趙慧強 陳暉 李虹偉

1993年，Kiemenij等［1］報道了首例經(jīng)橈動脈冠狀動脈介入治療（transradial intervention， TRI）。近年來，隨著技術(shù)的不斷積累進步以及器械的不斷更新，TRI已被廣泛應用于臨床冠心病介入治療，并以其損傷小、局部并發(fā)癥少及不必強制臥床等優(yōu)點而倍受患者和介入醫(yī)師青睞。在許多心臟介入中心，包括中國、日本以及歐洲的一些中心，經(jīng)橈動脈入徑已經(jīng)成為經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention， PCI）的首選入徑。

TRI術(shù)后的橈動脈閉塞一直是困擾介入學者的重要問題。在臨床研究中，TRI術(shù)后橈動脈閉塞發(fā)生率為3%～5%［2-5］。盡管橈動脈閉塞不會導致嚴重的手部缺血，但會給患者以后的血液透析或橈動脈冠狀動脈旁路移植術(shù)帶來困擾。另外，非閉塞性橈動脈損傷也不容忽視。Yoo等［6］通過多普勒超聲發(fā)現(xiàn)，盡管TRI術(shù)后早期橈動脈直徑較術(shù)前無明顯變化，但在長期隨訪中由于內(nèi)膜的逐漸增厚，橈動脈直徑明顯變細，且多次操作者橈動脈閉塞率明顯增高。Yonetsu等［7］通過光學相干斷層成像發(fā)現(xiàn)，TRI術(shù)后即刻35.6%患者可發(fā)現(xiàn)橈動脈中膜夾層撕裂，并且長期隨訪發(fā)現(xiàn)橈動脈內(nèi)膜較術(shù)前明顯增厚，內(nèi)膜/中膜比例明顯增加。因此，“呵護”橈動脈、減少橈動脈損傷是TRI發(fā)展的重要方向，也是TRI的重要內(nèi)容。Slender PCI是日本學者近年來提出的新概念。Slender即“苗條、纖細、輕柔”的意思，意即在PCI過程中通過盡量減小指引導管的外徑來減少對外周血管的損傷，降低周圍血管并發(fā)癥的發(fā)生率。日本在Shigeru Saito 教授帶領下還專門成立了“Slender club”，以推廣TRI的微創(chuàng)化理念。Slender PCI的發(fā)展主要在指引導管方面。

1 使用更小外徑的指引導管

例如使用4 F指引導管，內(nèi)徑為0.050 in（1 in=2.54 cm），外徑為4 F（1.43 mm），總長度 105 cm。Takeshita等［8］報道了4 F指引導管的使用經(jīng)驗，對31例患者36處病變行PCI，排除了分叉病變和需要特殊大直徑器械者，成功率為94%，未見橈動脈并發(fā)癥和閉塞發(fā)生。缺點是：操作難度加大，支撐力較小，另外大型號的器械例如旋磨無法通過，血管內(nèi)超聲也不能使用。NAUSICA 試驗［9］是一個前瞻性、多中心、隨機研究，入組了180例PCI患者，隨機分為4 F組和6 F組，主要終點是橈動脈閉塞，次要終點是PCI成功率、不良心血管事件、穿刺部位并發(fā)癥、手術(shù)時間、對比劑用量。結(jié)果顯示，4 F組患者入徑并發(fā)癥明顯減少（0比 5%），橈動脈閉塞率顯著下降（0 比4%），壓迫時間縮短（3.9 h 比5.3 h）；而手術(shù)成功率和透視時間卻差異無統(tǒng)計學意義?？傊?，目前研究顯示，使用4 F導管在保證PCI成功率的前提下，可能會降低穿刺部位并發(fā)癥和橈動脈閉塞發(fā)生率，對橈動脈損傷更小，但對使用一些大直徑的特殊器械和分叉病變的治療不適用。

2 使用無鞘導管技術(shù)

