金鋒

翻開(kāi)我國(guó)結(jié)核病的防治史，我們發(fā)現(xiàn)還沒(méi)有一種疾病與其一樣，跌宕起伏，綿延千年；在給人希望的同時(shí)，又讓人痛心疾首；在眼看柳暗花明時(shí)轉(zhuǎn)瞬即陷入新的困境。這既由結(jié)核病本身的特點(diǎn)決定，也與社會(huì)的大環(huán)境息息相關(guān)。盡管由于歷史的原因，外科治療結(jié)核病的地位忽上忽下，但結(jié)核病的滲出、增殖、修復(fù)的基本病理變化，以及其病原菌的傳染特性，決定了外科治療不可或缺。筆者試圖回眸我國(guó)結(jié)核外科不平凡的發(fā)展歷史，以結(jié)核性膿胸(tuberculous empyema，TBE)手術(shù)方式變遷，闡述結(jié)核外科事業(yè)的傳承亟待插上創(chuàng)新的翅膀，給當(dāng)下以希望，給未來(lái)以啟迪。

結(jié)核外科事業(yè)需要傳承老一輩專家科學(xué)求實(shí)的精神

結(jié)核外科的發(fā)展與結(jié)核病的治療如影隨形。從1882年羅伯特·科赫發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌是結(jié)核病病因開(kāi)始，結(jié)核病的治療經(jīng)歷了從19世紀(jì)70年代的療養(yǎng)院治療到外科治療，再到20世紀(jì)40年代開(kāi)始的化學(xué)治療，以及今天的化學(xué)治療和外科治療并重的新時(shí)期[1]。 1771年 Bourru發(fā)現(xiàn)肺萎陷有助于肺結(jié)核空洞的康復(fù)。1888年 Forlanini發(fā)明了人工氣胸術(shù)；1910年 Jacobaeus 首次用直視胸腔鏡解決肺結(jié)核空洞患者的胸膜粘連問(wèn)題。 1911年Sauerbruch改進(jìn)了胸廓成形術(shù)。1933年，Banyai發(fā)明了人工氣腹。1940—1955年，世界上開(kāi)展了不同術(shù)式的肺切除手術(shù)治療肺結(jié)核。

建國(guó)初期，只有較少的抗結(jié)核藥物可用，對(duì)于外科在結(jié)核病治療中的地位在看法上莫衷一是。對(duì)此，錢元福[2]于1957年發(fā)表了《肺結(jié)核的外科治療》一文，告誡結(jié)核科醫(yī)師除了要有充分的內(nèi)科知識(shí)，還要對(duì)肺結(jié)核的外科治療原則有足夠的認(rèn)識(shí)，這樣才不會(huì)在決定肺結(jié)核的治療問(wèn)題時(shí)，過(guò)分地傾向于內(nèi)科治療而忽略了在某些患者中起決定性作用的外科治療。但是，由于當(dāng)時(shí)醫(yī)療條件的限制，有效的抗結(jié)核藥物價(jià)格較高且匱乏，還沒(méi)有重癥監(jiān)護(hù)的支持；同時(shí)由于手術(shù)指征過(guò)于寬泛，導(dǎo)致手術(shù)并發(fā)癥相對(duì)較多。1959年吳英愷等[3]在《新中國(guó)十年來(lái)肺結(jié)核外科療法的成就》一文中，又告誡胸外科醫(yī)生要對(duì)結(jié)核病有全面的認(rèn)識(shí)，注意同內(nèi)科醫(yī)師協(xié)同合作；指出要加強(qiáng)手術(shù)前后的處理，嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，才能降低并發(fā)癥發(fā)生率和手術(shù)死亡率。

1965年利福平的出現(xiàn)給消滅結(jié)核病帶來(lái)了勝利的曙光。 西方發(fā)達(dá)國(guó)家憑借科技優(yōu)勢(shì)和經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢(shì)，抓住機(jī)會(huì)，內(nèi)科外科相結(jié)合，大力消滅傳染源，使菌陽(yáng)患者檢出率達(dá)到10/10萬(wàn)以下，從理論意義上消滅了結(jié)核病[4]。 利福平研制成功以后，其卓越的殺菌效果，令人樂(lè)觀地估計(jì)距離消滅結(jié)核病的時(shí)代已經(jīng)為時(shí)不遠(yuǎn)了。嚴(yán)碧涯[5]等部分內(nèi)科專家過(guò)分強(qiáng)調(diào)化療的作用，對(duì)外科手術(shù)在肺結(jié)核治療中的作用提出質(zhì)疑，在很大程度上影響了對(duì)于外科在結(jié)核病治療中應(yīng)有地位的理性判斷。 而以吳霽棠[6]、裘德懋[7]等為代表的外科專家則客觀地指出：我國(guó)是發(fā)展中國(guó)家，結(jié)核病疫情還比較嚴(yán)重，尚有不少患者需外科治療，在防治工作上應(yīng)結(jié)合我國(guó)的實(shí)際情況，走中國(guó)式的防治結(jié)核病道路, 加強(qiáng)內(nèi)科與外科的協(xié)作。 裘德懋[7]更是在《中華結(jié)核和呼吸雜志》的“實(shí)用肺結(jié)核病學(xué)系統(tǒng)講座”欄目發(fā)表了《當(dāng)代肺結(jié)核病治療中外科的地位》一文，清晰地表達(dá)了“結(jié)核事業(yè)的發(fā)展必須內(nèi)外科并重”的意見(jiàn)，至今仍然具有十分重大的現(xiàn)實(shí)意義。

