唐文輝　陸平濤　曾運紅

【摘要】 目的 對初治2級原發(fā)性高血壓患者聯合用藥的主要治療方法進行療效分析和藥物經濟學評價， 為社區(qū)高血壓患者的合理用藥提供依據。方法 172例初治2級原發(fā)性高血壓患者， 采用隨機數字表法分成A組（58例）、B組（58例）、C組（56例）三組， A組選用氨氯地平+纈沙坦治療、B組選用氨氯地平+美托洛爾治療、C組選用氨氯地平+貝拉普利治療， 進行為期12周的藥物治療， 觀察治療效果并進行成本-效果和敏感度分析。結果 A組總有效率為89.66%（52/58）， B組總有效率為82.76%（48/58）， C組總有效率為82.14%（46/56）， 三組兩兩比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。三組患者不良反應均輕微， 均無需中止治療的不良反應。最小成本分析方法顯示， B組成本最低， C組居中， A組最高；增量成本-效果顯示A組最高， 說明A組用增量成本所換取的增量效果是經濟的；敏感度分析表明， 三組治療方案受參數影響不大。結論 初治2級原發(fā)性高血壓患者， 以二氫吡啶類鈣拮抗劑（CCB）為基礎， 分別聯合應用血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）、β受體阻滯劑等藥物均有較好的治療效果， 其中鈣拮抗劑聯合血管緊張素受體阻滯劑的成本-效果比最高， 用增量成本所換取的增量效果是最經濟的， 值得臨床推廣。

【關鍵詞】 原發(fā)性高血壓；藥物經濟學；成本-效果分析；敏感度分析

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.36.091

原發(fā)性高血壓是社區(qū)常見病， 發(fā)病率高、并發(fā)癥多、致殘率高， 是中風、心肌梗死、晚期腎病等其他疾病的主要危險因素。高血壓患者一經確診， 即要求終生服藥治療， 目前， 治療高血壓的藥物種類較多， 常令醫(yī)生和患者無所適從。事實上， 藥物選用應滿足“高效、安全、方便、廉價”的原則。藥物經濟學把用藥的經濟性與安全性、有效性處于等同位置， 其目的不僅是單純節(jié)約醫(yī)療衛(wèi)生資源， 而且更有利于合理用藥。而成本-效果分析（Cost-EffectivenessAnalysis， CEA）是藥物經濟學最常用分析方法， 可使患者得到最佳的治療效果和最小的經濟負擔。為了對常見的高血壓聯合用藥治療方案進行藥物經濟學評價， 作者選擇了2015年1月～2017年6月于深圳市光明新區(qū)人民醫(yī)院甲子塘社區(qū)健康服務中心就診的172例初治2級原發(fā)性高血壓患者， 應用三種不同聯合用藥治療方案， 用藥物經濟學的方法進行成本-效果分析， 現將結果報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 病例全部來自深圳市光明新區(qū)人民醫(yī)院甲子塘社區(qū)健康服務中心2015年1月～2017年6月新發(fā)現的初治2級原發(fā)性高血壓患者， 按《中國高血壓基層管理指南（2014年修訂版）》[1]診斷標準確診為初治2級原發(fā)性高血壓， 排除糖尿病、繼發(fā)性高血壓、急性心肌梗死、心功能衰竭及急性腦血管病等， 共172例， 其中男127， 女45例， 采用隨機數字法分成A組（58例）、B組（58例）、C組（56例）三組。三組患者的年齡、性別、體質量指數（BMI）、腹圍、血壓等一般資料比較， 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 具有可比性。見表1。