普通指引導管需要使用鞘管，例如6 F導管使用6 F鞘管，6 F鞘管的外徑相當于8 F導管的外徑，由于使用鞘管進一步增加了橈動脈的損傷。無鞘導管技術(shù)由于不使用鞘管，所以在使用同等大小導管時明顯減少了橈動脈穿刺部位的損傷。

無鞘指引導管系統(tǒng)由全長包被親水涂層的導管及中心擴張鞘兩部分組成，其中心擴張鞘置于指引導管內(nèi)，頭端超出指引導管遠端外呈尖端移行，并可從指引導管內(nèi)撤出。親水涂層和尖端移行的設計不僅使導管容易通過皮下進入橈動脈，還能使損傷降低到最小。該導管常用的型號是6.5 F和7.5 F（外徑）。6.5 F的Sheathless Eaucath內(nèi)徑與普通6 F 導管相同（為1.79 mm），外徑為2.16 mm，小于5 F鞘管（2.29 mm），相當于4.5 F鞘管；7.5 F的Sheathless Eaucath內(nèi)徑與普通7 F導管相同（2.06 mm），外徑為2.49 mm，小于6 F鞘管（2.62 mm），相當于5.5 F。擬使用6.5 F Sheathless Eaucath者通?？墒褂? F橈動脈鞘管和造影管，使用7.5 F Sheathless Eaucath者使用5 F鞘管即可。在PCI中，使用7.5 F Sheathless Eaucath可獲得更大的管腔和更好的支撐力，可用于復雜病變的治療；而6.5 F Sheathless Eaucath可作為常規(guī)PCI或橈動脈細小患者PCI的選擇，能進一步減少穿刺創(chuàng)傷。

Mamas等［10］最早報道了16例患者使用7.5 F無鞘導管的經(jīng)驗。16例導管通過全部成功，均為復雜病變的PCI，包括旋磨術(shù)、Crush支架、7 F保護裝置、旋切術(shù)等。一項研究回顧分析了2004年至2013年12 617例PCI患者，76.5%使用了無鞘導管，與常規(guī)使用鞘管比較，經(jīng)橈動脈PCI成功率明顯高于后者，冠狀動脈開口夾層及其他并發(fā)癥發(fā)生率兩組比較差異無統(tǒng)計學意義［11］。新西蘭學者報道了120例患者的使用結(jié)果，所有患者中冠狀動脈復雜病變占68%，分叉病變42.5%，慢性完全閉塞病變（chronic total occlusion， CTO）5%，30%患者在PCI過程中使用了旋磨等技術(shù)（血管內(nèi)超聲或6～7 F吸栓導管），56例使用7.5 F無鞘導管?？侾CI成功率為97.5%，橈動脈閉塞率為2.3%，僅2例出現(xiàn)前壁血腫，無其他血管并發(fā)癥出現(xiàn)［12］。意大利學者連續(xù)觀察5所醫(yī)院共213例使用經(jīng)橈動脈無鞘導管的患者發(fā)現(xiàn)，無論使用6.5 F或7.5 F導管的患者均未見嚴重血管并發(fā)癥發(fā)生［13］。北京友誼醫(yī)院心血管病中心自2013年3月開始，已經(jīng)使用Sheathless Eaucath近200例，其中使用7.5 F Sheathless Eaucath患者100余例，完成的病例多為冠狀動脈復雜病變，包括左主干、CTO、分叉、迂曲、鈣化等病變，無一例輸送失敗，也無橈動脈嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)［14］。

