楊赫成 蘇杭 曲秀娟 曲晶磊 陳穎 劉云鵬 劉靜

隨著腫瘤治療手段的不斷增加和改進，腫瘤患者生存時間明顯延長，第二原發(fā)腫瘤甚至多重腫瘤的發(fā)生率也隨之增加。雙重癌指同一患者體內(nèi)單個或多個器官組織同時或先后發(fā)生兩種原發(fā)惡性腫瘤，又稱為多原發(fā)惡性腫瘤、多原發(fā)癌、重復癌［1］。對于雙重癌的治療，因為起源和生物學行為不同，治療的方法和順序也不相同。本文回顧性分析一例結(jié)腸多原發(fā)癌合并甲狀腺癌肺轉(zhuǎn)移病例。

一、病例簡介

患者，女，75歲。1998年于中日友好醫(yī)院行甲狀腺癌切除術(shù)，術(shù)后病理為甲狀腺乳頭狀腺癌。術(shù)后于該院行全頸切線放射治療，具體劑量不詳。1999年4月21日于中日友好醫(yī)院復查頸部及胸部計算機斷層掃描技術(shù)（computer tomography，CT）提示：右肺中葉結(jié)節(jié)灶，轉(zhuǎn)移性可能性大，胸骨后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。定期復查未見明顯改變。后定期復查示雙肺結(jié)節(jié)緩慢增大。2016年7月30日發(fā)作呼吸困難，胸部CT發(fā)現(xiàn)大量胸腔積液，予抽胸水治療后呼吸困難緩解。既往高血壓病史20年，冠心病病史10年余，藥物控制尚可；否認糖尿病及腫瘤家族病病史。

二、診療經(jīng)過

患者于2016年8月8日入院治療。查體未見明顯陽性體征。完善相關(guān)檢查，血清腫瘤標志物：癌胚抗原4.44 μg/L，糖類抗原19-9：56 kU/L。胸部增強CT示：雙肺多發(fā)占位病變，胸膜多發(fā)轉(zhuǎn)移可能性大。腹部增強CT：結(jié)腸管腔內(nèi)多發(fā)息肉樣強化影。顱腦磁共振掃描示：右側(cè)頂葉占位性病變，可疑轉(zhuǎn)移瘤。為明確肺內(nèi)結(jié)節(jié)及結(jié)腸管腔內(nèi)多發(fā)病變性質(zhì)，2016年8月15日行CT引導下肺內(nèi)結(jié)節(jié)穿刺活檢術(shù)，病理提示：腺癌，免疫組化結(jié)果支持甲狀腺來源。

2016月8月19日行腸鏡檢查示：降乙交界處見不規(guī)則增生，約2.5 cm。病理提示：結(jié)腸高級別上皮內(nèi)腫瘤，局部惡變。對肺內(nèi)病灶及結(jié)腸病灶行多基因檢測，結(jié)果提示：肺內(nèi)病灶檢測到RET（rearranged during transfection）基因重排和TP53（tumor protein p53）基因R248Q突變。腸內(nèi)病灶檢測TP53基因C275Y突變和APC（adenomatous polyposis coli）基因I1307fs缺失移碼突變，Ras（rat sarcoma virus）及Raf（rapidly accelerated fibrosarcoma）基因均為野生型。疾病診斷及分期：甲狀腺癌（rT0N0M1，Ⅳ期，胸骨后淋巴結(jié)，肺，胸膜轉(zhuǎn)移）；結(jié)腸癌（cTxN0M0，IIB期）；腦轉(zhuǎn)移癌。

經(jīng)多學科會診，意見為：肺部轉(zhuǎn)移灶為甲狀腺來源，可應(yīng)用碘131治療。腸內(nèi)病灶為息肉惡變的可能性大，目前無相關(guān)癥狀，可待碘131治療后考慮可否手術(shù)治療。顱內(nèi)孤立轉(zhuǎn)移病灶來源不明，目前無明顯癥狀，可給予局部放射治療?；颊哂?016年8月16日顱內(nèi)病灶放療。2016年9月20日行碘131治療肺內(nèi)轉(zhuǎn)移灶。2016年11月17日復查胸部CT提示，胸水較前明顯減少，肺內(nèi)轉(zhuǎn)移灶及結(jié)腸病灶穩(wěn)定。擬行結(jié)腸癌手術(shù)治療，再次完善腸鏡檢查，提示：升結(jié)腸，降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸可見多發(fā)隆起性病變。結(jié)合腹部CT所見，患者結(jié)腸癌為多原發(fā)，年齡較大，基礎(chǔ)疾病較多，不宜行手術(shù)治療。根據(jù)多基因檢測結(jié)果，建議給予西妥昔單抗聯(lián)合卡培他濱化療控制腸癌?；颊咭蚪?jīng)濟原因拒絕西妥昔單抗靶向治療。2016年12月12日于本科室行單藥卡培他濱方案化療，具體為：卡培他濱1 500 mg d1～14，日2次，q3 w口服。2017年2月再次行碘131甲狀腺惡性腫瘤放射性核素靶向治療，劑量200 mg。2017年3月6日評效肺內(nèi)及結(jié)腸病灶均穩(wěn)定，胸水較前明顯減少，繼續(xù)卡培他濱口服治療。目前患者一般狀態(tài)良好，無相關(guān)癥狀和體征，美國東部腫瘤協(xié)作組評分為0分。

三、討論

多重癌常發(fā)生于消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)和內(nèi)分泌器官，以消化道多見，其發(fā)生部位以食管癌比例最高，其次為胃，大腸。腸道為多重癌較易累及的器官，可能與大腸腺瘤有著密切關(guān)系［1-2］。本例病例為大腸多重癌和甲狀腺癌肺轉(zhuǎn)移同時存在，從患者的基因檢測結(jié)果不難推測，APC基因和TP53基因突變是患病的重要原因。對于多重癌，目前主張早期進行根治性手術(shù)輔助放化療，預后好，中晚期多復癌預后較差，對于有復發(fā)或轉(zhuǎn)移癌應(yīng)以姑息性治療為主［3］。目前文獻鮮有甲狀腺癌合并腸癌的報道，鑒于甲狀腺癌和腸癌的治療手段孑然不同，對于這樣一個復雜的病例，我們通過多學科討論的方式，綜合核醫(yī)學科，影像科，放療科及胃腸腫瘤外科的意見，為患者制定了個體化的治療方案：甲狀腺癌肺內(nèi)及胸膜轉(zhuǎn)移導致胸腔積液，是威脅生命，影響生活質(zhì)量的主要原因，應(yīng)優(yōu)先解決；腸內(nèi)病灶雖然較大且多發(fā)，從基因檢測結(jié)果看，APC基因突變所致腸癌多由腺瘤惡變所致，病程較長，可暫緩處理；顱內(nèi)病灶考慮甲狀腺來源可能大，孤立病灶給予局部放療控制病情發(fā)展。這樣一套個體化的治療方案，兼顧兩種疾病的同時優(yōu)先解決主要矛盾，同時最大限度保證患者的生活質(zhì)量，使得患者在治療中獲益。