張少偉 鄭魯 袁軍輝 呂巖松 董超峰

作者單位：472000 河南省三門峽市中心醫(yī)院（張少偉、袁軍輝、呂巖松、董超峰）；解放軍洛陽150醫(yī)院（鄭魯）

目前顯微血管減壓手術(shù)已經(jīng)成為公認(rèn)的治療三叉神經(jīng)痛的安全有效方法[1]。本研究回顧性分析我院2013年7月～2018年1月完成的64例三叉神經(jīng)痛顯微血管減壓手術(shù)術(shù)后有效率和并發(fā)癥情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年7月～2018年1月我院收治的原發(fā)性典型三叉神經(jīng)痛患者64例，男29例，女35例，年齡25～74歲，平均58.3歲；病程10個月～14年，平均4.3年。疼痛位于左側(cè)30例，右側(cè)34例；疼痛位于三叉神經(jīng)第1支4例，第2支9例，第3支 10例，第 1、2支 14例，第 2、3支 19例，第 1～3支8例。術(shù)前患者均口服卡馬西平治療效果不佳或副作用較大不能耐受；曾行射頻消融術(shù)治療9例，癥狀緩解后再次發(fā)作。

1.2 方法 所有患者術(shù)前均行三叉神經(jīng)及周圍區(qū)域的三維時間飛躍法磁共振血管成像（3D-TOFMRA）檢查做為評估三叉神經(jīng)進(jìn)入腦干區(qū)（root entry zone，REZ）血管壓迫點(diǎn)位置的依據(jù)，并排除三叉神經(jīng)鞘瘤、動脈瘤等繼發(fā)性致病因素?；颊呔鶜夤懿骞芎笕?，健側(cè)臥位，取患側(cè)耳后外耳道與枕外隆突連線外1/2直切口；枕下乙狀竇后入路開顱，骨窗外上側(cè)顯露橫竇與乙狀竇的拐角處；暴露小腦半球，充分打開小腦水平裂-小腦腦橋裂，按以往方法探查責(zé)任血管、分型并行顯微血管減壓術(shù)[2]。

2 結(jié)果

本組原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者64例，60例（93.75%）患者術(shù)后疼痛消失，2例（3.13%）患者癥狀明顯減輕，2例（3.13%）患者癥狀未見改善，手術(shù)后早期有效率為96.88%；經(jīng)出院后電話隨診，均取得滿意效果。

術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：本組無死亡、致殘、腦脊液漏、皮下積液；并發(fā)小腦幕上硬膜下血腫2例，1例施行開顱血腫清除術(shù)后恢復(fù)滿意，1例行保守治療后血腫自行吸收；面部麻木3例，出院前2例恢復(fù)正常，1例遺留面部麻木癥狀；顱內(nèi)感染2例，經(jīng)早期加用抗菌藥物治療后痊愈；術(shù)中巖靜脈破裂出血致蛛網(wǎng)膜下腔合并腦室出血1例，保守治療后痊愈。

3 討論

手術(shù)患者的選擇和良好的顯微外科技術(shù)是影響手術(shù)療效和術(shù)后并發(fā)癥的重要因素，結(jié)合術(shù)式入路及其對組織的創(chuàng)傷，顯微血管減壓術(shù)后可能發(fā)生如下并發(fā)癥。

3.1 腦脊液漏、皮下積液和顱內(nèi)感染 本組無皮下積液及腦脊液漏。除術(shù)中嚴(yán)密縫合硬腦膜及頭皮腱膜外，術(shù)后針對切口可預(yù)防性地給予彈力繃帶加壓包扎5～7d，但應(yīng)注意壓迫力度適中，要求既能起到壓迫效果，又能使患者可以耐受，一般以繃帶下可插入兩個手指為宜，需謹(jǐn)防發(fā)生頭皮及耳部壞死。另外若發(fā)生乳突氣房開放，切開硬腦膜前應(yīng)使用骨蠟匯合頭孢菌素嚴(yán)密封閉。本組發(fā)生顱內(nèi)感染2例，經(jīng)早期加用美羅培南+去甲萬古霉素針后病情好轉(zhuǎn)。除術(shù)前嚴(yán)格消毒、常規(guī)無菌操作、輸注抗菌藥物外，可利用濃度不超過0.2%的慶大霉素氯化鈉溶液進(jìn)行術(shù)中沖洗，并待縫合硬腦膜后應(yīng)用絡(luò)合碘及雙氧水反復(fù)沖洗兩次手術(shù)創(chuàng)面。

