熊潔 李俊男

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 婦產(chǎn)科重慶市胎兒醫(yī)學(xué)中心，重慶 400016)

若胎動(dòng)與胎兒生物物理評(píng)分均正常，說明胎兒調(diào)節(jié)系統(tǒng)是完好的，當(dāng)調(diào)節(jié)系統(tǒng)感受到輕度的低氧血癥，胎動(dòng)減少就是一種代償性胎兒行為反應(yīng)，隨著缺氧程度進(jìn)行性加重，就會(huì)發(fā)生失代償，胎動(dòng)減少則會(huì)發(fā)展成胎動(dòng)消失，最終出現(xiàn)胎死宮內(nèi)。

關(guān)于胎動(dòng)減少的診斷尚未達(dá)成共識(shí)，大多數(shù)指南[1]建議孕婦可在產(chǎn)前對(duì)胎動(dòng)進(jìn)行書面記錄，以供就診時(shí)臨床醫(yī)生參考，其內(nèi)容包括對(duì)胎兒清醒-睡眠周期、孕期的活動(dòng)模式。自覺胎動(dòng)減少的孕婦應(yīng)及時(shí)就診，不要等到次日，若在與孕婦溝通過程中仍不明確胎動(dòng)減少，應(yīng)指導(dǎo)孕婦進(jìn)行胎動(dòng)計(jì)數(shù)，對(duì)正常胎動(dòng)進(jìn)行定量評(píng)估：①孕婦靜息且專心計(jì)數(shù)狀態(tài)下，計(jì)數(shù)≥10次/2小時(shí)；②日?；顒?dòng)狀態(tài)下，計(jì)數(shù)≥10次/12小時(shí)；孕22～36周，計(jì)數(shù)≥10次/25分鐘；≥37周，計(jì)數(shù)≥10次/35分鐘。一旦超過2小時(shí)胎動(dòng)不到10次應(yīng)采取干預(yù)措施，可降低胎兒死亡率。實(shí)際上胎動(dòng)減少的定量評(píng)估(胎動(dòng)計(jì)數(shù))并不能減少圍產(chǎn)期死亡，反而增加孕婦的焦慮情緒，但母親對(duì)胎動(dòng)減少主觀定性感受的評(píng)估與關(guān)注，并采取相應(yīng)的干預(yù)措施，能有效減少胎兒圍生期死亡[2]。目前，暫無證據(jù)表明定量計(jì)數(shù)比母親對(duì)胎動(dòng)減少的定性感知更為有效[3]，所以，孕婦對(duì)胎動(dòng)減少主觀感受具有診斷價(jià)值。

當(dāng)遇到胎動(dòng)減少時(shí)需要通過相關(guān)檢查綜合分析，尋找胎動(dòng)減少的根源。本文從臍帶過度扭轉(zhuǎn)、胎母輸血綜合征、母兒血型不合引起的胎兒宮內(nèi)溶血3個(gè)方面討論胎動(dòng)減少后的評(píng)估與處理。

1 臍帶過度扭轉(zhuǎn)

有研究顯示，妊娠晚期胎死宮內(nèi)的首要原因是臍帶因素，而臍帶過度扭轉(zhuǎn)是臍帶因素中最常見的類型[4]，所以本文重點(diǎn)討論臍帶過度扭轉(zhuǎn)。

1.1 臍帶過度扭轉(zhuǎn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]①臍帶扭轉(zhuǎn)周數(shù)超過12周；②扭轉(zhuǎn)螺距[扭轉(zhuǎn)螺距=扭轉(zhuǎn)一周節(jié)段的長(zhǎng)度(L)/臍帶直徑(R)]< 2.0；③臍帶螺旋指數(shù)(每1cm臍帶螺旋的周數(shù))>0.3[6]。

