謝永宏 李春梅 任儒國(guó) 王琰 金發(fā)光

隨著支氣管鏡技術(shù)的普及，氣管支氣管結(jié)核檢出率越來(lái)越高。據(jù)報(bào)道活動(dòng)性肺結(jié)核患者約10%～40%合并支氣管結(jié)核，菌陽(yáng)患者高達(dá)60%～70%，但支氣管結(jié)核合并淋巴結(jié)瘺的病例相對(duì)較少，且病情較重，臨床癥狀較多，痰菌陽(yáng)性率高，由于支氣管血供較差，因此單純抗結(jié)核藥物吸收不佳，治療效果較差，給患者帶來(lái)了沉重的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1-4]。纖維支氣管鏡下冷凍治療技術(shù)的開(kāi)展和應(yīng)用，從根本上扭轉(zhuǎn)了支氣管結(jié)核治療難的困惑，大大提高了治愈率[5-7]。但該項(xiàng)技術(shù)具有創(chuàng)傷性，許多患者心里緊張恐懼，不能很好配合，操作過(guò)程中很容易出現(xiàn)劇烈咳嗽、惡心及體動(dòng)，不僅增加了治療的風(fēng)險(xiǎn)，也會(huì)影響到治療效果。因此，從2015年起我科內(nèi)鏡中心開(kāi)始在全身麻醉下實(shí)施操作，讓患者在舒適的無(wú)痛苦狀態(tài)下完成治療，既縮短了治療時(shí)間，也降低了操作風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)就我科內(nèi)鏡中心在全身麻醉下所治療的20例支氣管結(jié)核合并淋巴結(jié)瘺患者進(jìn)行回顧性總結(jié)，報(bào)道如下。

資料與方法

一、臨床資料

全部病例均為我科內(nèi)鏡中心確診的支氣管結(jié)核合并淋巴結(jié)瘺患者，納入標(biāo)準(zhǔn)參照2012年8月發(fā)布的《氣管支氣管結(jié)核診斷和治療指南(試行)》關(guān)于氣管支氣管淋巴結(jié)瘺型結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。男性8例，女性12例，年齡15～42歲，平均22歲。其中左主支氣管結(jié)核合并淋巴結(jié)瘺6例，右主支氣管結(jié)核合并淋巴結(jié)瘺9例，左右支氣管雙側(cè)結(jié)核合并淋巴結(jié)瘺5例。合并結(jié)核性胸膜炎3例，合并肺結(jié)核6例，合并肺不張3例，合并阻塞性肺炎2例，痰抗酸桿菌陽(yáng)性13例，痰抗酸桿菌陰性7例。所有患者均常規(guī)給予全身四聯(lián)(HRZ(E)S)抗結(jié)核治療。

二、研究方法

1. 設(shè)備和器械： 日本奧林巴斯型電子支氣管鏡； (1)BF260系列可彎曲電子支氣管鏡(日本Olympus公司)包括檢查鏡、治療鏡；(2) Erbokryo CA冷凍治療儀(德國(guó)ERBE公司)，冷源為二氧化碳。

