蔣海云 金 瑛

明代醫(yī)家楊繼洲撰著的《針灸大成》是一部蜚聲針壇的歷史名著，卷10附《保嬰神術(shù)》，系現(xiàn)存最早之小兒按摩專書，創(chuàng)立了小兒推拿的理論體系。其開篇即云：“夫小兒之疾，并無七情所干，不在肝經(jīng)，則在脾經(jīng)；不在脾經(jīng)，則在肝經(jīng)，其疾多在肝、脾兩臟?！惫P者近年來每于臨床熟記此要訣，并運用扶土抑木推拿法治療兒科臨床多種常見病，每獲良效，現(xiàn)報道如下。

1 咳嗽

袁某，女，4歲，于2016年9月就診。反復(fù)咳嗽2個月余?；純?月份游泳后出現(xiàn)咳嗽，無發(fā)熱、流涕，無咳痰、喘息，時輕時重，口服中藥2劑后咳嗽明顯減輕，但晨起咳嗽數(shù)聲，喉間有痰聲，胃納欠佳，大便先干后稀，每天1次?？滔乱姡荷儆锌人?，喉間痰鳴，面色淡，口臭，咽后壁有濾泡增生，充血不明顯，腹部無脹滿，舌淡，舌中苔薄膩，脈滑。診斷：咳嗽（肝郁脾虛，痰濕犯肺）。治療：扶土抑木推拿法，補脾經(jīng)300次，清肝經(jīng)100次，清肺經(jīng)300次，揉二馬穴3min，逆運內(nèi)八卦3min，揉膻中、乳旁3min，順時針摩腹5min，推拿治療1次后，晨起咳嗽無，喉間痰鳴較前減輕，仍便稀。治療3次后，咳嗽、喉間痰鳴消失，胃納改善，大便正常。

按：咳嗽為小兒常見病，多發(fā)病，不論邪從外入，或自內(nèi)而發(fā)，均可引起肺失宣肅，肺氣上逆作咳。《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》有云：“肺為臟腑之華蓋，呼之則虛，吸之則滿，只受得本臟之正氣，受不得外來之客氣，客氣干之則嗆而咳矣；亦只受得臟腑之清氣，受不得臟腑之病氣，病氣干之，亦嗆而咳矣。”正如《內(nèi)經(jīng)》所云：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也?！北景富純河斡竞笫軟觯闻K受外來之寒邪，失于宣降而發(fā)咳嗽。通過中藥治療，雖有咳嗽減輕，但余邪未清，又恰逢入學(xué)，生活環(huán)境改變，情緒緊張，肝失調(diào)達，肝氣乘脾。脾為生痰之源，肺為貯痰之器，肝木又為肺金之母，其氣主升，以致肺主氣的功能失常，肅降無權(quán)，而上逆作咳，喉有痰鳴。故用扶土抑木之法，補脾經(jīng)以健脾益氣，清肝經(jīng)以疏肝、條肝，清肺經(jīng)以清熱平氣逆，揉膻中、乳旁以寬胸理氣，揉二馬穴補腎中水火，逆運內(nèi)八卦取通降之力，順時針摩腹復(fù)中焦斡旋之功。諸穴合用，條達肝脾二臟，共奏肺臟宣發(fā)肅降之功。

2 黃疸

朱某，男，1個月，足月產(chǎn)，純母乳喂養(yǎng)?；純寒a(chǎn)后第4天出現(xiàn)黃疸，沖服茵梔黃顆粒2周有好轉(zhuǎn)，但復(fù)查血清膽紅素仍高于正常值，皮膚黏膜黃染未退。停母乳喂養(yǎng)3天，復(fù)查經(jīng)皮測膽紅素13.5mg/dL，精神發(fā)育尚可，腹脹，大便干結(jié),糞色淡白，4～5日一解，小便黃。刻下見：顏面、手、足心皮膚黃染，鞏膜黃染，舌淡，苔薄黃，指紋淡，脈儒數(shù)。診斷：黃疸（肝郁脾虛，濕熱內(nèi)蘊）。治療：扶土抑木推拿法，補脾經(jīng)300次，清肝經(jīng)100次，清胃經(jīng)100次，清大腸100次，推六腑100次，逆運內(nèi)八卦3min，順時針摩腹5min，推拿治療1次后，次日解褐色大便1次，顏面部皮膚黃染消退，腹部軟，胃納和，舌苔薄潤。復(fù)查經(jīng)皮測膽紅素3mg/dL。

