甲氨蝶呤聯(lián)合來氟米特治療類風濕性關節(jié)炎的療效

牛東燕

（西安630醫(yī)院，陜西 西安 710089）

類風濕性關節(jié)炎是以關節(jié)滑膜炎為主要表現(xiàn)的疾病。類風濕性關節(jié)炎發(fā)病原因復雜，與基因、免疫、感染、環(huán)境等因素有關。發(fā)病主要受累部位為手、足、腕等小關節(jié)，隨著疾病的進展，最終會造成關節(jié)畸形，嚴重正常生命。美國風濕協(xié)會將類風濕性關節(jié)炎歸于“慢性癌癥”之一，每年有多達百萬的患者因類風濕性關節(jié)炎喪失勞動能力。流行病學調查顯示目前我國患者將近1000多萬[1]。類風濕性關節(jié)炎造成滑膜組織出現(xiàn)炎癥，誘發(fā)各種炎性因子表達上升，同時局部血液加速會導致關節(jié)腫脹，隨著疾病的進展，使得滑膜呈腫瘤樣增殖，形成關節(jié)損傷在所難免，最后致使肌肉萎縮、功能喪失。類風濕性關節(jié)炎還會引發(fā)其他病變，除了關節(jié)受累外，還可引起其他臟器受累，如心包炎、皮下結節(jié)、動脈炎、肺纖維化、血管炎等。炎癥組織腫脹會壓迫脊髓，出現(xiàn)外周神經受壓。甲氨蝶呤于1988年被美國FDA批準用于臨床。來氟米特可以抑制二氫乳清酸脫氫酶的活性，從而影響類風濕性關節(jié)炎疾病的進展。本文擬收集2007年1月至2016年12月我院100例類風濕性關節(jié)炎患者，分析甲氨蝶呤聯(lián)合來氟米特的治療價值。

表1 兩組治療不同時期臨床癥狀（±s）

表1 兩組治療不同時期臨床癥狀（±s）

關節(jié)腫脹數(shù)(個)治療前 4周 8周 12周 治療前 4周 8周 12周研究組 18.1±6.4 12.1±5.7 8.2±4.3 4.6±2.3 15.7±5.6 11.6±4.9 7.5±3.4 4.1±2.8對照組 18.2±6.3 15.8±5.5 12.3±4.1 6.8±3.7 15.9±4.9 13.6±5.1 11.5±4.5 8.3±3.5 t 0.16 6.35 5.82 5.71 0.07 5.87 6.18 6.43 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 關節(jié)壓痛數(shù)(個)

表2 兩組治療不同時期DAS評分及ESR（±s）

表2 兩組治療不同時期DAS評分及ESR（±s）

ESR(mm/h)治療前 4周 8周 12周 治療前 4周 8周 12周研究組 5.6±1.6 4.6±1.5 3.5±0.9 2.5±0.5 54.5±15.3 41.3±12.7 32.7±8.3 23.1±5.7對照組 5.7±1.7 5.1±1.4 4.5±1.2 3.6±0.7 53.9±14.8 47.1±13.4 39.6±7.8 30.4±6.1 t 0.26 5.85 0.33 5.74 0.14 5.98 0.37 7.14 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 DAS評分(分)

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集2007年1月至2016年12月我院100例類風濕性關節(jié)炎，分為：對照組（治療方案為甲氨蝶呤服用12周）和研究組（治療方案為甲氨蝶呤聯(lián)合來氟米特服用12周）。研究組平均年齡（47.8±9.8）歲，男20例，女30例，對照組平均年齡（43.4±8.8）歲，男18例、女32例，兩組性別，年齡無差異。入選標準：①符合1987年美國風濕病協(xié)會制訂的標準。②DAS評分均＞5.1。

1.2 治療方案。對照組：治療方案為甲氨蝶呤，每周服用1次，1次10 mg，療效為12周。研究組：甲氨蝶呤服用方法同對照組，加用來氟米特，每天服用2次，1次25 mg，3 d后減量，每天20 mg，療效為12周。1.3 觀察指標：對比①兩組治療不同時期臨床癥狀、DAS評分及ESR。②兩組類風濕性關節(jié)炎治療療效。

1.4 統(tǒng)計學方法：SPSS17.0軟件，計數(shù)資料χ2檢驗，計量資料t檢驗，P＜0.05為差異有意義。

2 結 果

2.1 兩組治療不同時期臨床癥狀、DAS評分及ESR：兩組治療前臨床癥狀、DAS評分及ESR比較無差異（P＞0.05）；兩組治療4、8、12周臨床癥狀、DAS評分及ESR比較有差異（P＜0.05），見表1、2。

