吳林珠 鄧亞雯

（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院 廣東 廣州 510080）

ICU患者長期臥床會(huì)增加患者重癥監(jiān)護(hù)獲得性衰弱及譫妄的發(fā)生，導(dǎo)致延遲撤機(jī)可撤機(jī)困難，住院時(shí)間延長，增加醫(yī)療費(fèi)用[1]。近些年，早期康復(fù)在國內(nèi)外研究應(yīng)用較多，對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室患者有較為積極的影響作用。重癥監(jiān)護(hù)室患者早期活動(dòng)的性質(zhì)、定義目前尚未統(tǒng)一。有研究者將其定義為通過實(shí)施針對(duì)重癥患者及其環(huán)境的具體物理干預(yù)措施來預(yù)防或限制功能性障礙和譫妄，增加自主活動(dòng)，提高長期生活質(zhì)量的一種活動(dòng)形式。

我們收集整理了2016年8月—2018年8月期間在我科貫徹執(zhí)行早期下床活動(dòng)的23名長期臥床重癥患者的相關(guān)資料，總結(jié)在ICU患者早期下床活動(dòng)的實(shí)施與護(hù)理中的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1.患者基本資料

接受早期下床活動(dòng)的患者共23名，年齡29～81歲，平均年齡49歲，其中男9名，女14名，主要診斷為內(nèi)科重癥患者8名，外科重癥患者15名。

2.早期下床活動(dòng)前的評(píng)估與準(zhǔn)備

成立早期運(yùn)動(dòng)小組，成員包括醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)治療師、呼吸治療師。管床醫(yī)生進(jìn)行評(píng)估患者的疾病狀態(tài)是否具備下床活動(dòng)的條件?？祻?fù)治療師評(píng)估患者的肌力、體能及耐力進(jìn)行康復(fù)評(píng)定，指導(dǎo)患者行主動(dòng)肢體運(yùn)動(dòng)，為患者行被動(dòng)肢體運(yùn)動(dòng)。呼吸治療師負(fù)責(zé)患者自主呼吸的鍛煉、呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié)、必要時(shí)下床前行纖支鏡吸痰。護(hù)士負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)與安排具體下床時(shí)間，下床活動(dòng)相關(guān)用物的準(zhǔn)備，合理安排用藥及營養(yǎng)等護(hù)理相關(guān)操作。

3.下床活動(dòng)期間的護(hù)理要點(diǎn)

3.1 下床前的護(hù)理準(zhǔn)備

早期運(yùn)動(dòng)小組每周組織大查房，由醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)治療師、呼吸治療師共同參與[2]。每日評(píng)估患者運(yùn)動(dòng)前后的病情，與小組成員溝通，制定當(dāng)日計(jì)劃。管床醫(yī)生開立醫(yī)囑，醫(yī)囑內(nèi)容包含下床活動(dòng)的內(nèi)容、持續(xù)時(shí)間及頻次等。管床護(hù)士遵醫(yī)囑執(zhí)行患者的下床活動(dòng)計(jì)劃。

管床護(hù)士接到醫(yī)生開立的“下床活動(dòng)”醫(yī)囑后，審核后需及時(shí)做好患者下床活動(dòng)的準(zhǔn)備。及時(shí)完成相應(yīng)的治療，選擇患者下床活動(dòng)的最佳時(shí)間，醫(yī)療護(hù)理工作相對(duì)少，且科室醫(yī)護(hù)人員人力充足的時(shí)間。與醫(yī)生商定是否需要持續(xù)輸注腸內(nèi)營養(yǎng)，適當(dāng)調(diào)整下床活動(dòng)期間與非下床活動(dòng)期間腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注速度。妥善安置并固定患者身上的各類管道。備好下床活動(dòng)所需的輪椅，以及下床期間的監(jiān)護(hù)用物及吸痰用物等。