1. 2 給藥方法 由于是初治患者， 經調查所有患者在確診高血壓前均未服用過降壓藥。根據《中國高血壓防治指南2010》的治療原則[2]， 2級及以上的高血壓為達到降壓目標通常需要聯合用藥， 聯合用藥遵循《中國高血壓防治指南2010》的治療原則， 即以二氫吡啶類鈣拮抗劑為基礎的聯合用藥可以顯著降低高血壓患者腦卒中的危險， 并且可與血管緊張素轉化酶抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑、β受體阻滯劑、利尿藥等聯用， 因此， 經課題小組討論， 本研究聯合用藥方案采用鈣拮抗劑+血管緊張素轉化酶抑制劑、鈣拮抗劑+血管緊張素受體阻滯劑、鈣拮抗劑+β受體阻滯劑三種方案， 為了增加患者的依從性， 均采用1次/d給藥方式， 其中鈣拮抗劑選用氨氯地平（5 mg， q.d.）， 血管緊張素轉化酶抑制劑選用貝拉普利片（10 mg， q.d.）， 血管緊張素受體阻滯劑選用纈沙坦（80 mg， q.d.）， β受體阻滯劑選用美托洛爾（50 mg， q.d.）。經抽簽， A組患者選用鈣拮抗劑+血管緊張素受體阻滯劑方案、B組患者選用鈣拮抗劑+β受體阻滯劑方案、C組患者選用鈣拮抗劑+血管緊張素轉化酶抑制劑方案， 三組患者治療和觀察療程均為12周， 從第1天服藥時算起。

1. 3 觀察指標 ①血壓。平時患者可自測或到社康中心監(jiān)測血壓， 三組治療后每周由全科醫(yī)生面訪復查， 用水銀柱血壓計測血壓。②心率和脈搏。③BMI。④血生化指標。采用全自動生化分析儀， 在治療前及治療12周結束時檢測肝功能[谷丙轉氨酶（ALT）]、腎功能（肌酐、尿素氮、尿酸）、血脂、血電解質等。⑤總有效率。⑥不良反應。

1. 4 療效判斷標準 按胡大一教授《心臟病學實踐2008-規(guī)范化治療》[3]的療效判定標準：①顯效：舒張壓下降≥20 mm Hg或降至正常；②有效：舒張壓下降≥10 mm Hg但未降至正常， 或收縮壓下降10～19 mm Hg；③無效：未達到上述標準者。總有效率=（顯效+有效）/總例數×100%。

1. 5 成本計算和成本-效果分析 成本是指所關注的某一特定診療方案或藥物治療所消耗的資源價值， 用貨幣單位來表示。藥物經濟學中， 成本包括藥品價格、治療費用、住院費用、檢查費用、勞動消耗、生活質量等一系列費用。由于勞動消耗、生活質量考核及與患者治療有關的其他成本評價較為困難， 為方便進行成本-效果比較分析， 這部分成本因素不計， 本組患者均為門診患者， 故住院成本不計， 本文中所指成本主要包括藥品成本、檢查成本、門診診治成本三部分， 不考慮間接成本和隱性成本。成本均按2017年6月份深圳非營利性醫(yī)療機構的服務價格進行計算， 對藥價、檢查費、療效等參數進行處理， 并進行敏感度分析。endprint

1. 6 統(tǒng)計學方法 采用SAS 5.01統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2. 1 總有效率和不良反應 A組總有效率為89.66%（52/58）， 其中顯效39例、有效13例、無效6例；B組總有效率為82.76%（48/58）， 其中顯效31例、有效17例、無效10例；

C組總有效率為82.14%（46/56）， 其中顯效29例、有效17例、

無效10例；三組總有效率兩兩比較， 差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。三組患者不良反應均輕微， 均無需中止治療的不良反應。

2. 2 治療成本 由于三組患者基本狀況和主要癥狀相近， 且入組前后的檢查項目、掛號費等條件一致， 同時在臨床療效（降壓有效）和不良反應發(fā)生率無明顯差異， 可參照國內文獻[4]的分析方法， 采用最小成本分析方法來比較三組藥品費用的差異。A組、B組、C組的治療總成本分別為：481.49元、278.50元、329.03元。三組成本呈階梯狀分布， 各相差約50元， 其中B組最低， C組居中， A組最高。

2. 3 成本-效果分析

2. 3. 1 成本的確定 本研究全為社康中心門診患者， 直接成本包括其全部直接醫(yī)療費用， 包括掛號費、診療費、藥品費和檢查費。為了使分析結果有參考意義， 所有費用均按2017年的價格計算。①掛號診療費。按原臨床設計方案， 各組統(tǒng)一門診檢查和隨訪共4次， 按深圳市基層社康中心采取掛號打包收費方式收取10元/次診療費用， 4次診療費共40元， 其余面訪不收費。②藥品成本。A組、B組、C組成本分別為481.49元、278.50元、329.03元。③檢查成本。按原臨床設計方案， 每例患者入選前和治療后滿12周均抽血檢查肝功、腎功、血糖和血脂， 輔助檢查做心電圖， 檢查尿微量白蛋白， 根據深圳市物價局批復的4檔收費標準計算， 每例檢查費三組均為153.30元。④總成本?？偝杀镜扔诟鞣N成本相加之和， 因此3種治療方案總成本A組674.79元、B組471.80元、C組522.33元。