2. 術(shù)前準(zhǔn)備及全麻過(guò)程： 所有患者術(shù)前禁食禁水8 h，進(jìn)行血常規(guī)、出凝血時(shí)間、血型、乙肝5項(xiàng)、梅毒艾滋抗體、心電圖、胸部CT和常規(guī)支氣管鏡檢查，充分評(píng)估能否耐受治療及預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)，了解肺門(mén)淋巴結(jié)與氣管支氣管及縱膈內(nèi)血管的關(guān)系，并簽署相關(guān)治療同意書(shū)[8]。操作時(shí)，全程心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)HR、BP、SpO2。建立靜脈通路，采用平衡鹽溶液適當(dāng)補(bǔ)液。先給予面罩給氧，保持血氧飽和度在100%，術(shù)前給予地塞米松5 mg靜注以預(yù)防過(guò)敏及水腫，鹽酸托烷司瓊5 mg預(yù)防惡心、嘔吐。麻醉誘導(dǎo)給予丙泊酚2.0～3.0 mg/kg，瑞芬太尼1.0～2.0 g/kg，待意識(shí)消失后給予羅庫(kù)溴胺0.6 mg/kg，肌松起效后置入喉罩，術(shù)中采用高頻噴射通氣，呼吸18～20次/min，吸呼比1︰2，噴射壓力0.35 MPa。麻醉維持靜脈持續(xù)滴注丙泊酚4.0～5.0 mg/(kg·h)，瑞芬太尼0.1～0.2 g/(kg·min)，術(shù)中調(diào)節(jié)丙泊酚泵入量使麻醉深度維持在40～50，治療結(jié)束前5 min停藥，患者自主呼吸恢復(fù)，意識(shí)清楚即可拔除喉罩[8-10]。觀察30 min，無(wú)麻醉并發(fā)癥出現(xiàn)，送回病房。

3. 操作方法： 患者全身麻醉后取去枕仰臥位，石蠟油涂抹纖維支氣管鏡使其充分潤(rùn)滑，按纖維支氣管鏡常規(guī)操作方法，將纖維支氣管鏡經(jīng)喉罩插入至病灶，充分吸取氣管、支氣管內(nèi)的分泌物，并留取痰液標(biāo)本送抗酸桿菌檢查。然后將事先選擇好的冷凍探頭經(jīng)支氣管鏡的活檢孔道插入，探頭的金屬末端離支氣管鏡遠(yuǎn)端5 mm以上，探頭頂端置于病灶上或深入病灶內(nèi)，腳踏冷凍開(kāi)關(guān)，實(shí)施冷凍，約30 s左右就可見(jiàn)探頭頂端有冰球形成，松開(kāi)冷凍開(kāi)關(guān)，讓其自行解融，約2 min左右完成一次凍融循環(huán)。如病灶較大，可設(shè)定多個(gè)冷凍點(diǎn)，在每一點(diǎn)反復(fù)凍融3～5次，直至病灶完全被冷凍(凍融)。或?qū)⒗鋬鎏筋^的金屬頭部放在肉芽表面，在冷凍狀態(tài)下將探頭及其粘附的肉芽組織迅速取出(凍切)。治療后用負(fù)壓吸引器清除氣管支氣管內(nèi)分泌物、脫落壞死組織及滲血。若創(chuàng)面滲血較多，可局部使用1︰10 000的腎上腺素加凝血酶2 000 U噴灑。冷凍治療后局部噴灑0.2 g異煙肼，每次操作持續(xù)時(shí)間為5～30 min，2次治療間隔為2周。

4. 冷凍后的評(píng)價(jià)及病灶處理： 冷凍后2周左右，復(fù)查支氣管鏡，一方面對(duì)冷凍治療的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，另一方面對(duì)冷凍后壞死的組織進(jìn)行清理。對(duì)殘留的病灶，可再次冷凍治療。

三、療效判定

臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)患者治療后的主要癥狀緩解情況以及支氣管鏡下所觀察到的病灶大小、氣道通暢情況為療效判斷依據(jù)，參照文獻(xiàn)[11]并作修改：①痊愈：全身癥狀消失，氣管鏡下干酪樣病灶或肉芽樣病灶完全清除，瘺口愈合；②好轉(zhuǎn)：全身癥狀消失或緩解，氣管鏡下干酪樣病灶或肉芽樣病灶體積縮小>50%，但未完全清除，瘺口修復(fù)；③部分好轉(zhuǎn)：全身癥狀緩解，氣管鏡下干酪樣病灶或肉芽樣病灶體積縮小<50%且>25%，瘺口修復(fù)；④未好轉(zhuǎn)：全身癥狀緩解不良，氣管鏡下肉芽組織體積縮小<25%、未縮小或增大，瘺口持續(xù)存在。將痊愈、好轉(zhuǎn)、部分好轉(zhuǎn)視為有效，未好轉(zhuǎn)視為無(wú)效。