1.2 臨床表現(xiàn) 主要表現(xiàn)為胎動(dòng)減少，胎心監(jiān)護(hù)提示陰性或者可疑，而胎動(dòng)比胎心監(jiān)護(hù)能更早地提示胎兒宮內(nèi)缺氧的情況[7]。對(duì)于自覺胎動(dòng)減少的孕婦，應(yīng)行彩色多普勒超聲測(cè)臍帶螺旋指數(shù)，排除因臍帶過度扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致的胎兒宮內(nèi)缺氧。超聲圖特點(diǎn)：縱切面為麻花狀，橫切面為鼠眼狀。臍帶血管過度扭轉(zhuǎn)可以使胎兒血液循環(huán)速度減慢，導(dǎo)致胎兒缺氧，甚至血栓形成導(dǎo)致胎死宮內(nèi)。所以，臍帶過度扭轉(zhuǎn)的胎兒發(fā)生宮內(nèi)窘迫及胎兒生長(zhǎng)受限的可能性顯著高于正常孕婦，孕婦常以胎動(dòng)減少甚至消失為主訴，胎動(dòng)消失后多在24小時(shí)左右發(fā)生胎心消失，因此，孕婦自覺胎動(dòng)減少時(shí)應(yīng)及時(shí)就診。

1.3 評(píng)估與處理 若超聲多普勒監(jiān)測(cè)臍動(dòng)脈 S/D 值正常，胎心監(jiān)護(hù)正常，孕周<32周，可予以左側(cè)臥位吸氧，糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟及靜滴硫酸鎂保護(hù)胎兒腦神經(jīng)，預(yù)防腦癱或降低腦癱的嚴(yán)重程度，關(guān)注胎動(dòng)變化，隨訪胎心監(jiān)測(cè)及B超，盡量避免醫(yī)源性早產(chǎn)。32周≤孕周<37周，在嚴(yán)密胎心監(jiān)護(hù)情況下，予以糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟適時(shí)終止妊娠，因臍帶過度扭轉(zhuǎn)或未足月胎兒，其耐受宮縮能力相對(duì)欠佳，經(jīng)陰道試產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加，若不能經(jīng)陰道快速結(jié)束產(chǎn)程者，應(yīng)選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠，以降低圍產(chǎn)兒死亡率。若臍帶過度扭轉(zhuǎn)且胎心監(jiān)護(hù)異常，根據(jù)胎齡及綜合評(píng)估缺氧程度決定終止妊娠的最佳時(shí)機(jī)。孕周≥37周，應(yīng)盡快終止妊娠。

2 胎母輸血綜合征(fetomaternal hemorrhage，F(xiàn)MH)

2.1 診斷 指胎兒血液通過胎盤進(jìn)入孕婦的血液循環(huán)，導(dǎo)致胎兒貧血或孕婦溶血性輸血反應(yīng)的一組癥候群。胎兒失血量及失血速度決定胎兒的預(yù)后，失血速度目前臨床是無法估計(jì)的，大量失血會(huì)影響胎兒預(yù)后，但何為大量暫無明確閾值，文獻(xiàn)報(bào)道10～150ml。最新指南有更好的方法去評(píng)估胎母輸血綜合征的嚴(yán)重程度，即估計(jì)胎母輸血占胎兒血容量的百分比。胎兒胎盤血容量約100ml/kg(胎兒體重)[8]。胎母輸血為20 ml/kg(占胎兒胎盤血容量的20%)就被認(rèn)為是大量胎母輸血綜合征，因?yàn)槠渑c胎兒死亡率及新生兒并發(fā)癥發(fā)病率呈正相關(guān)[9]。

2.2 表現(xiàn) 胎母輸血綜合征早期表現(xiàn)為胎動(dòng)減少，而胎兒水腫屬于晚期表現(xiàn)，當(dāng)出現(xiàn)胎動(dòng)減少甚至消失、胎心監(jiān)護(hù)提示正弦波、胎兒水腫三聯(lián)征時(shí)高度提示胎母輸血綜合征，并且此時(shí)已為晚期，胎兒已經(jīng)發(fā)生嚴(yán)重貧血。有資料顯示胎動(dòng)減少為孕婦第一就診主訴，所以當(dāng)胎動(dòng)減少時(shí)需行胎心監(jiān)護(hù)評(píng)估胎兒情況，胎心監(jiān)護(hù)可能提示正弦波(典型表現(xiàn))，晚期減速、胎兒心動(dòng)過速[10,11]。

2.3 檢查 當(dāng)胎動(dòng)減少懷疑胎母輸血時(shí)需要做Kleihauer-Betke檢測(cè)或流式細(xì)胞術(shù)來計(jì)算從胎兒流失到母體的血容量；多普勒超聲測(cè)量胎兒大腦中動(dòng)脈(middle cerebral artery，MCA)的收縮峰流速(peak systolic velocity，PSV)評(píng)估胎兒貧血程度，若MCA-PSV值≥1.5倍中位值(MoM)提示胎兒中到重度貧血[12]；胎心監(jiān)測(cè)是否出現(xiàn)正弦波。