3.2 幕上硬膜下血腫 本組患者發(fā)生2例幕上小腦硬膜下血腫，較其他報(bào)道中該并發(fā)癥發(fā)生率明顯升高[3～6]。我們認(rèn)為除應(yīng)常規(guī)在硬腦膜切開時應(yīng)用小棉片堵塞切口控制腦脊液流出速度外，還需特別注意患者的手術(shù)體位。取患側(cè)向上的側(cè)臥位，頭的矢狀線與床面保持平行并稍向前屈，向尾端牽拉肩部使頭頸肩夾角大于90°，并將患者身體牢牢固定在手術(shù)床上以便術(shù)中旋轉(zhuǎn)，該體位除利于控制腦脊液自幕上腦室流出速度外，也利于術(shù)中對術(shù)區(qū)深部組織進(jìn)行操作、減少阻擋。

3.3 面、聽神經(jīng)功能損傷 國內(nèi)外學(xué)者多認(rèn)為此種并發(fā)癥的發(fā)生與面、聽神經(jīng)受到牽拉損傷和/或其滋養(yǎng)血管、內(nèi)聽動脈損傷或痙攣有關(guān)[1～3]；損傷后癥狀包括：聽力下降、耳鳴、眩暈及周圍性面癱等。應(yīng)先打開小腦水平裂外側(cè)部，再進(jìn)一步打開小腦腦橋裂上支；其優(yōu)點(diǎn)是：①避免直接的牽拉損傷；②容易處理妨礙手術(shù)入路的巖靜脈，避免過度牽拉可能發(fā)生的巖靜脈出血，從而避免止血操作中引起的面聽神經(jīng)損傷； ③可充分顯露局部結(jié)構(gòu)，在責(zé)任血管的辨認(rèn)和減壓過程中能夠減少對面、聽神經(jīng)及其供血動脈的損傷。

3.4 術(shù)中巖上靜脈損傷致相應(yīng)并發(fā)癥 術(shù)中巖上靜脈破裂出血是最兇險(xiǎn)的情況，如果不能可靠地止血，將出現(xiàn)小腦膨出、局部血腫形成及枕骨大孔疝形成致患者死亡；同時若出現(xiàn)大的巖上靜脈屬支或主干電凝后閉塞，又將可能出現(xiàn)小腦、腦干梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥。損傷后癥狀包括：共濟(jì)失調(diào)、四肢去腦強(qiáng)直、昏迷甚至死亡等。本組1例患者在分離血管神經(jīng)過程中發(fā)生巖靜脈主干自巖上竇部分撕裂，術(shù)者在吸凈流出的血液明確出血部位后以明膠海棉、棉片壓迫止血獲得成功，至縫合硬腦膜前觀察局部無活動性出血，術(shù)后復(fù)查頭顱 CT顯示腦室內(nèi)及蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)出血，經(jīng)保守治療后痊愈。我們根據(jù)巖靜脈主干和/或其屬支是否阻擋手術(shù)入路分為3種類型并分別處理[7]。處理巖靜脈時，應(yīng)以小棉片覆蓋小腦橋腦角池以防止出血進(jìn)入腦池內(nèi)致術(shù)后出現(xiàn)頭痛、發(fā)熱等癥狀；并且電凝、切斷巖靜脈分支時應(yīng)先打開外層蛛網(wǎng)膜以增加靜脈游離度以利操作。

3.5 其他并發(fā)癥 不同程度的頭痛、頭暈、惡心、嘔吐副反應(yīng)，靜脈竇損傷，責(zé)任血管損傷，單純皰疹病毒感染，小腦挫裂傷及局部血腫形成等。

顯微血管減壓手術(shù)治療三叉神經(jīng)痛屬于高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，這是因?yàn)椋孩僭摷膊‰m然給患者帶來很大痛苦，但不是致命性的；②手術(shù)的目的是改善患者的生活質(zhì)量，可一旦發(fā)生嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥或死亡，患者和家屬常無法接受；③該疾病以中老年患者居多，且手術(shù)是在腦干旁血管神經(jīng)密集的區(qū)域進(jìn)行。因此在術(shù)前不僅要向患者和家屬充分告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，同時更要進(jìn)行充分的術(shù)前評估。我們的體會是首先要選擇臨床癥狀明顯、對生活質(zhì)量影響嚴(yán)重的患者，其次術(shù)前要充分評估患者心肝肺腦等重要臟器的功能狀態(tài)。對術(shù)前MRI檢查顯示患側(cè)乙狀竇明顯增寬、蛛網(wǎng)膜下腔狹窄、三叉神經(jīng)明顯縮短、絨球小結(jié)突出且與面聽神經(jīng)粘連明顯的患者，均應(yīng)慎重選擇手術(shù)治療[8]。顯微血管減壓手術(shù)過程中，滿意的顯露是手術(shù)成功的關(guān)鍵，而良好的顯微外科技術(shù)對手術(shù)療效及預(yù)防并發(fā)癥具有重要意義。