨折加以分型；I 型，冠狀劈裂骨折 ( 內(nèi)側(cè)為主 )；II 型，全髁劈裂骨折；III 型，邊緣撕脫型骨折 ( 包括擴(kuò)展的 Gerdys 撕脫骨折或外側(cè)副韌帶損傷 )；IV 型，邊緣壓縮骨折；V 型，四部分骨折。此分型也不夠準(zhǔn)確和全面，該分型優(yōu)點(diǎn)是對骨折進(jìn)行詳細(xì)的分類，而對于韌帶的損傷并未提及。由于脛骨平臺骨折伴膝關(guān)節(jié)脫位傷后一半的脫位可發(fā)生自發(fā)性復(fù)位，所以 Stannard[3]建議將自發(fā)性復(fù)位的患者也納入脛骨平臺骨折伴膝關(guān)節(jié)脫位的診斷。Kennedy 等[4]根據(jù)受傷時脛骨相對于股骨的位置，將膝關(guān)節(jié)脫位分為前方脫位、后方脫位、內(nèi)側(cè)脫位、外側(cè)脫位和旋轉(zhuǎn)脫位。雖然 Kennedy 分類方法簡單易懂，但由于約一半的膝關(guān)節(jié)脫位會在受傷后自動復(fù)位，無法判斷膝關(guān)節(jié)最初的脫位方向，且此種分類方法并不能說明哪些結(jié)構(gòu)受到損傷，因此該方法在臨床上并不實(shí)用。Schenck 等[5]將膝關(guān)節(jié)脫位分為 5 型：I 型，前交叉韌帶或后交叉韌帶保持完好；II 型，只有前、后交叉韌帶斷裂；III 型，前、后交叉韌帶斷裂合并后外或后內(nèi)復(fù)合體損傷；IV 型，四組韌帶結(jié)構(gòu)均斷裂；V 型，膝關(guān)節(jié)脫位合并骨折。此分型優(yōu)點(diǎn)是對于韌帶損傷描述較為詳細(xì)，而對于骨折則未進(jìn)行詳細(xì)的分類。此外，此類方法是根據(jù)麻醉下的體格檢查決定的，并不是影像學(xué)的改變。綜上所述，建議對于以骨折為主的脛骨平臺骨折伴膝關(guān)節(jié)脫位可采用 Moore 分型，而對于以韌帶損傷為主的損傷則采用 Schenck 分型。

二、脛骨平臺骨折伴膝關(guān)節(jié)脫位的治療

1. 血管神經(jīng)的評估處理：脛骨平臺骨折伴膝關(guān)節(jié)脫位常由高能量損傷引起且關(guān)節(jié)處于骨折脫位，所以極易引起較高的血管神經(jīng)損傷。Moore 分型[1]中報(bào)道脛骨平臺骨折伴膝關(guān)節(jié)脫位有較高的血管神經(jīng)損傷，由 I 型的 2% 到V 型的 50%，平均 15%。Kennedy 等[4]發(fā)現(xiàn)神經(jīng)血管的損傷并發(fā)癥率可達(dá) 50%。Georgiadis 等[6]則報(bào)道血管神經(jīng)的損傷發(fā)生率為 5%～41%。因此，脛骨平臺骨折伴膝關(guān)節(jié)脫位的患者應(yīng)高度警惕血管神經(jīng)的損傷。若脛骨平臺骨折伴膝關(guān)節(jié)脫位為開放傷，予以包扎傷口。脫位的膝關(guān)節(jié)手法復(fù)位后小夾板固定，避免加重血管神經(jīng)的損傷。然后進(jìn)行血管神經(jīng)評估，有急診手術(shù)適應(yīng)證的，可急診探查；若為閉合性脛骨平臺骨折伴膝關(guān)節(jié)脫位者，膝關(guān)節(jié)復(fù)位固定后，進(jìn)行血管神經(jīng)評估。進(jìn)行血管評估首先開始基本體格檢查，進(jìn)行雙側(cè)肢體對比檢查，若患肢足背動脈搏動消失，皮膚顏色蒼白、皮溫偏低、血腫進(jìn)行性擴(kuò)大或呈搏動性、5P 征 ( 疼痛、蒼白、無脈、感覺異常、麻痹 )，動脈損傷的可能性較大，擬急診手術(shù)探查。體格檢查的同時進(jìn)行踝肱指數(shù)檢查 ( ABI 測量踝部脛后動脈或脛前動脈以及肱動脈的收縮壓，得到踝部動脈壓與肱動脈壓之間的比值 )。如果踝肱指數(shù) ≥ 0.9，繼續(xù)密切觀察；若踝肱指數(shù)＜0.9，則進(jìn)行 CT 動脈造影從而證實(shí)有無血管損傷[7-9]。程可可等[10]認(rèn)為患者肢體感覺的動態(tài)變化可以作為血管損傷的一個靈敏性指標(biāo)。如果患者肢體遠(yuǎn)端感覺逐漸出現(xiàn)異常，又可以排除由神經(jīng)損傷所導(dǎo)致，則應(yīng)該高度懷疑患肢有血管損傷。張大偉等[11]認(rèn)為對于已經(jīng)出現(xiàn)明顯缺血表現(xiàn)的患者，且查體懷疑動脈傷的情況下直接手術(shù)探查而不需要進(jìn)行影像學(xué)的檢查。普通的血管造影技術(shù)檢查存在一定的假陰性率，不推薦作為首選檢查。CTA 的侵入性較低，而且時間效率更高，在發(fā)現(xiàn)臨床上顯著的動脈損傷時提供了較高的敏感性和特異性，因此，建議 CTA 作為首選檢查。