2.4 處理 當(dāng)通過K-B實(shí)驗(yàn)或者流式細(xì)胞術(shù)測(cè)得胎母輸血少于20%胎兒的血容量，MCA-PSV小于1.5MoM者，若生物物理評(píng)分和(或)無應(yīng)激試驗(yàn)結(jié)果樂觀，可選擇期待治療，但由于仍然存在早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，需同時(shí)予以一個(gè)療程的糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟，密切關(guān)注胎兒情況，每日進(jìn)行Kleihauer-Betke檢測(cè)或者流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)、MCA多普勒流速測(cè)量及胎兒監(jiān)測(cè)，持續(xù)1周，如果有持續(xù)FMH的證據(jù)，則終止妊娠。若胎母輸血大于20%胎兒血容量或者M(jìn)CA-PSV值≥1.5MoM值，則根據(jù)孕周選擇，當(dāng)孕周≥32周則需考慮終止妊娠，同時(shí)備血準(zhǔn)備及時(shí)予以新生兒輸血治療。此孕齡，胎母輸血的風(fēng)險(xiǎn)或胎兒宮內(nèi)輸血的風(fēng)險(xiǎn)可能大于早產(chǎn)的并發(fā)癥發(fā)病率[13]，筆者認(rèn)為應(yīng)予糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟、靜滴硫酸鎂對(duì)胎兒進(jìn)行腦神經(jīng)保護(hù)后盡快終止妊娠。當(dāng)孕周<32周，則考慮通過宮內(nèi)輸血糾正胎兒貧血，其并發(fā)癥發(fā)病率和死亡率可能低于立即終止妊娠[14-16]。每日進(jìn)行K-B試驗(yàn)或者流式細(xì)胞術(shù)、胎心監(jiān)護(hù)及監(jiān)測(cè)胎兒MCA-PSV值，共7天，若胎兒情況惡化，則考慮予以糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟及靜滴硫酸鎂對(duì)胎兒進(jìn)行腦神經(jīng)保護(hù)后終止妊娠，若胎兒情況穩(wěn)定，則繼續(xù)妊娠，期待治療，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。

2.5 結(jié)論 胎動(dòng)減少是胎母輸血最早、最常見的臨床表現(xiàn)，胎母輸血發(fā)病原因尚不明確，及時(shí)做出診斷尚困難。所以，當(dāng)發(fā)現(xiàn)胎動(dòng)減少時(shí)，臨床醫(yī)生應(yīng)疑診胎母輸血，再通過相應(yīng)的檢查做出診斷或是排除，結(jié)合醫(yī)療水平及孕周及時(shí)做出合理的處理，降低圍產(chǎn)兒死亡率和發(fā)病率。

3 母兒血型不合溶血性疾病(hemolytic disease of the fetus and newborn，HDFN)

指胎兒紅細(xì)胞表達(dá)母體內(nèi)不表達(dá)的紅細(xì)胞抗原，當(dāng)這些紅細(xì)胞進(jìn)入母體循環(huán)時(shí)，母體會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)的抗體，母體免疫球蛋白IgG抗體通過胎盤進(jìn)入胎兒血液循環(huán)，破壞胎兒紅細(xì)胞引起的胎兒溶血性疾病。Rh血型不合，母親(D)陰性，胎兒(D)陽性，是最常見的原因，若無輸血史，首次妊娠時(shí)通常不會(huì)發(fā)生，多見于第二胎以后發(fā)病。臨床表現(xiàn)形式各異，輕度表現(xiàn)為自限性溶血，重度表現(xiàn)為胎兒水腫。ABO血型不合，母親“O”型，胎兒“A”型、“B”型或“AB”型，常發(fā)生在第二胎后，但第一胎亦可發(fā)生[17]。ABO血型不合通常比Rh和Kell血型系統(tǒng)引起的嚴(yán)重程度輕，但也有關(guān)于ABO血型不合引起胎兒水腫的病例報(bào)道[18]。不要忽略其他稀有血型系統(tǒng)不合：Kell血型、MNS血型、Duffy血型、P血型和Diego血型系統(tǒng)等。特別是，抗Kell HDFN可能十分嚴(yán)重并需要進(jìn)行宮內(nèi)干預(yù)。對(duì)于胎兒受累的妊娠，宮內(nèi)輸血等宮內(nèi)干預(yù)措施和提前分娩可降低新生兒所患疾病的嚴(yán)重程度，從而減少新生兒的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。