按：新生兒黃疸又稱“胎黃”，在新生兒期最為常見，由于膽紅素代謝異常引起，以皮膚、黏膜及鞏膜黃染為特征?！吨T病源候論》云：“小兒在胎，其母臟氣有熱，熏蒸于胎，致生下小兒遍體皆黃，謂之胎疸?！敝嗅t(yī)認為其發(fā)病原因主要是羊水濕熱所侵，導(dǎo)致胎兒出生后雖然外之濕熱已去，但內(nèi)之濕熱仍然內(nèi)蘊臟腑。新生兒臟腑嬌嫩，形氣未充，內(nèi)外濕熱相感，又有“脾常不足,肝常有余”的生理特性，脾虛濕阻、肝失疏泄時，熱邪膠著，燔灼濕氣和膽汁，從而誘發(fā)黃疸之態(tài)。本案患兒但見顏面、手、足心皮膚黃染，鞏膜黃染，大便干結(jié)，胃納正常，為濕熱熏蒸肝膽所致黃疸，脾虛癥狀不顯，但根據(jù)“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”的治療原則，運用扶土抑木推拿法以健脾疏肝，通利濕熱。補脾經(jīng)、清胃經(jīng)健脾清利濕熱；清肝經(jīng)以清肝木，平肝化郁又退黃疸；逆運內(nèi)八卦清熱通降，降逆順氣、調(diào)和臟腑且消腹脹；清大腸、退六腑、順時針摩腹通調(diào)腑氣，理腸通便，使?jié)駸嶙韵露?。上述穴位合用，共奏疏肝健脾、利膽退黃之效。

3 夜啼癥

蔣某，女，3歲，于2016年4月就診。夜睡時啼哭不安1周。每于夜間十二時驚醒啼哭，續(xù)斷約1h，患兒平素脾胃虛弱，胃納欠佳，易汗出，如有不遂易生氣哭鬧，大便時干時稀，白天睡眠易驚醒?？滔乱娋袂芳眩嫔蝗A，腹部脹滿，矢氣臭，便干，舌淡苔薄白，指紋淡，已達氣關(guān)，脈細無力。診斷：夜啼（脾虛肝旺，熱擾心神）。治法：扶土抑木推拿法，補脾經(jīng)300次，清肝經(jīng)100次，清心經(jīng)100次，叩小天心50次，摩腹5min，按揉足三里雙側(cè)各2min。首次推拿治療后夜間睡眠較前安穩(wěn)，仍有驚醒哭鬧，按前法推拿治療5次，白天睡眠安穩(wěn)，夜間無驚醒哭鬧。后續(xù)治療1個月，每周3次，仍施予扶土抑木推拿法，補脾經(jīng)300次，清肝經(jīng)100次，揉二馬穴2min，順運內(nèi)八卦3min，摩腹5min，按揉足三里雙側(cè)各2min。患兒精神良好，胃納改善，二便調(diào)。

按：夜啼是新生兒及小兒常見病證之一，是指小兒白天如常，入夜則啼哭不安，時哭時止，或每夜定時啼哭，甚則通宵達旦。《圣濟總錄》第一百七十條曰：“經(jīng)謂合夜至雞鳴，天之陰，陰中之陰也。夜為陰盛之時，凡病在陰者，至夜則邪氣亦盛，令啼?！闭Ｐ?，白天嬉戲，夜晚安睡，是為陰陽調(diào)和，而一旦陰陽失調(diào)，入夜之時，陽不入于陰，則不寐而啼。脾寒腹痛是導(dǎo)致夜啼的常見原因。常由孕母素體虛寒，恣食生冷，胎稟不足，脾寒內(nèi)生?；蛞蜃o理不當(dāng)，腹部中寒，或用冷乳哺食，中陽不振，以致寒邪內(nèi)侵，凝滯氣機，不通則痛，因痛而啼。由于夜間屬陰，脾為至陰，陰盛則脾寒愈甚，腹中有寒，故入夜腹中作痛而啼?！镀諠臼路健吩疲骸捌饺烁尾皇苄?，故魂歸于肝，神靜而得寐。今肝有邪，魂不得歸，是以臥則魂揚若離體也。”肝主疏泄而調(diào)情志，內(nèi)寄相火，魂居其內(nèi)。肝血不足，肝體失柔，疏泄失職，久則內(nèi)生虛熱，相火妄動，魂不守舍。肝脾不調(diào)，合而為病。本案患兒素體脾胃虛弱，氣血生化乏源，又肝體陰用陽，故見夜啼、白天易哭鬧、胃納差、腹脹、大便不調(diào)等肝脾不調(diào)的表現(xiàn)。故治療擬“補其不足，瀉其有余，調(diào)其虛實”為原則，運用扶土抑木推拿法，清肝經(jīng)以疏解肝郁，清心經(jīng)、叩小天心清解心熱，共奏鎮(zhèn)心安神；補脾經(jīng)、按揉足三里以補益脾土，運內(nèi)八卦、摩腹以復(fù)中焦斡旋之功，以溫補脾土。后續(xù)治療再以溫補為主，加揉二馬穴調(diào)腎中水火，滋腎陰，輔以清肝經(jīng)，補瀉兼施，使氣血調(diào)和，陰陽平衡，臟腑功能得以恢復(fù)，神魂守其舍，從而夜啼自除。