對于骨折合并有血管損傷，是先處理血管損傷還是先處理骨折仍有爭議。解先寬等[12]主張?jiān)趽p傷 6～8 h 內(nèi)盡早行外固定或簡單內(nèi)固定，再處理血管，對缺血時間在8 h 以上者，優(yōu)先修復(fù)血管，恢復(fù)血供，然后固定骨折。徐青鐳等[13]建議早期血管修復(fù)后用外固定支架跨關(guān)節(jié)臨時固定并維持復(fù)位，2～3 周后處理骨折。Massara 等[14]認(rèn)為缺血在 1 h 以內(nèi)的優(yōu)先處理骨折，超過 1 h 的則優(yōu)先處理重建血管。張大偉等[11]先對骨折脫位進(jìn)行適當(dāng)復(fù)位固定，恢復(fù)肢體骨性支架穩(wěn)定性之后對動脈進(jìn)行修復(fù)。綜上評估對于短時間內(nèi)易復(fù)位固定骨折，先處理骨折，而對于復(fù)雜骨折預(yù)估手術(shù)較長患者，先給予修復(fù)血管，后處理骨折。

在完成肢體血運(yùn)評估后，還要進(jìn)行神經(jīng)損傷評估，因?yàn)楦哌_(dá) 40% 的膝關(guān)節(jié)脫位合并神經(jīng)損傷，而且 50% 的神經(jīng)損傷無法恢復(fù)，對神經(jīng)損傷的處理方法為盡早進(jìn)行神經(jīng)松解手術(shù)[16]。Moatshe 等[17]報(bào)道膝關(guān)節(jié)脫位腓總神經(jīng)損傷的發(fā)生率可達(dá) 19.2%，由于此研究排除了關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的患者，所以腓總神經(jīng)損傷發(fā)生率可能更高。此外研究還發(fā)現(xiàn)腓總神經(jīng)損傷與血管損傷有很大的關(guān)系。因此，當(dāng)出現(xiàn)腓總神經(jīng)損傷時，應(yīng)該高度懷疑血管損傷。Becker 等[18]報(bào)道腓總神經(jīng)損傷發(fā)生率為 25%。Levy 等[19]報(bào)道腓總神經(jīng)損傷發(fā)生率為 22.4%。綜上所述，膝關(guān)節(jié)脫位有較高的腓總神經(jīng)損傷的發(fā)生率，引起臨床醫(yī)師的高度重視，做到早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早處理。