結(jié) 果

一、病例情況

20例患者均行胸部CT掃描，其中肺部斑片狀或磨玻璃影6例，阻塞性肺炎2例，肺不張3例，肺部無(wú)明顯病灶6例，胸腔積液3例。支氣管鏡下可見(jiàn)左主支氣管結(jié)核合并淋巴結(jié)瘺6例，右主支氣管結(jié)核合并淋巴結(jié)瘺9例，左右支氣管雙側(cè)結(jié)核合并淋巴結(jié)瘺5例，均為破潰期，管腔內(nèi)可見(jiàn)大量干酪樣壞死物以及肉芽增生組織。以7、10、11、12組淋巴結(jié)為主。

二、麻醉效果

術(shù)中SpO2>95%，生命體征平穩(wěn)，無(wú)影響操作的嗆咳、惡心和體動(dòng)發(fā)生，術(shù)后蘇醒時(shí)間大約3～5 min，對(duì)操作過(guò)程無(wú)痛苦記憶。

三、臨床治療效果

1. 胸部CT變化： 治療結(jié)束后復(fù)查胸部CT，結(jié)果顯示20例患者均無(wú)肺不張或阻塞性肺炎，肺部陰影及胸腔積液吸收。

2. 氣管鏡下變化： 20例患者共接受89次纖維支氣管鏡下聯(lián)合治療，其中2次治療2例，3次治療4例，4次治療8例，6次治療3例，8次治療2例，9次治療1例。全部患者瘺口愈合，黏膜光滑，瘢痕形成。

3. 臨床癥狀變化： 隨著治療次數(shù)增多，所有患者自覺(jué)癥狀均消失。13例涂陽(yáng)患者治療后痰菌全部轉(zhuǎn)陰。治療過(guò)程中4例滲血相對(duì)較多，經(jīng)局部止血治療后得以控制，均無(wú)其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，無(wú)手術(shù)死亡。術(shù)后6個(gè)月隨訪未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

討 論

盡管結(jié)核病的防治在過(guò)去幾十年里取得了很大的進(jìn)展，發(fā)病率及病死率均明顯下降，但氣管支氣管結(jié)核的檢出率卻越來(lái)越高，我國(guó)2017結(jié)核病的分類(lèi)將其歸屬于活動(dòng)性肺結(jié)核的范疇， 大約10%～40%活動(dòng)性肺結(jié)核患者合并有支氣管結(jié)核，應(yīng)引起臨床高度重視。本病好發(fā)于青年女性，臨床以咳嗽、咳痰為其主要表現(xiàn)[3，12]。目前對(duì)其鏡下表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)亦越來(lái)越全面，支氣管結(jié)核合并淋巴結(jié)瘺就是其中一個(gè)亞型。支氣管結(jié)核合并淋巴結(jié)瘺實(shí)質(zhì)上是由于縱膈或肺門(mén)淋巴結(jié)結(jié)核從管外到管內(nèi)穿透破壞的一種活動(dòng)性結(jié)核，氣管支氣管周?chē)亩嘟M淋巴結(jié)，受到結(jié)核桿菌的感染后，可導(dǎo)致淋巴結(jié)干酪樣壞死，破壞氣管支氣管壁而在支氣管黏膜形成瘺口，并可造成支氣管黏膜充血、水腫、潰瘍及肉芽組織增生，表面覆蓋灰白色干酪樣壞死物。肉芽組織向管腔內(nèi)生長(zhǎng)或干酪壞死物堆積，可致氣道狹窄，氣道阻塞，極易造成阻塞性肺炎、肺不張和肺部感染，出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)改變[13]。氣道狹窄一旦形成，抗結(jié)核治療往往難以奏效，更容易導(dǎo)致結(jié)核菌沿氣道播散，加重病情；引流不暢，反復(fù)感染，甚至高熱不退，肺毀損；如果侵及主動(dòng)脈將會(huì)出現(xiàn)致死性大咯血。這類(lèi)患者往往全身抗結(jié)核治療效果較差，只能選擇手術(shù)切除病變，且手術(shù)難度及創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，傷口不易愈合，病死率高，對(duì)患者的身心健康構(gòu)成了極大的危害[14]。

