文/本刊記者 郭曉薇

作為國(guó)家級(jí)示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京市西城區(qū)德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為周邊覆蓋的12萬(wàn)居民提供基本醫(yī)療、預(yù)防、保健咨詢指導(dǎo)與健康教育、康復(fù)等綜合性服務(wù)，是全國(guó)數(shù)千家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的標(biāo)桿。那么，德勝模式的核心是什么，又能不能在其他地區(qū)復(fù)制？

引入護(hù)士助理 解放醫(yī)生護(hù)士

據(jù)該中心院辦主任金琳介紹，德勝社區(qū)中心已成立29支家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，包括23支全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，6支婦幼保健團(tuán)隊(duì)，每支團(tuán)隊(duì)簽約人數(shù)都在千人以上。團(tuán)隊(duì)中，全科醫(yī)生主要負(fù)責(zé)從生理—心理—社會(huì)3個(gè)維度對(duì)患者進(jìn)行整體健康評(píng)估，護(hù)士主要負(fù)責(zé)非藥物干預(yù)，評(píng)估患者生活方式，與患者共同制訂干預(yù)計(jì)劃等。

其實(shí)，早在8年前，德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心采用的也是傳統(tǒng)的“醫(yī)護(hù)防”模式，即由醫(yī)生、護(hù)士和防保人員組成團(tuán)隊(duì)。但是，運(yùn)行一段時(shí)間之后，該社區(qū)中心主任韓琤琤發(fā)現(xiàn)，這一模式下社區(qū)防保人員配置不足、團(tuán)隊(duì)成員間分工合作機(jī)制不明確等問(wèn)題十分突出。

對(duì)此，2010年，德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心將1名醫(yī)生和1名護(hù)士綁定組成團(tuán)隊(duì)，每?jī)蓚€(gè)團(tuán)隊(duì)配備一名護(hù)士助理，組建成了基于醫(yī)—護(hù)—助責(zé)任制的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)?！斑@樣的組合旨在為患者提供簽約后長(zhǎng)期、連續(xù)、責(zé)任制契約式管理服務(wù)?！表n琤琤說(shuō)?！暗聞賵F(tuán)隊(duì)”成員既各有分工又協(xié)調(diào)配合，最大限度地節(jié)省全科醫(yī)生的時(shí)間。

其中，“護(hù)士助理是德勝的獨(dú)創(chuàng)”，韓琤琤說(shuō)，目前德勝社區(qū)中心的護(hù)士助理承擔(dān)建檔采集等31項(xiàng)基本健康信息錄入，健康自測(cè)及預(yù)約雙向轉(zhuǎn)診電腦操作登記，同時(shí)兼任整理長(zhǎng)處方、外院化驗(yàn)單等工作，還要電話聯(lián)系就診不及時(shí)、失訪的簽約患者。雖然護(hù)士助理大多沒有醫(yī)學(xué)背景，但必須經(jīng)歷包括電子健康檔案建立、健康自測(cè)技能、醫(yī)院感染防控、突發(fā)情況應(yīng)急等方面的培訓(xùn)，通過(guò)考試后，才能應(yīng)聘上崗。

韓琤琤告訴記者，德勝轄區(qū)內(nèi)有8.4萬(wàn)人需要建檔，而建一份健康檔案平均需要40分鐘。為了避免醫(yī)生和護(hù)士在日常事務(wù)和公共衛(wèi)生工作方面耗時(shí)過(guò)長(zhǎng)，德勝社區(qū)中心通過(guò)引入護(hù)士助理，實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約模式的改革，使基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中診療和公共衛(wèi)生工作不再互為掣肘，形成良性循環(huán)。

在德勝模式中，簽約患者在門診掛號(hào)后，先前往健康小屋，接著去兩米之隔的護(hù)士健康管理室，再到家庭醫(yī)生工作室就診。如果患者需要藥物咨詢，還可以找藥師。這一模式與大醫(yī)院的診療流程完全不同，其核心在于利用診前服務(wù)，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生的結(jié)合。此外，德勝社區(qū)中心還依托緊密型醫(yī)聯(lián)體，建立起以家庭醫(yī)生為核心的雙向轉(zhuǎn)診協(xié)調(diào)機(jī)制。

數(shù)據(jù)顯示，德勝社區(qū)中心目前的年服務(wù)量達(dá)60萬(wàn)人次。截至2017年年底，重點(diǎn)人群簽約率為90%；簽約患者年平均就診10余次。2018年3月，“德勝團(tuán)隊(duì)”模式通過(guò)了國(guó)家科技成果鑒定。

用技術(shù)支持，用考核激勵(lì)

“您說(shuō)得太對(duì)了，跟安貞醫(yī)院的大夫說(shuō)得一模一樣?！被颊唏R大爺對(duì)在黃寺社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的全科醫(yī)生朱莎說(shuō)。這個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站是德勝社區(qū)的7個(gè)服務(wù)站之一。