我們深深體會(huì)到，老一輩結(jié)核外科人，無(wú)論世事如何變遷，始終不忘初心，秉承科學(xué)精神，實(shí)事求是地對(duì)待結(jié)核病防治事業(yè)，這種精神是我們前進(jìn)的基礎(chǔ)，必須發(fā)揚(yáng)光大。

從結(jié)核性膿胸手術(shù)術(shù)式變遷看結(jié)核外科發(fā)展方向

據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，目前在我國(guó)結(jié)核性?？漆t(yī)院的胸外科手術(shù)中，TBE占全部手術(shù)的40%左右，穩(wěn)居第一位。TBE手術(shù)的基本方式包括：(1)胸膜纖維層剝脫術(shù)；(2)胸膜內(nèi)胸廓成形術(shù)；(3)胸膜纖維層剝脫術(shù)，并行肺葉切除或(和)胸廓成形術(shù)；(4)胸膜外全肺切除；(5)胸腔引流術(shù)[8]。這幾乎涵蓋了胸部結(jié)核外科的所有術(shù)式。結(jié)核外科的傳承和創(chuàng)新在TBE手術(shù)方式的變遷上得到了淋漓盡致的體現(xiàn)。

最早在19世紀(jì)晚期，TBE胸廓成形或胸壁塌陷治療被首次應(yīng)用，胸廓成形術(shù)的重要目的在于使肺實(shí)質(zhì)和胸壁無(wú)限接近，進(jìn)而消滅殘腔。 胸廓成形術(shù)可能是治療持續(xù)胸腔閉合不全的最佳外科手段。胸壁塌陷和活組織(如大網(wǎng)膜和活肌瓣)填充，同樣可達(dá)到該目的。

大網(wǎng)膜血運(yùn)豐富，抗炎再生能力強(qiáng)，是修補(bǔ)加固瘺口的理想材料。國(guó)內(nèi)外多家單位采用帶蒂大網(wǎng)膜治療支氣管胸膜瘺(bronchopleural fistula，BPF)，取得了較好的效果，大網(wǎng)膜填塞術(shù)曾風(fēng)靡一時(shí)。但由于TBE屬于消耗性疾病，可利用的大網(wǎng)膜較少，大網(wǎng)膜移植術(shù)對(duì)于機(jī)體損傷較重，一些特殊部位(如胸頂)也不宜采用，加上肌瓣填塞和其他創(chuàng)新措施的涌現(xiàn)，目前已很少使用[9]。

TBE并發(fā)BPF采用肌瓣填塞的病例并不多見(jiàn)。王成和金鋒[10]收治的147例TBE并發(fā)BPF患者中，對(duì)其中9例已經(jīng)行胸腔閉式引流但效果不好的患者行胸壁帶蒂肌瓣填充聯(lián)合局限性胸廓成形術(shù)；盡管樣本量小，但對(duì)于高選擇的患者，具有創(chuàng)傷小、出血少、能夠明顯減輕畸形的優(yōu)點(diǎn)。Ahn等[11]報(bào)告18例難治性TBE患者的手術(shù)治療效果， 其中14例并發(fā)BPF。4例單純做了胸廓開(kāi)窗術(shù)(open window thoracostomy，OWT)，7例直接做了帶蒂肌瓣移植填塞術(shù)(intrathoracic muscular transposition，IMT)，7例做了OWT后經(jīng)過(guò)2～4個(gè)月的換藥，再行IMT。該組TBE并發(fā)BPF的14例患者，總的治療成功率達(dá)92.86%(13/14)。

游離肌瓣移植術(shù)需要借助顯微外科血管吻合。與帶蒂肌瓣比，游離肌瓣適用于帶蒂肌瓣不能到達(dá)的膿腔，游離肌瓣組織利用率更高。本期重點(diǎn)號(hào)瞿冀琛等[12]報(bào)告12例，治療全部獲得成功。該手術(shù)避免了胸廓成形術(shù)治療慢性膿胸造成的胸廓畸形，切口美觀，術(shù)后患者的生活質(zhì)量顯著提高。

