余秘密

【摘要】神經(jīng)外科重癥患者因病情重，神經(jīng)功能損傷，腸道營(yíng)養(yǎng)失衡或長(zhǎng)期使用抗生素而導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)，存在大小便失禁的風(fēng)險(xiǎn)，易發(fā)生失禁性皮炎（IAD）。這不僅增加了患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還加重了護(hù)理人員的工作量。現(xiàn)就IAD的定義、危險(xiǎn)因素、評(píng)估方法、預(yù)防和護(hù)理進(jìn)展進(jìn)行闡述，旨在為護(hù)理人員對(duì)IAD預(yù)防和護(hù)理時(shí)提供相關(guān)依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】神經(jīng)外科；失禁性皮炎；預(yù)防；護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-6851（2017）12--01

神經(jīng)外科重癥患者均伴有不同程度的意識(shí)障礙，生活自理能力、認(rèn)知能力、活動(dòng)能力均有不同程度的減退，或其神經(jīng)功能障礙，使肛門(mén)括約肌等肌群失去對(duì)大小便排除的控制，引起大小便失禁。若大小便長(zhǎng)期對(duì)皮膚進(jìn)行刺激，皮膚的抵抗力下降，易發(fā)生皮膚炎癥、潰爛，嚴(yán)重者易繼發(fā)感染[1]。加之，此類病人不能進(jìn)口進(jìn)食，需給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，在此過(guò)程中，病人對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的不耐受，易引起腹瀉，一般呈水樣便或稀便，其中水樣便中含有大量的膽鹽和胰脂酶，且與皮膚的接觸面大，從而加重了皮膚的損傷[2]。失禁性皮炎（incontinence—associated dermatitis，IAD）是潮濕相關(guān)性皮炎的一種，是由于皮膚長(zhǎng)期或反復(fù)暴露于尿液和或糞便中所致的炎癥，其主要表現(xiàn)為紅斑、紅疹、浸漬、糜爛甚至皮膚的剝脫，伴或不伴有感染[2]。IAD好發(fā)于會(huì)陰部、腹股溝、大腿內(nèi)部、臀部等部位[3]。IAD的發(fā)生不僅增加了患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還加重了護(hù)理人員的工作量?，F(xiàn)對(duì)IAD的預(yù)防和護(hù)理的相關(guān)綜述如下：

1 IAD發(fā)生的危險(xiǎn)因素：

1.1 失禁性皮炎發(fā)生的原因。大小便失禁是IAD發(fā)生的直接原因，尿液所造成的濕性環(huán)境使皮膚表面細(xì)菌增加，尿液中的尿素轉(zhuǎn)化成氨，使皮膚表面酸度上升，防御功能下降。糞便中的消化酶，使皮膚角質(zhì)蛋白易于溶解，在堿性環(huán)境中酶活性顯著增強(qiáng)[3]。

1.2 主要危險(xiǎn)因素。Gray[4]認(rèn)為IAD的發(fā)生有6個(gè)危險(xiǎn)因素，包括長(zhǎng)期暴露于潮濕的環(huán)境、大小便失禁、限制吸收裝置的使用、堿性pH、病原體的感染和過(guò)度繁殖、摩擦力。而B(niǎo)rown等所構(gòu)建的IAD危險(xiǎn)因素的框架模型，認(rèn)為導(dǎo)致IAD的3大危險(xiǎn)因素有：組織耐受性、會(huì)陰部環(huán)境和如廁能力[5]。也有研究顯示[6]體重指數(shù)、住院時(shí)間、糖尿病也是導(dǎo)致失禁性皮炎的主要因素。

1.3 護(hù)理對(duì)預(yù)防發(fā)生IAD的重要性。張芹玉等[7]的調(diào)查顯示大部分護(hù)理人員對(duì)IAD的知識(shí)匱乏，缺少系統(tǒng)化專業(yè)培訓(xùn)和繼續(xù)教育，難以區(qū)分IAD和壓力性損傷，導(dǎo)致相關(guān)護(hù)理措施不能落實(shí)到位，因此，護(hù)理人員對(duì)IAD相關(guān)知識(shí)的缺乏也是IAD發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

2 IAD的評(píng)估

采用評(píng)估工具對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，目前國(guó)內(nèi)對(duì)IAD進(jìn)行整體評(píng)估的常用工具是會(huì)陰評(píng)估工具（perineal assessment too，lPAT）、IAD嚴(yán)重程度評(píng)估量表（incontinence associated dermatitis severity in.strument，IADS）和由美國(guó)國(guó)家壓瘡顧問(wèn)小組（NPUAP）頒布的lAD干預(yù)工具（IADIT）[8]。

2.1 會(huì)陰評(píng)估工具（PAT）。從4個(gè)方面評(píng)估患者發(fā)生lAD的風(fēng)險(xiǎn)：①刺激物的類型和強(qiáng)度（液體樣糞便>雙失禁>成形糞便>尿液）；②皮膚暴露于刺激物的時(shí)間；③會(huì)陰部皮膚情況；④ 增加腹瀉風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)因素，如低蛋白血癥、抗生素的使用、鼻飼等?？偡譃?～12分，分?jǐn)?shù)越高，風(fēng)險(xiǎn)越大，4～6分為低風(fēng)險(xiǎn)，7～12分為高風(fēng)險(xiǎn)[9]。

