趙瑞洪+劉劍+肖乾玖

【摘要】目的：探討臨床應(yīng)用組合式外固定支架治療脛腓骨開放性骨折的治療方法、適應(yīng)證和優(yōu)越性。方法：使用復(fù)雜外固定支架治療開放性脛腓骨骨折20 例。術(shù)中根據(jù)患肢骨折情況設(shè)計外支架構(gòu)型，清創(chuàng)及復(fù)位骨折后穿針固定，全針均帶張力固定。結(jié)果：10例中1例延遲愈合，1例轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療后失訪，其余均達骨性愈合，外形和功能均良好。3例嚴重開放性粉碎性骨折病例再次手術(shù)，行游離皮瓣覆蓋術(shù)。結(jié)論：組合式外固定支架治療脛腓骨骨折具有獨特的優(yōu)越性，可于臨床推廣。

【中圖分類號】R473.6 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2017）12-0-01

脛腓骨骨折為常見的骨折之一，因脛骨前方軟組織覆蓋少，開放性骨折在臨床較為常見，尤其是Ⅱ型、Ⅲ型骨折使用鋼板或髓內(nèi)釘內(nèi)固定，感染率較高且有感染擴散的危險。采用組合式外固定支架可不通過骨折部位而達到固定骨折的目的，降低感染率。其特點是手術(shù)不干擾骨折端血運，有利于骨折愈合，同時固定后能進行早期功能鍛煉，能多方向調(diào)節(jié)、矯正各種骨折移位，便于術(shù)后的傷口護理，減少鄰近關(guān)節(jié)僵硬程度。因此，在治療脛腓骨開放性骨折時，組合式外固定支架具有獨特的優(yōu)越性。回顧性分析我院2015年～2016年間收治的10例不同類型的脛腓骨開放性骨折患者使用組合式外固定技術(shù)治療的臨床資料，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：

本組均為我院2015年～2016年收治的脛腓骨開放性粉碎骨折患者，共10例，其中男7例，女3例，年齡30～84歲，平均55.6歲。受傷原因：車禍傷7例，砸傷2例，墜落傷1例。開放損傷程度按Gustilo分型，Ⅱ型6例，Ⅲ型4例。

1.4 治療方法：

本組患者全部采用組合式外固定支架，采取硬膜外或插管全身麻醉，術(shù)前及術(shù)中均給予抗生素，創(chuàng)面用雙氧水、鹽水和洗必泰溶液反復(fù)沖洗，徹底清創(chuàng)，對Ⅲ型開放性骨折用碘伏浸泡5～10 min。去除所有壞死皮膚、肌腱、筋膜及肌肉，徹底清創(chuàng)，骨折大體復(fù)位后用克氏針臨時固定，安放組合式外固定架，再將骨折盡量解剖復(fù)位。對嚴重粉碎性骨折，由于骨折塊移位較大，在使用外固定架的同時，能上螺紋半針的骨塊可采用半針固定，不能上半針的骨塊用克氏針或粗絲線，或螺釘行骨折間的簡單固定，使骨折斷端牢固，以恢復(fù)骨干的長度和形態(tài)。C臂X光機透視確認脛骨骨折近解剖復(fù)位或者恢復(fù)骨折力線，活動膝踝關(guān)節(jié)，如有皮膚牽拉緊張，需要切開松解以免術(shù)后活動時疼痛。縫合創(chuàng)面時盡量無張力縫合，若皮膚缺損或張力較高，可采用減張縫合。嚴重的Ⅲ型開放性骨折者，創(chuàng)面軟組織缺損較大者可選擇二期手術(shù)行游離皮瓣覆蓋術(shù)。