2. 骨折的處理：目前脛骨平臺骨折伴膝關(guān)節(jié)脫位手術(shù)治療的時機(jī)、方法等還存在爭議。由于脛骨平臺骨折伴膝關(guān)節(jié)脫位常由高能量損傷引起，軟組織等損傷嚴(yán)重，如果處理不當(dāng)，軟組織壞死和感染的發(fā)生率最高可達(dá) 50%～80%[20]。Wu 等[21]報(bào)道了 18 例脛骨平臺骨折伴膝關(guān)節(jié)脫位，首先進(jìn)行 5～14 天的外固定，待軟組織的恢復(fù)后。通過前外側(cè)入路和后內(nèi)側(cè)入路處理骨折，后內(nèi)側(cè)應(yīng)用支撐鋼板固定后柱骨折。前外側(cè)入路應(yīng)用鎖定鋼板和筏釘技術(shù)固定骨折塊。對患者隨訪 24 個月獲得了滿意結(jié)果。Potocnik等[22]對 28 例后內(nèi)側(cè)脛骨平臺骨折伴膝關(guān)節(jié)脫位的患者早期使用單一擴(kuò)大內(nèi)側(cè)入路支撐鋼板固定骨折塊。對患者隨訪 4 年，幾乎所有患者均獲較好的療效。Acklin 等[23]對26 例 Moore II 型骨折早期應(yīng)用外固定架固定二期單一擴(kuò)大內(nèi)側(cè)入路，應(yīng)用 T 型鋼板及皮質(zhì)螺釘固定。對患者隨訪4 年，Lysholm 評分 95 ( 75～100 ) 分。Brunner 等[24]則對于 Moore II 型骨折早期采用后背側(cè) S 型切口也獲得了較滿意的結(jié)果。擴(kuò)大內(nèi)側(cè)入路術(shù)式適應(yīng)證是 Moore II 型骨折，優(yōu)點(diǎn)是單一切口而不是雙切口，然而對于 Moore IV 型骨折，此術(shù)式則不能應(yīng)用。Tao 等[25]應(yīng)用外固定聯(lián)合延期內(nèi)固定治療脛骨平臺骨折伴膝關(guān)節(jié)脫位，此種方法早期臨時外固定 ( 固定 2 周 ) 能避免加重關(guān)節(jié)損傷和周圍軟組織損傷。2 周后待全身癥狀和局部軟組織損傷緩解之后，切開復(fù)位內(nèi)固定。對于那些嚴(yán)重的軟組織損傷或恢復(fù)不佳的患者，適當(dāng)延長外置支架置入的時間。應(yīng)用這一貫序治療可以減少軟組織壞死和感染的發(fā)生率，提高手術(shù)成功率。Wirbel 等[26]對 24 例 Moore V 型患者早期應(yīng)用外固定架然后二期行內(nèi)固定治療也取得了很好的效果。早期應(yīng)用外固定架，操作簡單方便、手術(shù)時間短，可以減少二次手術(shù)的并發(fā)癥。但也存在不足之處：外固定可能會限制膝關(guān)節(jié)的功能訓(xùn)練，并引起周圍軟組織纖維化、肌纖維病、針道感染等。Stannard[3]認(rèn)為對于膝關(guān)節(jié)未復(fù)位或者脛骨平臺明顯短縮的，應(yīng)用跨關(guān)節(jié)的外固定架穩(wěn)定關(guān)節(jié)。而對于膝關(guān)節(jié)復(fù)位和脛骨平臺無短縮的患者給予支具固定。如果條件允許，更傾向于在受傷的 1 周內(nèi)穩(wěn)定骨折。Sibai 等[27]對25 例脛骨平臺骨折伴膝關(guān)節(jié)脫位的患者進(jìn)行了切開復(fù)位內(nèi)固定，在膝關(guān)節(jié)屈曲 20°～30° 后使用大關(guān)節(jié)復(fù)位鉗夾住股骨內(nèi)側(cè)髁與外側(cè)脛骨平臺外側(cè)面的中點(diǎn)，從而使外側(cè)脛骨平臺復(fù)位至股骨外側(cè)髁下。然后用復(fù)位鉗對內(nèi)側(cè)脛骨平臺進(jìn)行復(fù)位。最后屈曲暴露后內(nèi)側(cè)平臺，小切口下支撐鋼板植入固定?；颊唠S訪 2 年未見出現(xiàn)復(fù)位丟失、內(nèi)固定失敗、需進(jìn)行翻修手術(shù)。方躍等[28]對 10 例 Moore I 型、9 例 Moore II 型、4 例 Moore IV 型骨折 ( 均為閉合性 ) 在傷后的 3～14 天內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，采用后方入路復(fù)位骨折，使用 T 型鋼板或支撐鋼板固定，取得了較好的療效。Maheshwari 等[29]對于前脛骨平臺骨折伴膝關(guān)節(jié)后脫位使用前正中切口應(yīng)用 T 型支撐鋼板固定骨折，為后交叉韌帶提供穩(wěn)定性，然后對后交叉韌帶給予重建。綜上所述，對于伴有軟組織損傷的早期推薦使用外固定架，待軟組織恢復(fù)完成后再進(jìn)行內(nèi)固定治療。根據(jù)不同損傷類型應(yīng)用不同的手術(shù)入路及固定方式。