2.2 IAD嚴(yán)重程度評(píng)估量表（IADS）。對(duì)易發(fā)生lAD的13個(gè)區(qū)域進(jìn)行評(píng)估：會(huì)陰部、臀裂、左上臀、右上臀、左下臀、右下臀、外生殖器（陰唇或陰囊）、下腹部或恥骨弓上皮膚、腹股溝、左大腿內(nèi)側(cè)、右大腿內(nèi)側(cè)、左大腿后側(cè)、右大腿后側(cè)：將每個(gè)區(qū)域的嚴(yán)重程度分為輕、中、重3個(gè)等級(jí)：輕度紅斑（粉紅色、紅色）、中度紅疹、重度皮膚缺失，并賦以相應(yīng)的分值，根據(jù)所有區(qū)域的總得分判斷l(xiāng)AD的嚴(yán)重程度[10]。但此工具不能對(duì)病變的大小及深度進(jìn)行評(píng)估，還有待更多的學(xué)者對(duì)其進(jìn)行更深入的研究總結(jié)。

2.3 Braden量表。臨床上IAD與壓力性損傷有著密切的聯(lián)系，IAD患者的皮膚很脆弱，一旦受到外來(lái)壓力、剪切力、摩擦力，可增加壓力性損傷發(fā)生的幾率。Braden量表不僅可預(yù)測(cè)壓力性損傷的發(fā)生，其中的有些條列也與IAD的發(fā)生有一定的關(guān)聯(lián)，如潮濕條目反映了皮膚暴露于刺激物中的頻率，潮濕條目分值越低患者發(fā)生IAD的頻率越高。在預(yù)防壓力性損傷的同時(shí)也對(duì)IAD起到預(yù)防作用[11]。

2.4 IAD干預(yù)工具（IADIT）IADIT主要是對(duì)IAD的分度和護(hù)理進(jìn)行了系統(tǒng)性的建議，該工具把IAD皮膚分為了高危險(xiǎn)性、輕、中、重度及真菌皮疹5個(gè)等級(jí)，并對(duì)其做出的明確的定義，同時(shí)完善了相應(yīng)的干預(yù)措施。該工具對(duì)臨床護(hù)理有非常實(shí)用[12]。

3 神經(jīng)外科重癥患者IAD的預(yù)防及護(hù)理進(jìn)展：

3.1 對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行IAD相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。定期對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行IAD相關(guān)知識(shí)的系統(tǒng)培訓(xùn)，并予以考核，以增強(qiáng)其對(duì)IAD相關(guān)知識(shí)的掌握，從而更好的預(yù)防IAD的發(fā)生[7]。

3.2 避免長(zhǎng)時(shí)間接觸刺激物。IAD的發(fā)生主要是因皮膚長(zhǎng)期、反復(fù)的暴露于尿液、糞便中導(dǎo)致的，為了很好的避免IAD的發(fā)生，就應(yīng)該避免皮膚長(zhǎng)期的暴露其中。對(duì)于尿失禁的患者，我們可以采取留置尿管來(lái)避免。對(duì)于大便失禁或兩便失禁的患者，處理相對(duì)較困難。臨床常見(jiàn)的有使用一次性尿墊、紙尿褲、肛管、氣管插管等。熊中輝等[13]對(duì)大便失禁患者使用一件式造口袋聯(lián)合沖洗低負(fù)壓引流裝置，其可很好的收集患者大便，防止肛周皮膚受浸漬和刺激，其具有沖洗功能，可延長(zhǎng)留置時(shí)間，減少換藥次數(shù)，從而提高護(hù)理質(zhì)量。

3.3皮膚的清潔 清洗時(shí)動(dòng)作要輕柔，不要用力摩擦，以免損傷患者皮膚；正常皮膚的PH值在3.5-6.5之間，這種酸性外層對(duì)外部侵入的細(xì)菌起著阻止其發(fā)育和繁殖的作用。而我們常用的肥皂其PH在9.5-11.0，破壞了皮膚正常的酸性屏障，促進(jìn)了細(xì)菌的生長(zhǎng)。所以在選擇清潔液時(shí)應(yīng)選擇和皮膚酸度相近的清潔液，如表面活性劑、中性清潔劑和特殊標(biāo)識(shí)的會(huì)陰部皮膚清潔劑等[11]。盧慧清等[14]指出創(chuàng)面靈具有清熱解毒、活血、止癢、祛腐生肌的功效，其輔助外洗可有效的預(yù)防IAD的發(fā)生。endprint

3.4使用皮膚保護(hù)劑 皮膚保護(hù)劑主要是為了保護(hù)皮膚免受尿液、糞便等刺激物的刺激，同時(shí)也具有水合作用及透氣性，長(zhǎng)時(shí)間使用不會(huì)使皮膚發(fā)生?漬。臨床上常用的保護(hù)劑有粉劑、膏劑、油劑和保護(hù)膜等。魏際窮等[15]研究表明，造口護(hù)理粉聯(lián)合液體敷料在治療IAD患者中較傳統(tǒng)治療效果更顯著，且愈合時(shí)間更短。郭芳等[16]提出應(yīng)用藻酸鹽聯(lián)合水膠體敷料治療重度失禁性皮炎，既能保證創(chuàng)面干燥，又能隔絕外界污染抗感染，促進(jìn)上皮細(xì)胞的爬行，加速創(chuàng)面愈合，降低感染率。

4.小結(jié)

IAD是大小便失禁患者的常見(jiàn)并發(fā)癥，其增加了患者的痛苦及醫(yī)療負(fù)擔(dān)。目前國(guó)內(nèi)對(duì)IAD還未引起足夠的重視，護(hù)理人員缺乏相關(guān)的知識(shí)，從而導(dǎo)致防治方面出現(xiàn)偏差，而造成嚴(yán)重的后果。因此，如何正確評(píng)估IAD，如何采取規(guī)范化的防治流程來(lái)避免其發(fā)生、發(fā)展，仍需廣大護(hù)理同仁進(jìn)一步研究。

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