1.3 術(shù)后處理：

術(shù)后根據(jù)傷口情況應(yīng)用抗生素3-7 天，術(shù)后3 天每日換藥1 次。3天后每3-5 日換藥1 次，如釘?shù)烙屑t腫滲出則每日換藥1 次并口服或靜滴抗生素，如感染不能控制則拔除并更換固定針。術(shù)后3 天開始扶拐下床站立，逐步過渡到功能鍛煉。后期根據(jù)復(fù)查的X片骨折愈合情況，決定何時拆除外固定器。

2 結(jié)果

3例嚴重開放粉碎骨折病例再次手術(shù)行游離皮瓣覆蓋術(shù)，10例患者中有1例轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療后失訪，1例延遲愈合，其余病例進行了術(shù)后3個月～1年的隨訪，8例均達骨性愈合，以X線片上骨折線模糊、有大量骨痂形成為愈合標準，部分病例已將外固定架拆除，一般為術(shù)后4～11個月。拆除外固定架后囑患者再扶拐行走至少1個月。全部患者外形和功能均恢復(fù)良好。

3 討論

3.1 組合式外固定架的優(yōu)點：

脛腓骨開放性骨折治療較棘手，骨折前方軟組織覆蓋少，易感染，外固定支架周圍骨外固定技術(shù)在骨折中的廣泛應(yīng)用彌補了內(nèi)固定技術(shù)的許多不足，為骨折的治療，特別是不適宜采用內(nèi)固定方法治療的骨折患者的治療開辟了一個新的途徑。組合式外固定架有其本身的優(yōu)勢：①在骨折的治療中，凡不適合行內(nèi)固定的患者均可采用外固定技術(shù)來治療。在使用組合式外架前使用單臂外固定架，其單平面的固定方式?jīng)Q定了其抗旋轉(zhuǎn)和抗扭曲力量較差，滿足不了各個方向的需要，在隨訪中發(fā)現(xiàn)有骨折再次移位及單臂外架自關(guān)節(jié)處斷裂的缺點；而組合式外固定架克服了上述單臂外固定架的弊端，最大限度地增加了骨折處外固定架的穩(wěn)定性，可以根據(jù)患者的不同骨折類型做到固定個體化。②隨著各種高效抗生素的出現(xiàn)和手術(shù)條件的改善，對脛骨開放性骨折應(yīng)用交鎖髓內(nèi)釘固定有逐漸增多的趨勢，但髓內(nèi)釘幾乎占據(jù)了整個髓腔空間，一旦出現(xiàn)局部感染，很容易擴散而導(dǎo)致骨髓炎，從而引起內(nèi)固定失效。應(yīng)用組合式外固定架，手術(shù)操作簡單，軟組織損傷小，手術(shù)時間短，為其他部位損傷的盡早處理爭取了時間?？筛鶕?jù)創(chuàng)面情況選擇性的穿針，符合微創(chuàng)外科觀點，同時也便于引流觀察和傷口的后續(xù)處理。③組合式外固定架系統(tǒng)跨越骨折斷端，不破壞骨折斷端軟組織及骨膜血運，有利于骨折端血運的建立，促進骨折愈合?？筛鶕?jù)不同骨折類型實施加壓固定、牽伸固定和中立固定，是一種有限的彈性固定，應(yīng)力遮擋效應(yīng)得到降低甚至消除，同時有利于骨干縱軸方向的微動，使骨折端得到生理應(yīng)力，有利于骨折愈合。④骨折愈合后拆除外固定架簡單、方便，無需住院，降低了患者的醫(yī)療費用。