除了6.5 F和7.5 F Sheathless導管外，近來還誕生了5 F無鞘導管（Virtual 3-Fr），外徑相當于3 F鞘管（1.7 mm），內(nèi)徑相當于普通5 F指引導管的內(nèi)徑（1.4 mm）。5 F無鞘導管進一步減小了穿刺部位損傷。Mizuno等［15］應用5 F無鞘系統(tǒng)處理了27例患者的36處病變，成功率達92%，且58%患者還進行了血管內(nèi)超聲檢查，顯示出無鞘導管系統(tǒng)良好的應用前景。Tonomura等［16］報道了566例擇期PCI患者，其中適合使用5 F無鞘導管者132例，成功126例（成功率95%），無一例出現(xiàn)橈動脈閉塞，也無操作并發(fā)癥出現(xiàn)。有報道采用無鞘技術(shù)使用常規(guī)5 F指引導管，內(nèi)襯4 F中心擴張鞘，與使用5 F無鞘導管相比，PCI也能取得較好的效果，且穿刺部位并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義［17］。更加“Slender”的4 F無鞘指引導管（Virtual 2 F System）也開始使用，外徑相當于2 F鞘管，內(nèi)徑等于普通的4 F 指引導管（1.33 mm）［18］。在冠狀動脈造影方面，3 F的造影導管也開始使用，日本朝日公司推出的3 F無鞘造影導管，外徑相當于1 F鞘管，術(shù)后壓迫只需1 h，使橈動脈損傷進一步降低［19］。

3 子母導管技術(shù)

經(jīng)橈動脈行PCI 處理一些復雜病變（如嚴重鈣化、近端扭曲或慢性閉塞等復雜冠狀動脈病變），有時指引導管支撐力不足而導致球囊或支架不能成功到達病變；另外，Slender指引導管本身支撐力也有限，此時如何在不更換大口徑導管、不增加橈動脈損傷，即在原有指引導管基礎上進一步提高支撐力以成功完成PCI就更為重要。除了導管深插技術(shù)、錨定技術(shù)及多導絲技術(shù)等之外，子母導管技術(shù)和延長導管較為常用。子母導管技術(shù)（child and mother）能提供更強的支撐力和更長的輸送管道，當前用于子母導管技術(shù)的“子導管”有5 F和4 F的。

目前，常用的子導管為日本泰爾茂公司的5 F HeartrailⅡ?qū)Ч?，其外徑?.73 mm，內(nèi)徑1.50 mm，長度120 cm。由于該導管不需要根據(jù)冠狀動脈開口的解剖位置而設計成特殊的形狀，故其為直頭導管，前端13 cm非常柔軟，以利于PCI術(shù)中子導管伸出母導管，達到深插指引導管、增加支撐力的目的。5 in 6（或7）技術(shù)當前應用得較為廣泛，在一定程度上提高了經(jīng)橈動脈處理復雜病變的成功率［20-23］。但5 F子導管也存在一些問題：由于外徑較大有時深插較為困難，常需借助錨定技術(shù)，即使如此有時不能到達病變處（尤其在近端血管也有狹窄時），還有部分患者造成冠狀動脈夾層撕裂；另由于5 F子導管不能送至遠端導致支架無法送至冠狀動脈遠端（常見于右冠狀動脈）［21］。

近來，日本泰爾茂公司又推出了4 F KIWAMI ST01子導管［24］。KIWAMI ST01子導管長120 cm，內(nèi)外表面均有親水涂層，與5 F子導管相比其外徑更小，為1.43 mm，因此通過性能更好，更適于深插操作。在使用100 cm母導管時子導管最大可伸出長度為9.5 mm，使用85 cm母導管時子導管最大可伸出長度為25.5 mm。有研究顯示，使用常規(guī)技術(shù)（包括5 in 6子母導管技術(shù)）支架仍然不能夠通過的PCI失敗病例，采用4 in 6子母導管技術(shù)后支架置入成功率超過90%［25］。在操作上也較5 F子導管更加容易，4 F子導管可以直接沿鋼絲推送至病變近端或病變處；必要時配合錨定技術(shù)或推拉技術(shù)，也非常容易推送4 F子導管進行深插，可送至病變處或病變遠端，這一點也是5 F子導管無法比擬的［26］。另外，由于4 F更小的外徑，在Slender PCI中有較高的應用價值，在使用5 F指引導管或5 F無鞘指引導管支撐力不夠時，也可使用4 in 5或4 in 3技術(shù)［27-28］。但4 F也有不足之處：（1）支撐力較5 F弱，所以只有深插（到達病變處甚至跨過病變處）才能獲得更好的支撐力和提高成功率；（2）內(nèi)徑小，只有1.27 mm，所以在球囊和支架通過方面有較大限制，也無法進行雙球囊對吻技術(shù)等（但可以在4 F子導管與母導管之間放置保護導絲）。

