結(jié)腸癌術(shù)后復發(fā)合并帶蒂皮瓣移植治療腹壁巨大缺損一例

周思成 周海濤 劉騫 梁建偉 周志祥 王錫山

結(jié)直腸癌是我國常見的惡性消化道腫瘤之一，在所有腫瘤中發(fā)病率位列第三位，死亡率占第五位。且近年來發(fā)病率及死亡率仍然呈不斷上升趨勢［1］。近十年來，隨著多學科團隊（multidisciplinary teamwork, MDT）協(xié)作模式的提出與實施，使結(jié)直腸癌患者生存率及生存質(zhì)量明顯提高［2-3］。該治療模式旨在通過綜合評估患者的整體情況，權(quán)衡利弊后為患者制定出個體化、規(guī)范化、科學化的綜合治療方案，從而使腫瘤患者得到最合理的治療，避免醫(yī)療資源的浪費。近期本中心收治降結(jié)腸癌術(shù)后局部復發(fā)同時伴腹壁巨大缺損一例。通過聯(lián)合腫瘤外科、整形外科、麻醉科、腫瘤內(nèi)科、影像科、病理科等多學科共同開展MDT綜合治療。該患者于三周期化療后行復發(fā)腫瘤廣泛切除術(shù)＋左大腿帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移腹壁缺損修補術(shù)，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

一、病例介紹

67歲女性，以“降結(jié)腸癌術(shù)后3年，腹痛加重4個月，發(fā)現(xiàn)腹部包塊3月余”入院，患者于2015年5月6日因降結(jié)腸癌腸梗阻于當?shù)蒯t(yī)院行降結(jié)腸癌根治術(shù)＋降結(jié)腸造口術(shù)。術(shù)后出現(xiàn)腹腔及腹壁切口廣泛感染，抗感染等積極處理后切口2期愈合。術(shù)后病理：降結(jié)腸潰瘍性中分化腺癌，侵透全層達漿膜外脂肪組織，淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移（0/7），腫瘤TNM分期為T4N0M0。術(shù)后未行輔助治療。2018年3月8日無明顯誘因出現(xiàn)小腹脹痛，伴肛門下墜感。于本院CT檢查結(jié)果（圖1A，圖1B）提示乙狀結(jié)腸殘端見軟組織密度影，大小約4.7 cm×5.5 cm，邊界欠清晰，腫瘤侵及腹直肌及皮下脂肪，與右側(cè)髂外血管及周圍腸管分界不清，考慮腫瘤復發(fā)，臍下可見切口疝。B超引導下行腹腔腫物穿刺活檢，病理結(jié)果為腺癌。聯(lián)合腫瘤外科、整形外科、血管外科、病理科、影像科、麻醉科、腫瘤內(nèi)科等相關(guān)科室開展MDT討論，明確患者病理類型、腫瘤浸潤范圍及其他臟器功能。經(jīng)多學科反復討論，考慮該患者存在潛在達到無腫瘤殘存的可能。最終決定先給予該患者三周期CapOX化療，三周期化療后復行胸腹盆CT檢查（圖1C，圖1D），結(jié)果提示復發(fā)腫瘤退縮，大小縮小為3.5 cm×3.3 cm，與腹壁及腸管無分界。PET-CT提示未見明顯的遠處轉(zhuǎn)移。復行MDT討論：患者腫瘤退縮明顯，化療效果評價為SD。經(jīng)血管外科、整形外科等多學科討論，認為該患者術(shù)后具備達到NED的可能，同時為防止因術(shù)后腹壁較大缺損所引起的一系列切口問題的發(fā)生，最終決定擬行復發(fā)腫物廣泛切除術(shù)＋游離左大腿股前外側(cè)皮瓣轉(zhuǎn)移修復術(shù)。

圖1 腹盆CT檢查。圖1A：化療前，復發(fā)腫瘤侵及腹壁，與左側(cè)髂外動脈及周圍腸管分界不清；圖1B：腹壁可見切口疝；圖1C：化療后，復發(fā)腫瘤體積縮小，與左側(cè)髂外動脈及腸管仍然分界不清；圖1D：腹壁可見切口疝

二、手術(shù)方法

患者全麻后取仰臥位，腹壁切口疝位于肚臍下（圖2A），以原切口為中心，切除陳舊瘢痕組織，大小約為25 cm×10 cm，逐層入腹。左大腿供皮區(qū)用美蘭標記切取皮瓣范圍（圖2B）。探查：腹腔內(nèi)廣泛粘連，分離粘連后見腫瘤位于左下腹，為乙狀結(jié)腸殘端復發(fā)，腫瘤包繞右側(cè)髂外動脈1/3周，腫瘤侵犯兩段回腸、膀胱底肌層、左側(cè)附件、腹直肌以及皮下脂肪?；颊咝g(shù)前腫瘤復發(fā)診斷明確，擬行乙狀結(jié)腸殘端腫瘤切除術(shù)＋部分腹壁切除術(shù)＋小腸切除術(shù)＋膀胱部分切除術(shù)＋左側(cè)附件切除術(shù)＋左大腿帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移腹壁缺損修補術(shù)。

復發(fā)腫瘤的廣泛切除：一次性切割閉合器斷開與腫瘤粘連的兩處小腸，待吻合。分離左側(cè)髂外動靜脈直至左側(cè)腹股溝區(qū)股血管入股管處（圖2C），將腫瘤與髂外血管游離開。游離左側(cè)輸尿管直至膀胱入口處。切除與腫瘤粘連的部分膀胱壁，缺損處用V-LOCK線連續(xù)縫合修補。一并切除與腫瘤粘連的左側(cè)附件。距腫瘤下緣10 cm凱圖弧形切割吻合器離斷直腸。至此，腫瘤完全分離，切除腫瘤及全層腹壁、皮膚，移除標本（圖2D）。兩處小腸斷端分別行側(cè)側(cè)吻合。