4 貧血

徐某，女，8個月。于2017年6月就診。其母代述：患兒3個月體檢時發(fā)現(xiàn)貧血，血紅蛋白（Hb）83g/L，口服小兒硫酸亞鐵糖漿1mL，1天3次，患兒6個月復(fù)查Hb89g/L。平素胃納欠佳，夜眠欠安，易感冒咳嗽，大便時干時稀。刻下見：精神尚可，面色萎黃，唇色淡，指紋淡，脈細無力。診斷：貧血（脾虛肝郁，氣血虧虛）。治法：扶土抑木推拿法，補脾經(jīng)300次，清肝經(jīng)100次，揉四橫紋2min，揉二馬穴2min，推三關(guān)100次，摩腹5min，按揉足三里雙側(cè)各2min。共推拿治療15次，8個月復(fù)查Hb126g/L?；純壕窳己茫讣{改善，二便調(diào)。

按：小兒缺鐵性貧血屬于中醫(yī)“血虛”、“疳癥”、“萎黃”等范疇，病位在脾、腎，與心、肝等臟密切相關(guān)。胃主受納、腐熟水谷，脾主運化，同為氣血生化之源。然而脾胃之司職賴于肝的疏泄功能正常。肝屬木，喜條達而主疏泄，脾氣得之而能生發(fā)，胃氣得之方能和降，飲食得以納化，糟粕得以下行。該患兒因脾虛，而現(xiàn)貧血諸癥，根據(jù)“醒胃必先制肝，培土必先制木”的原則，宜疏肝以健脾。補脾經(jīng)、摩腹、按揉足三里益氣健脾以扶土；清肝經(jīng)舒肝理氣以抑木；揉四橫紋調(diào)中行氣，和氣血；揉二馬穴、推三關(guān)補脾腎陽氣，激發(fā)人體正氣。合而用之，中土得健，木郁得舒，諸癥痊愈。

小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，屬稚陰稚陽之體，其五臟六腑、氣血津液、筋肉骨骼等形態(tài)、結(jié)構(gòu)和生理功能均處于幼稚、嫩弱階段，極易受邪氣侵襲，導(dǎo)致陰陽失衡處于病理狀態(tài)?！侗肷裥g(shù)》中論述“五臟六腑受病源，須憑手法推即痊”，即充分肯定小兒推拿的治療效果。研究[1]表明，通過特定的穴位進行手法刺激，運行氣血，濡養(yǎng)五官，抗御外邪，能調(diào)節(jié)機體的免疫、內(nèi)分泌、消化吸收等功能，從而恢復(fù)機體的健康狀態(tài)。

扶土抑木推拿法以小兒“三不足兩有余”的生理特性為依據(jù)。肝屬木，脾屬土，木土之間存在著相克乘侮的關(guān)系。當(dāng)二者失衡時便出現(xiàn)“肝氣犯脾”或“土虛木乘”的病癥。肝脾失調(diào)所致的兒科病癥中消化系統(tǒng)疾病最為常見，如泄瀉、便秘、疳積等，但也不乏呼吸系統(tǒng)疾病中的咳嗽、哮喘，神經(jīng)系統(tǒng)疾病以及雜病，如夜啼。經(jīng)中有云：“肝經(jīng)有病兒多悶，推動脾土病即痊?！狈鐾烈帜就颇梅苁韪螚l木、健脾扶土，共奏調(diào)和肝脾之效。

［1］李冬梅，李曉斌，李彥芳，等.中西醫(yī)結(jié)合治療小兒反復(fù)呼吸道感染概況［J］.實用中醫(yī)藥雜志，2014，30（6）：583-584.