2.2 兩組類風濕性關節(jié)炎治療療效：兩組類風濕性關節(jié)炎治療療效存在差異（P＜0.05），見表3。

表3 兩組類風濕性關節(jié)炎治療療效（例）

3 討 論

3.1 類風濕關節(jié)炎與炎性因子：類風濕關節(jié)炎的發(fā)病中與炎癥密不可分。多項研究顯示研究表明T、B淋巴細胞是引發(fā)炎癥的關鍵。T、B淋巴細胞誘導炎性因子在反復活化、刺激的同時，使得炎癥持續(xù)發(fā)生。與類風濕關節(jié)炎發(fā)病相關的主要為CD4+T細胞。其通過分化為Th1（誘發(fā)器官特異性自身免疫?。?、Th10（介導體液反應）、Treg（具有免疫抑制功能）、Th17（誘發(fā)炎癥、破骨細胞生成導致骨破壞）等細胞，促進疾病的發(fā)生和發(fā)展[2]?；顧z組織學證實，類風濕關節(jié)炎患者關節(jié)滑膜處Treg高度表達但是功能缺失，因此造成持久性的炎性反應。

3.2 類風濕關節(jié)炎與關節(jié)滑膜：類風濕關節(jié)炎主要病理表現(xiàn)為關節(jié)滑膜炎。滑膜的正常生理功能未分泌潤滑液、潤滑關節(jié)的作用。由于炎性因子的過量表達，滑膜處于充血、水腫、增生狀態(tài)，最終造成滑膜肥大和軟骨變性?；そM織中含有巨噬樣細胞及成纖維細胞，前者來源于骨髓，作用為吞噬關節(jié)腔內的異物；成纖維細胞可以保證關節(jié)潤滑，保證關節(jié)腔內炎性因子保持動態(tài)平衡[3]。當炎性因子過渡表達時會刺激成纖維細胞表達蛋白水解酶，參與軟骨破壞。

3.3 類風濕關節(jié)炎的藥物治療：來氟米特進入機體后通過肝臟微粒體轉化為活性產物 MI。進而影響 DNA和 RNA 合成。通過研究還發(fā)現(xiàn)來氟米特還減少TNF-α、白細胞介素-Ⅰ，同時減少抗體的生成。有一項歐洲大規(guī)模關于來氟米特治療類風濕關節(jié)炎的研究，結果顯示研究組服用來氟米特（20 mg/d）維持2個月后，類風濕關節(jié)炎體內T、B淋巴細胞恢復平衡[4]?？梢妬矸滋鼐哂姓{節(jié)免疫功能，還有動物實驗證實來氟米特可以改善骨吸收情況。還有學者[5]指出來氟米特可以減少關節(jié)腔滑膜組織新生血管的形成。

甲氨蝶呤為常用于治療腫瘤的藥物，通過抑制二氫葉酸還原酶使腫瘤細胞生長受到抑制[6]。有一項涉及64例的空白對照組實驗，結果研究組服用甲氨蝶呤4個月后，TNF-α受到抑制。還有學者指出甲氨蝶呤與來氟米特有較好的協(xié)同治療效果，無彼此拮抗作用。同樣本次研究發(fā)現(xiàn)研究組治療后在臨床癥狀及癥狀評分上明顯優(yōu)于對照組。

因此，本文認為類風濕性關節(jié)炎治療困難，病情呈慢性進展，甲氨蝶呤與來氟米特治療方案可以改善患者關節(jié)癥狀，延緩疾病預后。

[1] 張曉琴,何東初.復方玄駒膠囊聯(lián)合甲氨蝶呤、來氟米特治療類風濕關節(jié)炎40例[J].西部中醫(yī)藥,2012,25(5):78-79.

[2] 官曉紅,陶黎,劉瀟瀟,等.沙利度胺聯(lián)合甲氨蝶呤與來氟米特治療重度類風濕關節(jié)炎療效觀察[J].實用醫(yī)院臨床雜志,2013,10(2):78-80.

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[4] 王妤,李軍霞,李小峰,等.白芍總苷聯(lián)合甲氨蝶呤與來氟米特治療類風濕關節(jié)炎療及安全性的研究[J].中國醫(yī)療前沿,2011,6(19):16-17.

[5] 高泉,周磊,張婷,等.來氟米特與甲氨蝶呤治療類風濕關節(jié)炎的療效及安全性[J].中國老年學雜志,2012,32(21):4816-4817.

[6] 張紅雨.甲氨蝶呤與來氟米特治療類風濕性關節(jié)炎的臨床療效和安全性[J].求醫(yī)問藥(學術版),2012,10(8):420.