股前外側(cè)皮瓣的設計與修復：左大腿供皮區(qū)用美蘭標記切取皮瓣范圍（圖2B），依次切開皮下組織至深筋膜淺層，找到股四頭肌，辨認股直肌、股外側(cè)肌、股內(nèi)側(cè)肌關(guān)系。設計以旋股外側(cè)動脈為中心的股前外側(cè)帶蒂皮瓣，沿皮瓣內(nèi)側(cè)切開，分離皮下組織至深筋膜，妥善保護旋股外側(cè)動脈主干，掀起預轉(zhuǎn)移皮瓣（圖2E）。沿旋股外側(cè)動脈干向近端游離，結(jié)扎沿途穿支，直至血管蒂長度足以無張力轉(zhuǎn)移至腹壁切口。于供皮區(qū)切口至腹壁切口之間設計并建立皮下隧道，經(jīng)皮下隧道將皮瓣移植于腹壁缺損處。將腹壁上方切口無缺損區(qū)逐層縫合，后將皮瓣平鋪于缺損區(qū)，將闊筋膜與腹膜及腹直肌前后鞘間斷縫合，保證血管蒂處孔隙無張力，左大腿處缺損處留置引流管一枚，逐層間斷縫合。（圖2F）。

術(shù)后病理：乙狀結(jié)腸內(nèi)可見腺癌浸潤，結(jié)合病史符合結(jié)腸腺癌復發(fā)。腫瘤細胞可見退變，可見大量脈管瘤栓，腫瘤侵及回腸壁肌層及皮下脂肪組織，粘連但未累及右卵巢及右側(cè)輸卵管組織，回腸切緣及皮膚切緣未見癌。淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移癌（0/2）。

三、討論

圖2A：患者臍下切口疝，左下腹造口狀態(tài)；圖2B：皮瓣的設計與修復；圖2C：腫瘤切除后髂窩，顯示髂外血管；圖2D：移除腫瘤標本；圖2E：妥善保護旋股外側(cè)動脈主干，掀起預轉(zhuǎn)移皮瓣；圖2F：將皮瓣闊筋膜與腹膜及腹直肌前后鞘間斷縫合，皮瓣存活

眾所周知，結(jié)直腸癌治療策略的制定是以術(shù)前分期作為基礎，而一個準確的術(shù)前分期是由多學科共同評估確定［4］。結(jié)直腸癌MDT診療模式可以提供更準確的術(shù)前病理分期，制定個體化、規(guī)范化、科學化的綜合治療方案。NCCN結(jié)直腸癌臨床實踐指南已經(jīng)提出結(jié)直腸癌的治療應由多學科協(xié)作完成。因此，結(jié)直腸癌MDT診療模式已經(jīng)替代傳統(tǒng)單一的診治模式，越來越多大中型醫(yī)院都能夠按照MDT綜合治療的基本原則開展醫(yī)療工作。

近些年，結(jié)直腸癌MDT討論的熱點主要是圍繞結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的診治［5］。隨著臨床工作的實踐，結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移已經(jīng)逐漸形成一套成熟診治模式。而越來越多的合并疑難雜癥的結(jié)直腸癌患者從MDT診療模式中獲益。本次報道的患者為降結(jié)腸癌術(shù)后復發(fā)，術(shù)后腹壁缺損大小約為25 cm×10 cm。考慮患者既往手術(shù)切口為二期愈合，同時合并切口疝，瘢痕處腹壁的血供較差，主要靠與其粘連緊密的腸管提供血供。且患者為腫瘤術(shù)后復發(fā)，腫瘤侵及左側(cè)髂外血管、回腸、膀胱、左側(cè)附件、腹直肌以及皮下脂肪等，全身情況較差。加之患者左側(cè)腹壁存在結(jié)腸造口，勢必增加感染等風險，因此經(jīng)過整形外科、腫瘤外科等相關(guān)科室協(xié)作討論，最終決定游離左大腿股前外側(cè)皮瓣轉(zhuǎn)移修復腹壁缺損，術(shù)后患者各切口愈合良好，腹部移植皮瓣存活，未見感染等并發(fā)癥，順利出院。

股前外側(cè)皮瓣的解剖學研究是由徐達傳1984年首先報道［6］。因其具有血管蒂長、口徑粗以及變異少等優(yōu)勢，隨后逐漸在臨床中開展，并取得較好的療效。由于血管蒂長，可供切取得到皮瓣范圍也較大。同時，股前外側(cè)皮瓣移植還具有抗感染能力強、存活率高等特點，皮瓣所攜帶的闊筋膜亦可以有效預防腸管粘連及切口疝的發(fā)生［7-8］。因此，帶血管蒂大腿股外側(cè)皮瓣移植術(shù)也不失為修復腫瘤廣泛切除術(shù)后腹壁較大缺損的一種可取選擇。

綜上所述，MDT診療模式避免了單科診療的局限性，無論從結(jié)直腸癌患者術(shù)前分期及診斷，治療方式的抉擇及療效的評估上都較以往單一的診療模式具有明顯優(yōu)勢。MDT診療模式將會逐漸替代傳統(tǒng)的單一診療模式，其在臨床上的推廣及應用使得結(jié)直腸癌的診斷與治療更加規(guī)范，為結(jié)直腸癌患者提供最個體化、科學化、規(guī)范化的診治方案。