“像馬大爺這樣在大醫(yī)院看完病，不告訴我們?cè)\斷結(jié)果，還拿著各種化驗(yàn)單來(lái)考我們的不在少數(shù)?！敝焐f(shuō)，“在基層服務(wù)的醫(yī)生本領(lǐng)不過(guò)關(guān)，病人就不會(huì)信任你?！?/p>

為此，德勝社區(qū)中心會(huì)定期派全科醫(yī)生輪流外出學(xué)習(xí)，每個(gè)季度都有例行考試，測(cè)試成績(jī)跟績(jī)效、職稱掛鉤，進(jìn)而狠抓基層醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平。自2016年起，德勝社區(qū)中心還先后選派3名優(yōu)秀護(hù)士送往三級(jí)醫(yī)院的高血壓門診、糖尿病門診和康復(fù)科進(jìn)行為期半年的專科進(jìn)修培訓(xùn)。此外，其全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)也已納入北京大學(xué)第一醫(yī)院的專家團(tuán)隊(duì)，為全科醫(yī)生的日常診療、疾病管理提供切實(shí)有力的技術(shù)支持。

2016年，北京市西城區(qū)組織15家社區(qū)中心進(jìn)行基層技能大賽，對(duì)100名護(hù)士和80名全科醫(yī)生進(jìn)行理論和技能大賽，德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心包攬了醫(yī)生組和護(hù)士組的團(tuán)體總分和個(gè)人成績(jī)的全部冠軍。

“隊(duì)伍是需要激勵(lì)的，” 韓琤琤說(shuō)，“多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得很重要。”因此，通過(guò)機(jī)構(gòu)內(nèi)部嚴(yán)格量化取酬來(lái)激勵(lì)隊(duì)伍顯得尤為重要。

在基層，績(jī)效管理激勵(lì)機(jī)制改革是重中之重。其中，最核心的就是科學(xué)化統(tǒng)計(jì)、量化考核和分配。為了杜絕只重視數(shù)量忽視質(zhì)量和滿意度的狀態(tài)，德勝社區(qū)中心把這3個(gè)維度納入績(jī)效管理考核體系，績(jī)效的最終得分應(yīng)當(dāng)是數(shù)量乘以質(zhì)量，再乘以滿意度的結(jié)果，從而引導(dǎo)管理者和醫(yī)務(wù)人員，對(duì)于每個(gè)方面都充分重視。

對(duì)事業(yè)要執(zhí)著，對(duì)政策要吃透

在2011年之前，德勝社區(qū)中心什么教學(xué)設(shè)備都沒有?，F(xiàn)在，其全科醫(yī)學(xué)教研室和護(hù)理教研室已經(jīng)承擔(dān)了首都醫(yī)科大學(xué)全科醫(yī)學(xué)和社區(qū)護(hù)理專業(yè)臨床教學(xué)任務(wù)。

為了開展教學(xué)，韓琤琤曾拿著一張面額僅有5000元的支票趕往天津，想要購(gòu)買一只糖尿病足模型。到了之后才知道，商家不單賣，醫(yī)療教學(xué)設(shè)備要整套出售。

“當(dāng)看到整套設(shè)備的時(shí)候，我們動(dòng)心了。”韓琤琤說(shuō)，如果有這樣一整套仿真模擬人，醫(yī)生和護(hù)士通過(guò)它練習(xí)心臟聽診、腹部觸診，會(huì)跟在真人身上操作一樣有效果。后來(lái)，這家公司硬是被韓琤琤對(duì)基層醫(yī)療事業(yè)執(zhí)著打動(dòng)了，并將一整套設(shè)備捐贈(zèng)德勝社區(qū)中心。

除了添置新設(shè)備，韓琤琤還帶著大家做科研，探索建立基于醫(yī)—護(hù)—助責(zé)任的工作模式，相關(guān)產(chǎn)出包括中標(biāo)3個(gè)科研課題、發(fā)表14篇論文?！暗聞偃苏娴哪艹钥唷！?韓琤琤說(shuō)。

在德勝模式成為“標(biāo)桿”后，很多人都前來(lái)參觀和學(xué)習(xí)，但真正做到的并不多。對(duì)此，韓錚錚認(rèn)為，各社區(qū)中心在建模式時(shí)應(yīng)先靜下心來(lái)思考，如果對(duì)國(guó)家政策方針理解不充分，工作就會(huì)流于形式。聯(lián)想和分析能力不夠，則難以把涉及多方利益的基層醫(yī)改問(wèn)題簡(jiǎn)單化。在因地制宜并結(jié)合具體實(shí)際情況的同時(shí)，把眼前的實(shí)踐與改革的整體目標(biāo)結(jié)合起來(lái)，切實(shí)提升基層診療能力。