3.1 臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)為胎兒期貧血，當(dāng)貧血持續(xù)或者加重，會(huì)出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺氧，孕婦自覺胎動(dòng)減少，此時(shí)行胎兒B超檢查會(huì)發(fā)現(xiàn)胎兒水腫(皮膚水腫、心包或者胸腔積液、腹水)、心衰等，嚴(yán)重時(shí)胎死宮內(nèi)。

3.2 檢查 在發(fā)達(dá)國(guó)家，常規(guī)產(chǎn)前檢查內(nèi)容包括篩查可能引起HDFN的母源抗體。如果發(fā)現(xiàn)相關(guān)抗體，則根據(jù)母源抗體滴度和胎兒疾病(即胎兒貧血)監(jiān)測(cè)情況指導(dǎo)治療，必要時(shí)采取胎兒紅細(xì)胞輸注等干預(yù)措施。當(dāng)懷疑HDFN時(shí)，需做如下檢查：①夫妻的血型、相關(guān)抗體及抗體滴度。②多普勒超聲：測(cè)定MCA-PSV，當(dāng)胎兒溶血、貧血、缺氧時(shí)，測(cè)定MCA-PSV敏感度可達(dá)100%[19,20]。③產(chǎn)科超聲：胎兒是否存在貧血、水腫的表現(xiàn)。④胎心監(jiān)護(hù)：評(píng)估胎兒宮內(nèi)是否缺氧，若出現(xiàn)頻繁變異減速甚至出現(xiàn)正弦波，指導(dǎo)及時(shí)處理。⑤B超引導(dǎo)下胎兒臍血穿刺行血型檢測(cè)和抗球蛋白試驗(yàn)(Coombs試驗(yàn))，以確診疾病，檢測(cè)血紅蛋白、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和膽紅素濃度，評(píng)估胎兒溶血程度。

3.3 處理 當(dāng)胎兒表現(xiàn)出水腫，說明此時(shí)已嚴(yán)重貧血到危及生命，此時(shí)根據(jù)孕周決定處理方式：孕齡<32周者，予以孕婦血漿置換、胎兒宮內(nèi)輸血(重度貧血者可緊急使用O型、Rh(D)陰性紅細(xì)胞懸液；中至重度者使用交叉配血相結(jié)合的洗滌紅細(xì)胞[21])；孕齡≥32周者終止妊娠，這種新生兒出生時(shí)可能發(fā)生休克或?yàn)l臨休克，耐受缺氧能力差，更傾向手術(shù)終止妊娠，隨著新生兒科的發(fā)展，如今早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)低于宮內(nèi)輸血的風(fēng)險(xiǎn)。

4 總結(jié)

若孕婦只是短時(shí)間感覺胎動(dòng)減少，而進(jìn)行綜合評(píng)估結(jié)果又正常，且評(píng)估后胎兒活動(dòng)也迅速恢復(fù)正常，則常規(guī)產(chǎn)檢即可，囑其繼續(xù)嚴(yán)密關(guān)注胎動(dòng)；若反復(fù)或持續(xù)發(fā)生胎動(dòng)減少仍需立即就診；對(duì)僅有胎兒貧血征象者應(yīng)進(jìn)行胎母輸血的篩查；對(duì)持續(xù)性胎動(dòng)減少而綜合評(píng)估結(jié)果正常的孕婦，需要排除可識(shí)別的死產(chǎn)危險(xiǎn)因素(本文著重討論的臍帶過度扭轉(zhuǎn)、胎母輸血綜合征、母兒血型不合溶血性疾病)，根據(jù)不同病癥和孕齡采取相應(yīng)的處理方式，建議對(duì)孕37周以下的妊娠，進(jìn)行NST和超聲檢查監(jiān)測(cè)，每周2次，若胎動(dòng)進(jìn)一步減少或者消失，則需采取干預(yù)措施。孕齡超過37周，盡快終止妊娠。

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