張其夢(mèng) 何潔 張玉梅

國(guó)內(nèi)每年每例住院患者會(huì)發(fā)生1.4次跌倒[1]。患者在住院期間的跌倒嚴(yán)重影響了患者的身心健康和自理能力，也給家庭增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和痛苦，同時(shí)給醫(yī)院造成了醫(yī)療資源的嚴(yán)重浪費(fèi)，據(jù)美國(guó)一項(xiàng)研究表明，平均每例住院患者發(fā)生跌倒后醫(yī)院花費(fèi)總額達(dá)29 363美元[2]。近年來，國(guó)內(nèi)醫(yī)院患者在住院期間跌倒導(dǎo)致的醫(yī)療爭(zhēng)議事件時(shí)有發(fā)生，醫(yī)院內(nèi)跌倒不僅對(duì)住院患者造成二次傷害，在醫(yī)患關(guān)系日益緊張的今天，也備受社會(huì)各界的廣泛關(guān)注[1]。因此我們對(duì)住院患者跌倒的防范和干預(yù)采取了很多有效措施，然而，對(duì)于依從性差的患者，任何措施都可能是無效的。那么，醫(yī)護(hù)人員在實(shí)施醫(yī)療的過程中，既要根據(jù)患者的依從性來采取個(gè)性化的護(hù)理措施，更要將法律意識(shí)和具體護(hù)理措施相結(jié)合，才能使護(hù)理措施更嚴(yán)謹(jǐn)和周密?，F(xiàn)將我院1例涉及醫(yī)療糾紛的跌倒案例做如下報(bào)道：

一、臨床資料

患者女，77歲，因在家不慎摔倒以“右側(cè)股骨頸骨折”于2016年09月01日收入我科。既往有冠心病、高血壓病3級(jí)極高危、重度骨質(zhì)疏松多年?；颊邷贤?、理解能力尚可。入院第4天在硬膜外麻醉下行“右側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)”，手術(shù)順利，于術(shù)后第3天改為二級(jí)護(hù)理，隨后在康復(fù)師指導(dǎo)和協(xié)助下扶助行器下床行走。術(shù)后第12天晚上21:30，值班護(hù)士查看患者，見其病情穩(wěn)定，正安靜休息，未提出任何需護(hù)士協(xié)助的事宜，且環(huán)境安全。在護(hù)士離開不到30 min即22：00左右，因患者強(qiáng)烈要求下床解小便，在未告知護(hù)士的情況下、患者扶助行器在由家人為其請(qǐng)的陪護(hù)的扶持下下床，在衛(wèi)生間門口不慎跌倒，致頭部和左髖部著地受傷，醫(yī)護(hù)人員均很快到達(dá)患者身邊進(jìn)行緊急處理，醫(yī)師查看患者并行相關(guān)檢查后確診為“頭皮血腫、左側(cè)股骨頸骨折”。于09月29日行“左側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)”，手術(shù)順利，于10月06日康復(fù)出院，患者已可下床行走。隨后，患者家屬向法院起訴醫(yī)院，要求賠償十萬元。起訴理由為：醫(yī)護(hù)人員未盡到合理的注意義務(wù)；未按照二級(jí)護(hù)理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行服務(wù)；病區(qū)警示標(biāo)識(shí)不夠等。最后，醫(yī)院積極應(yīng)訴，最終勝訴，用法律武器保護(hù)了醫(yī)院的合法權(quán)益。

二、法律分析

根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第二條，護(hù)理人員在診療護(hù)理活動(dòng)中存在過失是構(gòu)成醫(yī)療侵權(quán)的一個(gè)必備要件，而判斷護(hù)理人員是否存在過失的關(guān)鍵是看護(hù)理人員是否盡到合理的注意義務(wù)，如盡到此種義務(wù)，則不存在過失。首先，患者入院后，責(zé)任護(hù)士評(píng)估患者病情，確定其跌倒風(fēng)險(xiǎn)為極高危，在行入院宣教安全告知時(shí)就針對(duì)患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)向患者及家屬作了重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)，并告知如何預(yù)防再次跌倒的注意事項(xiàng)。患者及家屬在知曉并理解安全告知內(nèi)容后，其家屬因患者不能寫字代替其在安全告知書上作了簽字。因此，患者入院時(shí)醫(yī)院已盡到了安全告知義務(wù)。其次，患者術(shù)后第1天，責(zé)任護(hù)士針對(duì)陪護(hù)再次進(jìn)行了安全告知，強(qiáng)調(diào)患者術(shù)后下床預(yù)防跌倒的注意事項(xiàng)，陪護(hù)在知曉并理解安全告知內(nèi)容后在安全告知書上也簽了字，同時(shí)，護(hù)理人員根據(jù)患者情況制定了相應(yīng)的預(yù)防跌倒措施并作了嚴(yán)格執(zhí)行。另外，患者術(shù)后第3天開始一直由我科康復(fù)師指導(dǎo)其下床活動(dòng)，也對(duì)陪護(hù)作了如何協(xié)助患者上、下床和預(yù)防跌倒等相關(guān)注意事項(xiàng)的講解和指導(dǎo)。以上情況足以證明在此過程中，護(hù)理組人員盡到了告知及合理的注意義務(wù)，因此，醫(yī)院護(hù)理人員在照護(hù)患者期間不存在過失。

