為解決優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉的內(nèi)生動力問題，山西省從2015年提出縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一體化改革思路。截至2017年10月底,全省119個(gè)縣醫(yī)療集團(tuán)全部掛牌運(yùn)行。具體方法為，從體制改革入手，整合縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源，組建一個(gè)獨(dú)立法人的醫(yī)療集團(tuán)，實(shí)行行政、人員、財(cái)務(wù)、業(yè)務(wù)、績效、藥械“六統(tǒng)一”管理。并將縣域內(nèi)醫(yī)保實(shí)施總額打包付費(fèi)。

在實(shí)現(xiàn)縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一體化改革的探索中， 山西省組建的醫(yī)療集團(tuán)最值得稱道的地方在于，不僅實(shí)現(xiàn)了縣域內(nèi)的全面推開，更實(shí)行醫(yī)保總額打包付費(fèi)，采取“總額預(yù)算、按月預(yù)撥、年終結(jié)算”的方式，將核定的縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)保基金統(tǒng)一打包撥付給醫(yī)療集團(tuán)。

“七不變” 和“五統(tǒng)一”

為實(shí)現(xiàn)縣域內(nèi)全部醫(yī)療機(jī)構(gòu)一體化，山西省首先強(qiáng)化了政府辦醫(yī)職能：各縣通過健全醫(yī)院管委會工作機(jī)制，落實(shí)政府領(lǐng)導(dǎo)、保障、管理、監(jiān)督4項(xiàng)責(zé)任，保證政府投入規(guī)模只增不減。組建醫(yī)療集團(tuán)，醫(yī)療集團(tuán)院長為唯一法定代表人，所屬醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)法人資格、單位性質(zhì)、人員編制、政府投入、職責(zé)任務(wù)、優(yōu)惠政策、原有名稱等“七不變”。各醫(yī)療集團(tuán)對人員編制統(tǒng)一管理，統(tǒng)一調(diào)配，統(tǒng)一使用。

此外，山西還建立了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動態(tài)調(diào)整機(jī)制，授權(quán)縣（市、區(qū)）對醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。建立藥械供應(yīng)保障新機(jī)制，在優(yōu)先采購使用基本藥物的前提下，實(shí)行縣鄉(xiāng)村三級藥品目錄、議價(jià)、采購、配送、結(jié)算的“五統(tǒng)一”管理。

在縣域醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)部，山西省各縣采取醫(yī)療集團(tuán)院長負(fù)責(zé)制，院長擁有人事管理、內(nèi)部機(jī)構(gòu)設(shè)置、收入分配、運(yùn)營管理自主權(quán)。逐步取消縣域所有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)行政級別、領(lǐng)導(dǎo)職數(shù)，打破行政職務(wù)、專業(yè)技術(shù)職務(wù)終身制，醫(yī)療集團(tuán)對所需適宜人才自主招聘，按程序核準(zhǔn)備案。

同時(shí)，發(fā)揮醫(yī)療集團(tuán)優(yōu)勢，推進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉，工作重心下移，縣級醫(yī)院提高常見病、多發(fā)病診療能力和急危重癥患者搶救能力，普通門診要下沉到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。組建醫(yī)療集團(tuán)人力資源、財(cái)務(wù)管理、醫(yī)保管理等管理中心，整合建立醫(yī)療集團(tuán)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、放射影像、消毒供應(yīng)、藥品供應(yīng)保障、公共衛(wèi)生管理等業(yè)務(wù)中心，統(tǒng)一調(diào)配醫(yī)技資源，實(shí)現(xiàn)區(qū)域資源共享，提高現(xiàn)有資源的使用效率。充分發(fā)揮信息系統(tǒng)對醫(yī)療集團(tuán)管理的支撐作用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療、公衛(wèi)、健康管理、計(jì)劃生育、醫(yī)療保險(xiǎn)等信息互聯(lián)互通。各縣還健全了考核評價(jià)機(jī)制，制定醫(yī)療集團(tuán)的績效考核標(biāo)準(zhǔn)，考核結(jié)果與醫(yī)療集團(tuán)管理團(tuán)隊(duì)的任免和獎懲掛鉤，與財(cái)政補(bǔ)助、醫(yī)保償付、薪酬總量掛鉤。

打包付費(fèi)將集團(tuán)擰成一股繩

為了促進(jìn)縣鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一體化改革，2017年10月，山西省醫(yī)改辦、人社廳和衛(wèi)生計(jì)生委聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)保支付方式改革促進(jìn)縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一體化建設(shè)的通知》，提出在全省范圍內(nèi)全面實(shí)施縣級醫(yī)療集團(tuán)醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算和打包付費(fèi)。

山西各地醫(yī)療集團(tuán)醫(yī)保基金總額預(yù)算的制定，是按照各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分級診療病種范圍，以及上年度服務(wù)提供情況等，按勞按質(zhì)確定的，集團(tuán)內(nèi)所有衛(wèi)生機(jī)構(gòu)共享年度預(yù)算總額。醫(yī)療集團(tuán)年度預(yù)算總額中除預(yù)留的服務(wù)質(zhì)量保證金外，其余部分由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月統(tǒng)一撥付給醫(yī)療集團(tuán)。支付比例要向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)傾斜，并鼓勵(lì)有條件的醫(yī)療集團(tuán)探索開展按人頭、按床日、按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）等多種付費(fèi)方式，逐步形成多元復(fù)合醫(yī)保支付方式。

對于醫(yī)?；鸬慕Y(jié)算，山西遵照“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的預(yù)算，即年度內(nèi)醫(yī)療集團(tuán)實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用低于總額預(yù)算指標(biāo)的，結(jié)余部分由醫(yī)療集團(tuán)按比例留用；超支部分屬于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)合理增加工作量的，醫(yī)保基金按比例支付，其余超支部分由醫(yī)療集團(tuán)自行負(fù)擔(dān)。

通過推進(jìn)醫(yī)保基金總額預(yù)算、打包付費(fèi)，充分調(diào)動和發(fā)揮了縣醫(yī)療集團(tuán)優(yōu)勢，有利于統(tǒng)籌調(diào)配和使用縣域內(nèi)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥資源，實(shí)現(xiàn)政策疊加效應(yīng)。有利于建立分工明確、服務(wù)銜接的連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)體系，暢通就醫(yī)渠道，簡化報(bào)銷程序。