最早時(shí)期的膿胸治療策略主要為開(kāi)窗引流(即OWT)，OWT可以迅速緩解中毒癥狀，為其他術(shù)式提供緩沖時(shí)間，由于當(dāng)時(shí)沒(méi)有十分有效的抗生素，死亡率較高，后來(lái)逐漸被創(chuàng)傷更小的胸腔閉式引流術(shù)等術(shù)式代替。近年來(lái)難治性膿胸逐漸增多，OWT逐漸又成為嚴(yán)重BPF患者急救和術(shù)前準(zhǔn)備的必要措施[13]。

經(jīng)心包縱隔內(nèi)關(guān)閉支氣管殘端治療難治性BPF[14]，優(yōu)點(diǎn)在于該術(shù)式是在縱隔內(nèi)清潔區(qū)閉合支氣管殘端，避免了感染區(qū)對(duì)支氣管愈合的影響，且相對(duì)于胸腔內(nèi)暴露視野較清晰，同時(shí)可游離足夠長(zhǎng)的支氣管殘端，有利于支氣管殘端的閉合。 與大網(wǎng)膜移植術(shù)、胸廓成形術(shù)等術(shù)式相比，手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)易，對(duì)患者的額外創(chuàng)傷小，比較美觀，患者心理負(fù)擔(dān)輕。Bobocea等[15]報(bào)告了1例40歲女性患者，在外院因結(jié)核性毀損肺并發(fā)曲菌感染行左全肺切除術(shù)，術(shù)后發(fā)生膿胸并存在BPF。 全麻下行電視輔助縱隔鏡手術(shù)，予以閉合左主支氣管根部支氣管殘端。與經(jīng)胸和經(jīng)胸骨劈開(kāi)心包入路相比，這種方法創(chuàng)傷最小。

胸膜纖維層剝脫術(shù)并行肺葉切除或(和)胸廓成形術(shù)；及胸膜外全肺切除術(shù)是治療TBE的手段之一[8]。此類患者，壁層胸膜往往呈胼胝狀粘連，反復(fù)感染，血管擴(kuò)張，側(cè)支循環(huán)豐富， 分離時(shí)極易發(fā)生迅猛出血，術(shù)中止血十分困難。 術(shù)前在血管造影數(shù)字減影電視導(dǎo)引下顯示血管走行及出血部位，注入栓塞劑提前栓塞出血血管或高危血管， 可有效降低術(shù)中出血量、縮短手術(shù)時(shí)間、降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[16-17]。

BPF可選擇的治療方法不同，手術(shù)為其首選的治療方式，但部分患者無(wú)法耐受外科手術(shù)，可選擇經(jīng)支氣管鏡介入治療(如氣道支架、生物纖維、線圈等)。2006年開(kāi)始出現(xiàn)使用房間隔缺損(ASD)封堵器成功閉合支氣管瘺口的個(gè)案報(bào)道[18]。本期發(fā)表的瞿冀琛等[12]的文章中也有1例成功應(yīng)用的報(bào)告。ASD封堵器經(jīng)氣管鏡用于治療BPF屬于內(nèi)鏡介入治療，操作過(guò)程簡(jiǎn)單，短期有效性、安全性已得到驗(yàn)證，但長(zhǎng)期療效尚未有明確結(jié)論。 隨著技術(shù)發(fā)展，針對(duì)氣道特殊的解剖及生理特點(diǎn)，將有更多報(bào)道及臨床試驗(yàn)不斷涌現(xiàn)和開(kāi)展，可提供更多的臨床經(jīng)驗(yàn)并有助于制定手術(shù)規(guī)范，成為不能耐受外科手術(shù)患者選擇的治療方案之一[19]。

電視輔助胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracic surgery,VATS)是最近20多年來(lái)胸外科領(lǐng)域的一個(gè)重大進(jìn)步。隨著腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展與成熟，以及手術(shù)方法的改進(jìn)和創(chuàng)新，采用VATS治療TBE成為可能。一般認(rèn)為纖維素期膿胸(Ⅱ期)是公認(rèn)的VATS治療的最佳適應(yīng)證；對(duì)于有明確纖維層形成的膿胸患者曾被認(rèn)為是胸腔鏡手術(shù)的禁忌，目前已經(jīng)有報(bào)道將VATS用于膿胸的纖維層剝脫術(shù),一些絕對(duì)的禁忌被逐漸打破[9-10，20]。