呼吸介入治療技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，氣管鏡下冷凍治療中央氣道阻塞性病變有很多成功的經(jīng)驗(yàn)報(bào)道[15-17]。冷凍為一種物理治療手段，局部組織冰凍后會(huì)出現(xiàn)壞死，并逐漸脫落[18]。另外利用其凍切的優(yōu)越性，可快速清理氣道內(nèi)肉芽組織及壞死物，而且不影響正常黏膜生長(zhǎng)，因此冷凍治療后局部一般不會(huì)出現(xiàn)組織穿孔或瘢痕狹窄，安全性高[19-20]。本研究對(duì)支氣管結(jié)核合并淋巴結(jié)瘺的患者采取凍融與凍切相結(jié)合的辦法，對(duì)瘺口周?chē)娜庋拷M織使用凍融方法，瘺口內(nèi)的壞死物使用凍切方法。該方法不僅能快速解除氣道阻塞，還可引流瘺口壞死物，并借助纖維支氣管鏡能充分吸引各葉段支氣管腔內(nèi)的膿性分泌物或干酪性壞死物，還可把藥物直接注射到病變部位，直接發(fā)揮殺菌抑菌的局部治療作用，迅速降低傳染性，減輕癥狀，促進(jìn)病灶吸收，避免形成氣道狹窄，使肺不張、阻塞性肺炎均得到很好控制，且藥物不良反應(yīng)小[5,21-22]。當(dāng)然冷凍治療也存在一些問(wèn)題，比如冷凍后的組織在化凍后容易出血，同時(shí)外觀上與未經(jīng)冷凍的組織難以區(qū)分，導(dǎo)致在手術(shù)中容易重復(fù)對(duì)同一個(gè)區(qū)域進(jìn)行冷凍，而遺漏有些部位，這就要求操作者具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)，否則可能會(huì)影響療效。

支氣管鏡下介入治療技術(shù)有一定的創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)，患者不可避免產(chǎn)生緊張情緒及恐懼心理,加之通常選用的麻醉方式為局部表面麻醉,雖簡(jiǎn)單易行,但效果欠佳,特別對(duì)于氣道內(nèi)需要治療操作時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)的患者，有時(shí)需要?dú)獾纼?nèi)噴灑利多卡因來(lái)提高麻醉效果,但部分患者仍然會(huì)有劇烈的咳嗽、惡心及體動(dòng)的發(fā)生，既增加了痛苦，又延長(zhǎng)了治療時(shí)間，有時(shí)還會(huì)出現(xiàn)治療靶點(diǎn)偏移而影響療效。全身麻醉技術(shù)的開(kāi)展，從根本上消除了上述顧慮，讓患者在舒適安靜狀態(tài)下即可完成治療，同時(shí)也便于操控，精準(zhǔn)把握治療目標(biāo)?；仡檶?duì)20例支氣管結(jié)核合并淋巴結(jié)瘺患者全身麻醉鏡下治療的過(guò)程，均無(wú)麻醉意外、麻醉藥物過(guò)敏、支氣管痙攣、心律失常及心臟驟停等并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)中生命體征平穩(wěn)，無(wú)劇烈咳嗽、無(wú)影響操作的體動(dòng)，手術(shù)時(shí)間相對(duì)縮短，不僅大大降低了支氣管鏡下的操作風(fēng)險(xiǎn)，而且提高了治療效果。

綜上所述，冷凍方法是支氣管結(jié)核合并淋巴結(jié)瘺患者的重要治療手段，全身麻醉是保證手術(shù)順利成功較為安全可行的措施，其無(wú)痛舒適的優(yōu)勢(shì)在呼吸系統(tǒng)介入治療中發(fā)揮了積極作用，具有很好的應(yīng)用前景。