2. 3. 2 成本-效果 總成本為A組>C組>B組， 總有效率為A組>B組>C組， 三組藥物組合成本-效果均較好；增量成本-效果顯示， A組增長的成本-效果比（△C/△E）>成本-效果比（C/E）， C組△C/△E< C/E， A組用增量成本所換取的增量效果是經濟的；A組繼續(xù)與C組比較， △C/△E為20.27， 說明A組成本效益較理想。

2. 4 敏感度分析 敏感度分析就是為了驗證不同假設或估算對分析結果的影響程度， 本文如將藥品的成本分別下降10%（藥品集中招標采購和兩票制實施后， 預測此類藥會降價約10%）， 而治療效果相同， 再進行敏感度分析時， 則總成本為A組>C組>B組， 總有效率為A組>B組>C組， 三組藥物組合成本-效果均較好；增量成本-效果顯示， A組△C/△E>C/E， C組△C/△E< C/E， A組用增量成本所換取的增量效果是經濟的；A組繼續(xù)與C組比較， △C/△E為18.25， 說明A組成本效益較理想。結果與成本-效果分析結果基本一致， 表明三組治療方案受參數影響不大。

3 討論

原發(fā)性高血壓是社區(qū)常見病和多發(fā)病， 也是生活方式疾病， 相關數據顯示 [5]， 2012年我國有高血壓患者2.66億， 且每年仍以一定比例上升。高血壓又是心腦血管疾病的最大的危險因素。但是， 高血壓又是可防可治的疾病， 目前高血壓的治療藥物種類繁多， 常令醫(yī)務人員和患者無所適從。高血壓患者通常需要終身服藥， 針對高血壓的不同人群， 如何選擇具有良好經濟效益的治療藥物， 是急需解決的問題之一。根據最新高血壓防治指南， 高血壓治療通常需要根據個體狀況聯合用藥， 并對聯合用藥進行推薦。

本研究以二氫吡啶類鈣拮抗劑為基礎， 聯合應用血管緊張素轉化酶抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑、β受體阻滯劑等藥物， 研究結果顯示， 選用鈣拮抗劑+血管緊張素受體阻滯劑方案的A組、選用鈣拮抗劑+β受體阻滯劑方案的B組

和選用鈣拮抗劑+血管緊張素轉化酶抑制劑方案的C組均可以很好地降壓， 經過12周的治療， A組、B組和C組的有效率分別為89.66%（52/58）、82.76%（48/58）和82.14%（46/56）， 結果與相關報道一致[6]， A組總有效率最高， 三組兩兩比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。說明兩種不同類型的聯合用藥方式均可以明顯降壓。事實上， 氨氯地平是第三代鈣拮抗劑， 半衰期長達35～50 h， 是目前所有的降壓藥中維持時間最長的降壓藥[7， 8]。因此不需要緩釋或控釋， 服用 1次/d就可以， 而且24 h平穩(wěn)控制血壓， 由于它的作用持續(xù)時間很長， 患者偶爾漏服一次也不會造成血壓升高或波動[9]。因此， 由氨氯地平為基礎， 與其他類型藥物組合， 可以有效降壓就可以理解了。不良反應方面， 三組患者均無需要中止治療的不良反應， 故不良反應方面也無顯著性差異。在治療總費用方面， 由于三組患者基本狀況和主要癥狀相近， 且入組前后的檢查項目、掛號費等條件一致， 同時在臨床療效（降壓有效）和不良反應發(fā)生率上又無明顯差異， 因此可以采用最小成本分析方法來比較各組藥品費用的差異， A組、B組和C組的藥物治療總成本分別為：481.49元、278.50元、329.03元， 三組成本呈階梯狀分布， 各相差約50元， 其中B組最低， C組居中，