衛(wèi)計(jì)委公示的二級(jí)護(hù)理內(nèi)容為：①每2 h巡視患者，觀察患者病情變化；②根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；③根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；④根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；⑤提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。而我院病區(qū)公示的分級(jí)護(hù)理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容中除上訴內(nèi)容外還包含：當(dāng)患者大小便不能自理時(shí)，告知護(hù)士由護(hù)士協(xié)助患者使用便器，是因?yàn)槲铱拼蟛糠只颊唠m病情符合二級(jí)護(hù)理指征，但仍需臥床且限制性下床活動(dòng)這個(gè)特殊性而制定的個(gè)性化的護(hù)理措施，協(xié)助患者是患者有需求并告知護(hù)士后，協(xié)助行為才可實(shí)現(xiàn)，否則無法給予協(xié)助。

國(guó)務(wù)院《公共場(chǎng)所衛(wèi)生管理?xiàng)l例》規(guī)定：對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的不安全因素及可能出現(xiàn)的傷害或意外情況應(yīng)當(dāng)進(jìn)行充分的告知、警示。我病區(qū)走廊的墻面上三處貼有防止跌倒的警示標(biāo)識(shí)和預(yù)防跌倒措施宣教圖示，在病區(qū)床頭掛有跌倒警示卡，在衛(wèi)生間馬桶上方正對(duì)門方向的墻上貼有非常醒目的防跌倒警示標(biāo)識(shí)，在病房?jī)?nèi)放有防止跌倒的宣傳手冊(cè)。所以我們盡到了警示和告知義務(wù)，所以原告針對(duì)我病區(qū)警示標(biāo)識(shí)不夠的指控是不成立的。

國(guó)家頒布的“患者的義務(wù)”第二條明確寫到“配合主管醫(yī)師、護(hù)士及其他相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的治療護(hù)理計(jì)劃和指導(dǎo)，當(dāng)拒絕治療或不遵從指導(dǎo)時(shí)，要承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任”?；颊呤中g(shù)后醫(yī)師、護(hù)士均向其強(qiáng)調(diào)在沒有康復(fù)師的指導(dǎo)時(shí)，不能下床活動(dòng)，有需求時(shí)一定要及時(shí)告訴護(hù)士，但患者未遵從，也未履行患者的義務(wù)。

討 論

一、住院患者跌倒的原因分析和對(duì)策

跌倒發(fā)生的原因有很多，例如：生理因素、環(huán)境因素、藥物因素、設(shè)備因素等，針對(duì)跌倒的這些危險(xiǎn)因素，科室采取了很多有效的防范措施，然而，本例患者和家屬對(duì)這些護(hù)理措施的依從性差，患者執(zhí)意下床且家屬未積極向醫(yī)護(hù)人員尋求幫助是導(dǎo)致本次跌倒的根本原因。患者依從性差，不遵循護(hù)理宣教，不配合護(hù)理工作，常常導(dǎo)致意外發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)提高。而提高患者依從性，應(yīng)主要從以下幾個(gè)方面著手：

1. 正確評(píng)估和篩選高危跌倒患者和依從性差的患者： 患者入院后，由宣教評(píng)估護(hù)士進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)防跌倒評(píng)估表，評(píng)估結(jié)果≧5分的患者為易跌倒高風(fēng)險(xiǎn)患者，并由白班護(hù)士動(dòng)態(tài)評(píng)估患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)和依從性。

2. 關(guān)注患者心理需求： 部分依從性差的患者主要表現(xiàn)為“不服老”的心里狀態(tài)，主觀上認(rèn)為“自己行”，卻忽視了自己的病情和環(huán)境改變等因素[3]。部分患者表現(xiàn)為不愿麻煩他人、害怕給他人帶去麻煩，或者過高評(píng)價(jià)自己能力。應(yīng)及時(shí)糾正患者的態(tài)度，加強(qiáng)護(hù)患溝通，強(qiáng)化防跌倒的意識(shí)。根據(jù)患者不同年齡、職業(yè)、文化水平、以及家庭支持系統(tǒng)和社會(huì)地位等實(shí)施個(gè)性化的心理護(hù)理。