3.2 操作注意事項：

①骨折復(fù)位后，對脛骨上段骨折于平臺下2 cm交叉穿3.5 mm斯氏針，斯氏針交叉角度>25°，放置半環(huán)、穿針時避免損傷腓總神經(jīng)；骨折遠端者于踝關(guān)節(jié)上方水平穿1枚4.0 mm斯氏針，在其上方接近骨折斷端處加1枚4 mm螺紋半針。脛骨下段骨折者于踝關(guān)節(jié)上方交叉穿3.5 mm斯氏針；骨折近端于脛骨結(jié)節(jié)平面水平穿1枚4.0 mm斯氏針，在其下方接近骨折斷端處加1枚4 mm螺紋半針。對于脛骨中段或脛骨多段骨折，在骨折遠近端分別交叉穿針，放置兩個半環(huán)，根根據(jù)骨折穩(wěn)定程度在接近骨折處擰入2～4枚螺紋半針，形成三維立體的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。②一般開放懷骨折在徹底清創(chuàng)后，可在直視下先使骨折大體復(fù)位后用克氏針臨時固定，然后安放組合式外固定架，再將骨折盡量解剖復(fù)位，可明顯提高復(fù)位的優(yōu)良率和縮短操作時間。③對斜形骨塊或有大塊分離的蝶形骨塊，可應(yīng)用1～2枚4 mm螺紋半針將骨塊固定，達到穩(wěn)定骨折的目的。

3.3 徹底清創(chuàng)，控制感染：

脛骨開放骨折多伴有軟組織的嚴重挫傷和污染，易發(fā)生傷口感染的骨不連。本組患者入院后常規(guī)對傷口周圍皮膚進行刷洗、消毒后再用大量雙氧水、生理鹽水及洗必泰反復(fù)沖洗。清創(chuàng)時應(yīng)按由淺入深自然順序仔細地清除傷口污染，切除所有失活組織積血及凝血塊，并結(jié)扎破裂的小血管分支。細小游離碎骨片可取出，帶有軟組織蒂的骨塊片要注意避免損傷血供；對大的游離骨塊可用碘伏浸泡10 min后放回，可增強骨端穩(wěn)定性和避免發(fā)生骨缺損。而對挫傷較重、血供差的深筋膜和皮膚一定不能姑息。同時對伴有擠壓傷的皮膚要仔細檢查是否存在潛行剝脫，以防皮膚大面積壞死。對發(fā)現(xiàn)有潛行剝脫的皮膚要將其切下后取皮回植。止血帶下清創(chuàng)能達到一定效果，但有時也存在著難以判斷挫傷組織血供的問題，松解止血帶后應(yīng)常規(guī)對深部組織再做一次清理，以達到徹底清除無血供組織。

3.4 術(shù)后注意事項：

術(shù)后治療得當與否直接影響療效，處理不當則會發(fā)生針道感染、骨折不愈合等并發(fā)癥。①使用外固定架術(shù)后要經(jīng)常對針孔進行護理，針孔護理不當將發(fā)生針孔感染。一般術(shù)后第2～3天更換敷料1次，針孔有滲出時需每天更換敷料。10 d左右針孔皮膚即有纖維性包裹，在保持皮膚清潔、干燥的同時，針道滴乙醇3次/d。②根據(jù)骨折的復(fù)雜程度，術(shù)后定期隨訪非常重要。一旦發(fā)現(xiàn)外架松動及不適當應(yīng)力的存在，應(yīng)及時進行調(diào)整。根據(jù)骨折斷端的穩(wěn)定程度，術(shù)后盡早扶雙拐部分負重，可保持骨折端的的持續(xù)應(yīng)力刺激，增加折塊間的應(yīng)力傳導(dǎo)，縮短新生骨細胞的持續(xù)應(yīng)力刺激，增加折塊的應(yīng)力傳導(dǎo)，促進骨折愈合。在骨折端已有初步愈合后，可通過減少鋼針與連接桿數(shù)目及適當?shù)貙χЪ苄羞M動力化等方法，降低固定強度，改善骨折愈合所需的生理應(yīng)力刺激，以促進骨折愈合。

總之，組合式外固定支架治療開放性脛骨骨折可有效降低骨折斷端感染率，有利于骨折愈合；固定可靠，術(shù)后可早期行功能鍛煉，支架動力化可避免應(yīng)力遮擋效及促進骨折愈合；對肢體干擾小，優(yōu)于傳統(tǒng)內(nèi)固定。endprint