馮立鋼

糖尿病足壞疽是糖尿病常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，常見(jiàn)于下肢，尤其是足部。易出現(xiàn)壞死、潰瘍、紅腫疼痛，或潰瘍長(zhǎng)期不愈合，嚴(yán)重者導(dǎo)致截肢。負(fù)壓封閉引流技術(shù)（VSD）是德國(guó)ULM大學(xué)Fleischman博士于1992年首創(chuàng)，并形成理論雛形，用于傷口創(chuàng)面的引流。1994年裘華德首次將負(fù)壓封閉引流技術(shù)應(yīng)用于普外科［1］，目前已廣泛適用于創(chuàng)傷科、骨科、普外科、燒傷科等領(lǐng)域。2010年4月至2016年10月作者采用VSD治療糖尿病足壞疽患者26例，取得良好效果。報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者26例，男11例，女15例；年齡45～76歲，平均65歲。糖尿病病史均＞8年，濕性壞疽21例，混合型壞疽5例。26例均有組織壞死及分泌物，其中7例有未壞死的骨質(zhì)或肌腱外露。按Wagner分級(jí)：3級(jí)9例、4級(jí)17例。

1.2 方法 （1）材料：①醫(yī)用泡沫：是直接置入被引流區(qū)的部分，是一種泡沫型聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫敷料（PVA泡沫），色白，海綿樣，質(zhì)地柔軟富有彈性，抗張力強(qiáng)，其內(nèi)密布大量彼此相通的直徑0.2～1.0mm的空隙，有極好的可塑性和透水性及良好的生物相容性。有3種規(guī)格：10cm×15cm×0.9cm、5cm×15cm×0.9cm、5cm×10cm×0.9cm，使用時(shí)酌情修剪。②引流管：多側(cè)孔硬質(zhì)硅膠引流管，直徑為8mm，包埋在多聚乙烯醇海綿中。③透性粘貼薄膜：美國(guó)3M公司生產(chǎn)的透明敷料，其成分為聚安脂，是一種具有分子閥門作用的透性粘貼薄膜，成品裝在無(wú)菌塑料袋內(nèi)，供一次性使用。用于封閉被引流區(qū)域使與外界隔絕；④負(fù)壓源：病房中心負(fù)壓或便攜式負(fù)壓瓶，提供引流動(dòng)力，保證被引流區(qū)內(nèi)應(yīng)被引出物的引出。（2）治療方法：所有患者局部徹底清創(chuàng)，同時(shí)清潔潰瘍周圍的皮膚。把醫(yī)用泡沫敷料剪成潰瘍大小，把泡沫敷料放置在潰瘍內(nèi)。所有創(chuàng)面均放置敷料，勿留死腔、尤其是瘺管和竇道。對(duì)于瘺管的內(nèi)口要封閉后治療，敷料引流管應(yīng)伸至竇道末端。在敷料表面覆蓋生物貼膜。并保證不漏氣，然后將引流管、連接管、引流瓶、過(guò)濾器接至負(fù)壓泵。設(shè)定負(fù)壓參數(shù)，確保無(wú)漏氣，然后開(kāi)機(jī)。負(fù)壓的設(shè)定在低于氣壓80～100mmHg。24h持續(xù)負(fù)壓吸引。術(shù)后5～7d拆除VSD敷料，觀察創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)情況，若創(chuàng)面未被肉芽組織填充豐滿，再予以行負(fù)壓封閉引流治療，直至創(chuàng)面或創(chuàng)腔全部由新鮮的肉芽組織覆蓋，再常規(guī)換藥至上皮組織覆蓋創(chuàng)面或予以植皮，創(chuàng)面愈合。

2 結(jié)果

經(jīng)VSD治療后，26例患者治療1～3個(gè)療程后，創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)新鮮、豐滿，無(wú)感染，暴露的骨骼、肌腱被肉芽組織覆蓋，創(chuàng)面平均愈合時(shí)間（26.4±4.7）d。

3 討論

糖尿病足是指因糖尿病血管病變和繼發(fā)缺血性神經(jīng)病變和感染等因素，導(dǎo)致糖尿病患者足或下肢組織破壞的一種病變。輕度腳部微痛、皮膚表面潰瘍；中度可以出現(xiàn)較深的穿透性潰瘍合并軟組織炎；重度在潰瘍同時(shí)合并軟組織膿腫、骨組織病變，足趾、足跟或前足背局限性壞疽，甚者可以出現(xiàn)全足壞疽。