展 望

盡管我國(guó)的結(jié)核外科事業(yè)發(fā)展一波三折，但青山遮不住，畢竟東流去。作為結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家，我們結(jié)核外科人在傳承老一輩優(yōu)良傳統(tǒng)的基礎(chǔ)上，銳意創(chuàng)新，取得了豐碩的成果，很多創(chuàng)新位列世界先進(jìn)行列。姜格寧團(tuán)隊(duì)游離瓣移植術(shù)治療難治性TBE[12]就是典型代表。胸腔鏡在結(jié)核外科的應(yīng)用，我國(guó)的科技工作者也打破了以往的各種禁區(qū)，一些原來(lái)的禁忌證成為相對(duì)禁忌證。本期張瑛等[20]就胸腔鏡在TBE的應(yīng)用進(jìn)行了有益的探索。

但不可否認(rèn)，在有些領(lǐng)域，我們的步子邁的還是小了一些。譬如經(jīng)心包縱隔內(nèi)閉合支氣管殘端治療難治性BPF，完全可以經(jīng)縱隔鏡施術(shù)[11]；負(fù)壓封閉引流 (vacuum sealing drainage，VSD) 技術(shù)是一種處理各種復(fù)雜創(chuàng)面和用于深部引流的全新方法， 近年來(lái)國(guó)內(nèi)外諸多學(xué)者將其應(yīng)用于各種急慢性復(fù)雜創(chuàng)面的治療，取得了良好的效果。王海江等[21]及楊磊等[22]報(bào)告了VSD在胸壁結(jié)核、淋巴結(jié)結(jié)核治療中的應(yīng)用，取得較好療效。根據(jù)TBE并發(fā)BPF充分引流、閉合瘺口、消除膿腔的治療原則，VSD應(yīng)在TBE治療中占有一席之地。

當(dāng)然，結(jié)核外科不同于腫瘤外科，有其自身的規(guī)律；結(jié)核病是一種炎性傳染性疾病，有自己獨(dú)特的病理改變，故所有的創(chuàng)新都應(yīng)尊重疾病的本質(zhì)。吳英愷等[3]在《新中國(guó)十年來(lái)肺結(jié)核外科療法的成就》一文中， 將胸腔閉式引流列為TBE治療方法的首位，王成和金鋒[10]總結(jié)TBE并發(fā)BPF的治療，需要首先引流者占100%。但1993年《肺結(jié)核手術(shù)適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)(試行方案)》[8]就淡化了這種最基本的手段，在一定范圍內(nèi)引起了對(duì)治療選擇的困惑。無(wú)論手術(shù)方式怎么改變，胸腔閉式引流術(shù)作為治療TBE最簡(jiǎn)單有效的技術(shù)，不能被忽視。

人民對(duì)美好生活的向往，就是我們的奮斗目標(biāo)。新形勢(shì)下，微創(chuàng)手術(shù)在各種疾病治療中的地位日漸重要，結(jié)核外科也不例外。除了對(duì)于胸腔鏡的謹(jǐn)慎推進(jìn)、合理應(yīng)用以外[23]，無(wú)切口自然管道手術(shù)也應(yīng)是努力的方向。對(duì)于肺結(jié)核球、肺結(jié)核空洞，治療上以往曾經(jīng)有過(guò)較多的探索，不能逾越的就是通道問(wèn)題,如能解決通道問(wèn)題，各種治療問(wèn)題就有了進(jìn)一步研究的基礎(chǔ)。導(dǎo)航支氣管鏡技術(shù)是近年來(lái)新興的肺部微創(chuàng)介入技術(shù)，包括虛擬支氣管鏡技術(shù)(virtual bronchoscopy navigation，VBN)、電磁導(dǎo)航技術(shù)(electromagnetic navigation bronchoscopy，ENB)、增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)(augmented reality，AR)導(dǎo)航技術(shù)(LungPoint?)和全肺診療導(dǎo)航技術(shù)(LungPro?)。其中最新的LungPro全肺導(dǎo)航系統(tǒng)通過(guò)融合透視技術(shù)(X-ray fluoroscopy，X-Flu)可實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)定位導(dǎo)航。根據(jù)LungPro術(shù)前規(guī)劃的手術(shù)方案，找到避開(kāi)血管抵達(dá)病灶的氣道壁穿刺點(diǎn)(point of entry，POE)和路徑，術(shù)中首先執(zhí)行支氣管鏡檢查術(shù)，抵達(dá)POE后穿刺建立隧道直達(dá)病灶，并預(yù)留2.0 mm的工作通道，從而實(shí)現(xiàn)后續(xù)的取樣診斷和介入治療。Herth等[24]及Harzheim等[25]的臨床實(shí)踐驗(yàn)證了 此項(xiàng)技術(shù)的有效性和安全性?？萍嫉倪M(jìn)步給我們提供了“人工自然通道”，必將推動(dòng)肺外周病變(包括結(jié)核病變)的快速診斷和相應(yīng)治療技術(shù)的研究。