3. 韌帶損傷的處理：目前治療脛骨平臺骨折合并膝關(guān)節(jié)脫位所致的韌帶損傷，手術(shù)時機(jī)以及手術(shù)方式的選擇存在諸多爭議。骨折、韌帶修復(fù)的次序，早期修復(fù)還是二期重建韌帶尚存爭議。Moore[1]建議術(shù)中盡量一期修復(fù)韌帶的損傷。Liu 等[30]治療了 15 例膝關(guān)節(jié)脫位伴韌帶損傷的患者，在其它損傷處理完后 8 周、膝關(guān)節(jié)的活動度達(dá)到90° 時用跟腱重建內(nèi)、外側(cè)韌帶及交叉韌帶。重建后，膝關(guān)節(jié) 20° 屈曲用鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄆ鞴潭?。對患者隨訪 36 個月，平均 Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評分為 87.6 分：優(yōu) 11 例，良 2 例，一般 2 例。最終的評估，運(yùn)動的范圍是平均范圍為 123.4° ( 范圍 100°～135° )。謝雪濤[31]認(rèn)為對于開放性膝關(guān)節(jié)脫位或韌帶撕脫性骨折，可以急診修復(fù)，否則就應(yīng)待軟組織恢復(fù)后手術(shù)。一期重建韌帶時優(yōu)先重建后交叉韌帶，隨后重建內(nèi)側(cè)副韌帶和后外側(cè)復(fù)合體，前交叉韌帶重建則可留待二期處理。Wu 等[21]也建議在處理完骨折脫位后進(jìn)行修復(fù)側(cè)副韌帶損傷，對于交叉韌帶則不予以處理。而對于膝關(guān)節(jié)韌帶受損的患者用石膏繃帶或支具進(jìn)行為期6 周的固定。Stannard[3]等認(rèn)為在受傷后的 3～4 周內(nèi)開始韌帶重建。優(yōu)先重建后交叉韌帶和后內(nèi)側(cè)復(fù)合體損傷，使用多平面鉸鏈?zhǔn)酵夤潭茉鰪?qiáng)穩(wěn)定性和允許早期的運(yùn)動。6～8 周后移除多平面鉸鏈?zhǔn)酵夤潭?，二期修補(bǔ)重建前交叉韌帶和后外側(cè)復(fù)合體。徐青鐳等[13]主張?jiān)诨颊呷砗途植壳闆r允許的條件下采取骨折和韌帶損傷同時修復(fù)并進(jìn)行 24～71 個月 ( 平均 40.2 個月 ) 隨訪，LyshoIm 評分平均為 85.1 ( 72～95 ) 分。此方法骨折和韌帶同時處理縮短了患者的恢復(fù)時間。Sabesan 等[32]建議先處理骨折，傷后6 周重新評估韌帶，對于韌帶松弛的，但患者無不穩(wěn)定癥狀，則考慮非手術(shù)治療。而對于韌帶松弛同時患者有不穩(wěn)定癥狀的，如果是老年人、有退行性變、傷前活動水平低的則行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，如果患者是年輕人、無退行性變的則行韌帶重建。McKee 等[33]對于膝關(guān)節(jié)脫位伴韌帶損傷推薦早期手術(shù)干預(yù)尤其是多韌帶受累是治療急性損傷的首選策略。綜上所述，建議優(yōu)先處理骨折，對于韌帶撕脫骨折或完全斷裂的韌帶一期重建，其余則二期處理。

三、脛骨平臺骨折伴膝關(guān)節(jié)脫位術(shù)后處理與并發(fā)癥

術(shù)后早期開始膝關(guān)節(jié)的主被動鍛煉，一般在術(shù)后麻醉清醒后即開始主被動活動膝關(guān)節(jié)。以避免隨后的關(guān)節(jié)僵硬或創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。異位骨化是一個常見的并發(fā)癥，它引起僵硬及不適可以減少運(yùn)動的范圍并導(dǎo)致患者再次手術(shù)。Whelan 等[34]研究發(fā)現(xiàn)后交叉韌帶的重建是異位骨化發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。預(yù)防性措施的實(shí)施，如非甾體類藥物或放射療法可以減少異位骨化的發(fā)生。Stark 等[35]研究發(fā)現(xiàn)在脛骨平臺骨折伴膝關(guān)節(jié)脫位早期應(yīng)用外固定架中有 35%患者會出現(xiàn)骨筋膜室綜合征。因此，高度警惕骨筋膜間隔綜合征的發(fā)生。

對于脛骨平臺骨折伴膝關(guān)節(jié)脫位，優(yōu)先處理危及生命的損傷，然后復(fù)位脫位的膝關(guān)節(jié) ( 對于未自發(fā)復(fù)位的 ) 后進(jìn)行血管神經(jīng)的評估處理。血管神經(jīng)的檢查評估至關(guān)重要，一定要引起高度重視。對于軟組織條件差的給予早期外固定架固定，待軟組織恢復(fù)后行內(nèi)固定處理骨折。對于韌帶的損傷一期處理完全斷裂的韌帶，二期處理其它損傷韌帶。術(shù)后注意預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。