VSD技術(shù)是指用內(nèi)含有引流管的聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫敷料，覆蓋或填充皮膚、軟組織缺損的創(chuàng)面，再用生物半透膜對(duì)其封閉，使其成為一個(gè)密閉空間，最后把引流管接通負(fù)壓動(dòng)力源，通過(guò)可控制的負(fù)壓促進(jìn)創(chuàng)面愈合的一種全新治療方法。其作用機(jī)制 ：（1）封閉使作為引流動(dòng)力的高負(fù)壓得以維持，同時(shí)也使被引流區(qū)與外界隔絕，有效防止污染和交叉感染。（2）高負(fù)壓封閉可以持續(xù)引流創(chuàng)面的滲出液、壞死組織和細(xì)菌等，使被引流區(qū)內(nèi)達(dá)到“零積聚”，創(chuàng)面能獲得清潔的環(huán)境。（3）增加創(chuàng)面血供，改善創(chuàng)面微循環(huán)，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)。（4）調(diào)節(jié)慢性創(chuàng)面中明膠酶的活性，改善創(chuàng)基內(nèi)微循環(huán)，抑制膠原和明膠的降解，促進(jìn)慢性創(chuàng)面的愈合［2］。（5）減輕創(chuàng)周水腫、降低血管通透性。（6）增加周圍神經(jīng)末稍在創(chuàng)面中分泌的神經(jīng)肽類sP和P物質(zhì)等。VSD通過(guò)增強(qiáng)周圍神經(jīng)末梢分泌的P物質(zhì)及降鈣素相關(guān)基因肽表達(dá)，影響內(nèi)源性表皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子表達(dá)，具有明顯的促進(jìn)創(chuàng)面愈合的作用［3］。（7）增強(qiáng)感染創(chuàng)面的炎癥反應(yīng)?？墒箘?chuàng)面淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)消退較快，增生期膠原合成出現(xiàn)較早，修復(fù)期可見(jiàn)收縮性纖維合成增多［4］。（8）促進(jìn)創(chuàng)面愈合，抑制感染創(chuàng)面繼發(fā)性壞死［5-6］。

VSD的使用注意事項(xiàng)：（1）徹底清除創(chuàng)面內(nèi)的壞死組織和異物。（2）在無(wú)菌條件下按創(chuàng)面大小和形狀修剪高分子泡沫材料，泡沫材料填滿整個(gè)創(chuàng)面。（3）引流管的所有側(cè)孔和頂端應(yīng)全部包埋在泡沫內(nèi)以免扎破薄膜，引起漏氣。（4）創(chuàng)面封閉應(yīng)嚴(yán)密。（5）配合全身降血糖抗感染治療。VSD使創(chuàng)面處于負(fù)壓、相對(duì)隔離狀態(tài)，抗厭氧菌治療不應(yīng)忽視。（6）高負(fù)壓下的引流可能導(dǎo)致出血，因此清創(chuàng)時(shí)止血應(yīng)徹底，避開(kāi)血管，術(shù)后觀察出血情況，必要時(shí)對(duì)癥處理。

總之，應(yīng)用VSD技術(shù)治療糖尿病足壞疽具有 安全可靠、療效確切、治療周期短的優(yōu)點(diǎn)。值得在臨床治療中進(jìn)行應(yīng)用及推廣。

［1］ 裘華德.宋九宏.負(fù)壓封閉引流技術(shù)北京:人民衛(wèi)生出版社,2008.

［2］ 王春喜,盧怡,王曉勇.負(fù)壓封閉引流促進(jìn)創(chuàng)傷修復(fù)機(jī)制的研究進(jìn)展.創(chuàng)傷外科雜志,2009,11 (2) :184-186.

［3］ 湯蘇陽(yáng),李春伶,董繼紅,等.負(fù)壓封閉引流對(duì)創(chuàng)傷愈合中周圍神經(jīng)末梢分泌的P物質(zhì)及表皮生長(zhǎng)因子表達(dá)的影響.中國(guó)臨床康復(fù),2004,8 (32) :7171-7173.

［4］ 沈權(quán),陳榮華,周光偉,等.糖尿病足壞疽的手術(shù)治療.浙江臨床醫(yī)學(xué), 2005,(7)10:1045.

［5］ 林源.糖尿病足部潰瘍的研究.醫(yī)學(xué)文獻(xiàn), 2002.

［6］ 王璐寧,吳石白.糖尿病足混合性壞疽Wagner4級(jí)的綜合治療.空軍總醫(yī)院學(xué)報(bào),2010,26 (1) :26-28.