3.2 下床活動(dòng)的實(shí)施

在監(jiān)護(hù)床上將患者從半坐位調(diào)整至端坐位，指導(dǎo)患者適當(dāng)行肢體主動(dòng)活動(dòng)，端坐5～10min，無明顯生命體征波動(dòng)則斷開不必要管道，在管床醫(yī)生及其他護(hù)理人員協(xié)助下采用將患者從監(jiān)護(hù)床轉(zhuǎn)移至輪椅上，確?；颊咦€(wěn)并處于安全狀態(tài)后，妥善固定各類管道，防止滑脫和逆行感染，適當(dāng)延長各種導(dǎo)線，保證患者的活動(dòng)度。連接心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測患者生命體征?；颊呦麓不顒?dòng)期間，管床護(hù)士全程在場，密切觀察患者的生命體征及是否耐受下床活動(dòng)。執(zhí)行基礎(chǔ)是患者的清醒水平。小組先對(duì)患者進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)范圍練習(xí)，增加到漸進(jìn)的物理治療、輔助主動(dòng)活動(dòng)和主動(dòng)活動(dòng)范圍練習(xí)。然后他們讓患者從床上到椅活動(dòng)、接著站，最后患者離開床行走。

下床活動(dòng)時(shí)間結(jié)束，患者在醫(yī)護(hù)人員的協(xié)助下回床休息，安置好患者，協(xié)助患者取舒適體位，合理安置各種管道。妥善固定各引流管，及時(shí)恢復(fù)應(yīng)離床活動(dòng)暫停的治療，如腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注等。全程密切觀察生命體征并做好記錄。

3.3 護(hù)理安全及應(yīng)急預(yù)案

盡管實(shí)施下床活動(dòng)的患者均為經(jīng)醫(yī)生評(píng)估病情穩(wěn)定的患者，但由于下床活動(dòng)期間患者出現(xiàn)病情變化的風(fēng)險(xiǎn)以及搶救與治療的難度較患者臥床時(shí)均有升高，護(hù)理安全應(yīng)該受到高度重視[3]。因此，我們的管床醫(yī)生和護(hù)士應(yīng)提前對(duì)可能出現(xiàn)的危機(jī)事件進(jìn)行預(yù)測并有相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案，備好相應(yīng)的搶救設(shè)備和藥品在患者身旁。此外，轉(zhuǎn)移患者及患者離床期間，醫(yī)護(hù)全程陪同，全程持續(xù)生命體征監(jiān)護(hù)。

4.討論與小結(jié)

23例患者中除2例患者因病情惡化最終家屬放棄出院外，5名患者病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療并最終康復(fù)出院，其余16名患者均順利轉(zhuǎn)出ICU在普通病房繼續(xù)接受治療，最終順利出院。所有患者下床活動(dòng)期間未發(fā)生脫管事件，未發(fā)生因下床活動(dòng)導(dǎo)致需要緊急搶救。

有研究認(rèn)為執(zhí)行早期活動(dòng)時(shí)，應(yīng)有一個(gè)經(jīng)驗(yàn)豐富的專業(yè)治療小組，至少包括醫(yī)生、護(hù)士及康復(fù)治療師，需對(duì)患者進(jìn)行充分的評(píng)價(jià)且整個(gè)實(shí)施過程中密切觀察監(jiān)測患者情況以便及時(shí)調(diào)整或終止治療，才可以保證早期活動(dòng)的安全執(zhí)行。目前國內(nèi)ICU存在臨床護(hù)理人員人力不足，康復(fù)治療師及呼吸治療師短缺，下床活動(dòng)相關(guān)器械設(shè)備缺乏，人力及物力資源匱乏等問題一定程度上阻礙了早期活動(dòng)的實(shí)施。我們的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為盡管ICU患者早期活動(dòng)的實(shí)施過程存在許多障礙，但是安全可行的,并有利于改善病人的生理機(jī)能和減少機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間。未來隨著國家對(duì)護(hù)理學(xué)科以及大型醫(yī)院床護(hù)比的重視，重癥醫(yī)學(xué)科的發(fā)展，將會(huì)傾向于利用現(xiàn)有設(shè)備和物品的基礎(chǔ)上，在ICU協(xié)助患者進(jìn)行早期康復(fù)。