3. 反復(fù)進(jìn)行全面的健康宣教，內(nèi)容包括： ①穿長(zhǎng)短適宜的褲子，穿防滑鞋，扶拐行走時(shí)采用穩(wěn)定性好、高度適宜的拐杖；②濕性拖地后避免不必要的走動(dòng)；③將常用物品放于隨手易取處，學(xué)會(huì)床邊呼叫器的使用；④睡覺時(shí)將床欄拉起，離床活動(dòng)應(yīng)該有人陪護(hù)；⑤指導(dǎo)合理用藥，告知用藥的注意事項(xiàng)。對(duì)使用降壓、降糖藥、利尿劑、麻醉劑的患者，觀察藥物療效及副作用；⑥起床時(shí)遵守“起床三步曲”，搖高床頭30 s后再坐起，坐起30 s后再站立，站立30 s后再行走[3-4]；⑦指導(dǎo)正確的功能鍛煉。

二、避免糾紛隱患

院內(nèi)跌倒常導(dǎo)致患者向醫(yī)院索賠，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)因害怕醫(yī)院形象受損則采取協(xié)商解決的辦法。這不僅造成醫(yī)院經(jīng)濟(jì)上的損失，還打擊醫(yī)護(hù)人員工作的積極性。護(hù)理人員在確保所有護(hù)理措施嚴(yán)格、有效的實(shí)施后，應(yīng)從法律的角度去完善相關(guān)護(hù)理文書，從而為醫(yī)療糾紛案件提供有效的法律證據(jù)。

因此應(yīng)從以下幾點(diǎn)做好，最大可能避免糾紛和隱患：①落實(shí)宣教、告知內(nèi)容并簽署安全告知書?；颊呷朐旱?天，予宣教和告知防范跌倒的相關(guān)知識(shí)，并要求患者或其家屬在防跌倒等安全告知書中簽字確認(rèn)，使其明白并配合。若跌倒風(fēng)險(xiǎn)增大時(shí)，則重復(fù)告知防跌倒內(nèi)容并簽署安全告知書，并做好詳細(xì)的文書記錄；②按護(hù)理等級(jí)要求巡視患者，并行文書記錄。按照一級(jí)護(hù)理每1 h進(jìn)行巡視，二級(jí)護(hù)理每2 h進(jìn)行巡視，對(duì)于跌倒高?；颊邞?yīng)做好交接班，重點(diǎn)關(guān)注，巡視后行相關(guān)文書記錄；③確保環(huán)境、設(shè)施的安全。床頭醒目位置標(biāo)注“跌倒高?！睒?biāo)識(shí)，病室布置安全、合理，光線照明充足，病床高度適宜，搖把及時(shí)復(fù)位，床欄高度合適，固定好床腳剎車；生活物品放置規(guī)范、有序，夜間病房開小夜燈；床頭、廁所均配有呼叫器等，衛(wèi)生間使用防滑墊，病區(qū)走廊、廁所浴室安置扶手，廁所安置垂直扶手；清潔人員及時(shí)清理病區(qū)污物，地面保持干燥，拖地后地面未干時(shí)必須有防滑警示標(biāo)志；醫(yī)療垃圾集中處理放置；保持開水房和盥洗室清潔。若患者發(fā)生跌倒時(shí)，應(yīng)對(duì)跌倒環(huán)境進(jìn)行拍照，留取現(xiàn)場(chǎng)證據(jù)；④營(yíng)造防跌倒的氛圍，進(jìn)行充分的告知和警示。床頭醒目位置標(biāo)注“跌倒高危”標(biāo)識(shí)，病區(qū)走廊及病房?jī)?nèi)張貼和放置圖文并茂的防跌倒知識(shí)和圖片，在易跌倒的區(qū)域(如濕滑地面、廁所等處)設(shè)置警示標(biāo)志，提醒患者注意安全。對(duì)于不可去除的障礙物，可選用醒目顏色予以標(biāo)識(shí)，以增加患者的視覺敏感性[6]。

關(guān)于醫(yī)院患者倒相關(guān)的醫(yī)患糾紛案件，法律中定責(zé)的確認(rèn)，一是強(qiáng)調(diào)跌倒發(fā)生的場(chǎng)所，二是關(guān)注醫(yī)務(wù)人員有無過失。因此醫(yī)院的防跌倒管理既要考慮公共設(shè)施、設(shè)備的安全問題，也要關(guān)注患者環(huán)境安全和患者對(duì)護(hù)理措施依從性的問題，切實(shí)落實(shí)并整改相關(guān)措施，從根本上降低跌倒的發(fā)生率。當(dāng)然，在采取這些防范和干預(yù)措施的同時(shí)，也是在有效的保護(hù)護(hù)理人員自身。