4 Guidezilla和Guideliner延長導管

Guidezilla和Guideliner延長導管是能與指引導管兼容的單腔快速交換導管，由推送桿和導引導管段組成，其快速交換設計使子導管能夠通過“Y”閥直接送入體內(nèi)，操作更方便、迅速。延長導管的總長度為145 cm，推送桿長120 cm，由不銹鋼海波管構(gòu)成；導引導管段長25 cm。常用的有Guideliner延長導管（Vascular Solutions公司，美國）和Guidezilla延長導管（波士頓科學公司，美國）。Guidezilla延長導管目前僅有6 F的，Guideliner延長導管則有5.5 F、6 F、7 F、8 F多種型號。延長導管具有較大內(nèi)徑，能確保介入治療器械的輸送；具有較小的外徑，能與更多尺寸的指引導管兼容；另外延長導管具有優(yōu)異的推送性和抗折性，這與推送桿由不銹鋼海波管構(gòu)成及導引導管由鋼絲編織網(wǎng)和聚合物結(jié)構(gòu)構(gòu)成有關(guān)；延長導管外表面的親水或硅油涂層減小了摩擦力，改善了通過復雜、迂曲病變的可輸送性。另外，與子母導管技術(shù)相似，延長導管頭端突出指引導管的長度，超過長度越長，系統(tǒng)的整體支撐力就越強，但建議延長導管超過指引導管末端最多15 cm，進一步推送延長導管會導致導引導管段完全突出于指引導管外部，有可能妨礙器械和延長導管退出。

延長導管主要作用：為指引導管提供額外的支撐力，通過增加支撐力從而達到輸送器械的目的；提供經(jīng)橈動脈入徑支持的同軸性，克服動脈血管異常所帶來的不同軸、指引導管操作時退出等情況；提供一條柔順和光滑的輸送入徑，因而可以提高復雜病變PCI成功率［29-32］。

5 Slender PCI其他的一些方面

Slender PCI還有其他的一些方面，如通過減小橈動脈鞘管的外徑和摩擦力也能減小橈動脈損傷。泰爾茂公司推出的M親水涂層鞘管全程包被了親水涂層，減少了摩擦系數(shù)，使更容易送入或拔出鞘管，減少了橈動脈痙攣的風險和患者的疼痛［33］。即將在國內(nèi)上市的Glidesheath Slender鞘管，其管壁更薄，表面有親水涂層，外徑較當前同等的鞘管進一步減小，6 F的外徑接近于當前5 F鞘管，5 F的則接近于當前4 F鞘管；而同等型號的指引導管均有很好的通過性能，橈動脈局部并發(fā)癥和閉塞的發(fā)生率極低［34-35］。另外，日本在減小PCI導絲和球囊的外徑上也發(fā)展了0.010 in（0.25 mm）的PCI導絲及其配套球囊，在PIKACHU和IKATEN兩個注冊研究中顯示對分叉病變、CTO均有很好的通過性能和高成功率，配合5 F無鞘指引導管，是一套完整的Slender系統(tǒng)［36-37］。

如何在保證TRI成功率的前提下盡量微創(chuàng)化，是今后一個發(fā)展方向。當前5 F、4 F、3 F等導管的使用初步顯示能降低橈動脈損傷和術(shù)后閉塞率，對橈動脈起到了一定的保護作用。但這些Slender導管使用有一定的局限性，目前的臨床經(jīng)驗都是在經(jīng)選擇的患者中使用（例如排除了可能需要保護或處理分支的分叉病變、嚴重鈣化及左主干病變等），所以僅適合部分患者行PCI。盡可能獲得大的管腔、同時又盡可能使橈動脈損傷最小化始終是一個對立的矛盾。但“微創(chuàng)化”代表了未來的發(fā)展方向毋庸置疑，今后導絲、球囊、支架、旋磨頭等器械的更加“Slender”必將使Slender導管的TRI得到很好的發(fā)展，更普遍的使用。