A組最高。由于是初治患者， 患者遵囑情況良好， 診療過程規(guī)范， 輔助檢查條件一致， 因此， 降壓治療總成本為A組>C組>B組， 但總有效率為A組>B組>C組， 說明三組藥物組合成本-效果均較好；增量成本-效果顯示， A組△C/△E> C/E，endprint

C組△C/△E< C/E， 說明A組用增量成本所換取的增量效果是經濟的；A組繼續(xù)與C組比較， △C/△E為20.27， 也說明了A組成本效益較理想。敏感度分析是為了進一步比較研究治療方案的優(yōu)劣， 由于藥物經濟學研究中所用的變量通常較難準確地測量出來， 而且每個治療方案在不同人群或不同醫(yī)療單位中的費用及效果可能不同， 很多難以控制的因素對分析結果都有影響， 引入敏感度分析就是為了驗證不同假設或估算對分析結果的影響程度[10， 11]。為此， 本研究假定占主要成本的藥品價格集中采購和兩票制后下降10%的情況， 結果也與成本-效果分析結果基本一致， 表明三組治療方案受參數影響不大， 也從另一個側面反映了成本-效果分析最適于幫助臨床醫(yī)生以最低的消費獲得最佳的療效， 所以成本-效果分析目的不僅是節(jié)省藥品費用， 更重要的是藥品得到合理使用， 減少部分藥源性疾病和藥物不良反應的發(fā)生， 把合理和經濟融為一體。

本研究的不足之處是采用回顧性研究設計的方法， 研究人群均為社康中心轄區(qū)內居民， 均為初發(fā)的2級原發(fā)性高血壓患者， 研究時限較短， 且藥物應用相對簡單， 在臨床觀察指標方面沒有將長期的效果指標如高血壓的危害或進展相關指標納入研究， 因此， 研究結論僅供臨床參考。

綜上所述， 初治2級原發(fā)性高血壓患者， 以二氫吡啶類鈣拮抗劑為基礎， 分別聯合應用血管緊張素轉化酶抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑、β受體阻滯劑等藥物均有較好的治療效果， 三組比較， 鈣拮抗劑聯合血管緊張素受體阻滯劑的成本-效果比最高， 用增量成本所換取的增量效果是經濟的， 值得臨床推廣。

參考文獻

[1] 中國高血壓基層管理指南修訂委員會. 中國高血壓基層管理指南（2014年修訂版）. 中華健康管理學雜志， 2015 ， 9（1）：10-30.

[2] 中國高血壓防治指南修訂委員會. 中國高血壓防治指南2010. 中華心血管病雜志， 2011， 39（7）：579-616.

[3] 胡大一， 馬長生. 心臟病學實踐2008-規(guī)范化治療. 北京：人民衛(wèi)生出版社， 2008：130-142.

[4] 林曙光， 陳魯原. 治療高血壓的藥物經濟學評價. 中華心血管病雜志， 2003， 31（3）：236-237.

[5] 吳兆蘇， 霍勇， 王文， 等. 中國高血壓患者教育指南. 中華高血壓雜志， 2013， 21（12）：1123-1149.

[6] 王艷春， 呂巧莉， 孫建勛. 我國2011-2015 年降壓藥藥物經濟學研究文獻系統(tǒng)評價. 中國藥事， 2016， 30（7）：646-654.

[7] 林穎. 3種方案治療原發(fā)性高血壓的療效與藥物經濟學評價. 中國醫(yī)院用藥評價與分析， 2003， 3（6）：350-351.

[8] 單文衛(wèi)， 申麗萍. 三種高血壓治療方案的藥物經濟學分析. 中國煤炭工業(yè)醫(yī)學雜志， 2009， 12（3）：491-492.

[9] 黃健華， 譚華芬. 成本-效果分析在3種原發(fā)性高血壓治療方案中的應用. 今日藥學， 2006， 16（3）：85-87.

[10] 黃晨， 諸林俏. 原發(fā)性高血壓3種治療方案的藥物經濟學評價. 海峽藥學， 2008， 20（7）：119-120.

[11] 楊德志. 社區(qū)原發(fā)性高血壓3種治療方案的成本-效果分析. 中國醫(yī)藥指南， 2010， 8（7）：76-77.

[收稿日期：2017-10-27]endprint