陸永攀，劉 明，趙 波

近年來(lái)下肢慢性潰瘍的發(fā)病率不斷攀升，并且潰瘍經(jīng)久不愈，易復(fù)發(fā)，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，臨床治療面臨極大的瓶頸。為此，中醫(yī)中藥的優(yōu)勢(shì)顯現(xiàn)而出，尤其以“祛腐生肌”理論為主導(dǎo)的中醫(yī)外治療法效果顯著，作為山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院自制劑的“公英解毒洗劑”是其典型代表。在總結(jié)實(shí)踐及評(píng)估文獻(xiàn)基礎(chǔ)上，從“祛腐生肌”角度對(duì)公英解毒洗劑治療下肢慢性潰瘍?cè)诓∫虿C(jī)、作用機(jī)理及藥物靶向等方面作一分析，以期能詮釋公英解毒洗劑治療下肢慢性潰瘍療效顯著的原因。

1 “祛腐生肌”理論

祛腐生肌法指的是將創(chuàng)面腐肉除去，新鮮肉芽獲生，達(dá)到創(chuàng)面愈合的一種方法。歷代醫(yī)家在應(yīng)用外治法治療瘡瘍疾病時(shí)，無(wú)一不重視“祛腐生肌”理論。從《五十二病方》《靈樞-癰疽》，到《諸病源候論》《備急千金要方》《外臺(tái)秘要》《四庫(kù)全書(shū)》，再到《外科正宗》《外科證治全生集》，無(wú)論是內(nèi)治與外治都重視[1]，外治的著作更是突出。其中《醫(yī)宗金鑒》提出：“腐不去則新肉不生。蓋以腐能浸淫好肉也，當(dāng)速去之。如遇氣實(shí)之人，則用刀割之取效；若遇氣虛之人，則惟恃藥力以化之?！睆?qiáng)調(diào)瘡瘍的生長(zhǎng)離不開(kāi)“祛腐生肌”。臨床上祛腐生肌多結(jié)合提膿祛腐與生肌收口，兩者結(jié)合后療效更佳。

祛腐與生肌既是同步的，又是不同步的，兩者不可分割，必須相提并論?！办罡笔恰吧　钡那疤岷褪侄?“生肌”是“祛腐”的目的和結(jié)果。在臨床上，根據(jù)病情需要與瘡瘍情況，有嚴(yán)格的先后順序，對(duì)待確實(shí)存在“腐”的瘡瘍，必須先祛腐，后生肌，腐去徹底后才可用生肌大法，否則前功盡棄[2]。中醫(yī)學(xué)講究整體觀(guān)念與辨證論治，中醫(yī)外治法中的祛腐生肌也不例外。祛腐與生肌兩個(gè)彼此關(guān)系緊密的階段也離不開(kāi)辯證關(guān)系。祛腐和生肌不是獨(dú)自存在的，它們?cè)诟魉酒渎毜倪^(guò)程中相關(guān)聯(lián)系、相互融合、相互作用，同時(shí)又是相關(guān)依賴(lài)。祛腐與生肌互根互用，祛腐不忘生肌，生肌不忘祛腐?；蛘哂袝r(shí)以祛腐為主，生肌為補(bǔ)；有時(shí)祛腐為輔，生肌為主；有時(shí)祛腐生肌并重。根據(jù)不同情況，選擇不同的方法[3]。

“祛腐生肌”中講的“腐”，指壞死及失活的細(xì)胞或組織，“肌”指新生組織肉芽。那些壞死的組織或細(xì)胞形成后,遮掩在瘡面上，阻礙創(chuàng)面引流，通透性降低，留邪于內(nèi)，影響創(chuàng)面的氣血津液升降出入，最終導(dǎo)致氣化運(yùn)化紊亂。長(zhǎng)期下去，周?chē)摹昂萌狻北厝槐焕奂埃昂萌狻备腥境伞案狻?。如?duì)此過(guò)程不加干預(yù)，創(chuàng)面會(huì)越來(lái)越大，病情越來(lái)越重[4]。這也就是“腐肉不去,新肉不生”的根本原因。所以二者的先后順序很重要，關(guān)系到疾病的愈后。

2 下肢慢性潰瘍與公英解毒洗劑

下肢慢性潰瘍包括靜脈瘀血性潰瘍和動(dòng)脈缺血性潰瘍、神經(jīng)性潰瘍等，因其潰瘍組織代謝緩慢、組織修復(fù)困難、局部菌群失調(diào)等問(wèn)題，而久不收口，復(fù)發(fā)率高，是周?chē)芗膊≈械囊呻y病證。臨床中下肢靜脈性潰瘍的發(fā)病率最高，因此相關(guān)的臨床研究也最多[5]。下肢靜脈潰瘍是多種下肢靜脈性疾病中后期的并發(fā)癥，常有下肢靜脈瓣膜功能不全、下肢靜脈曲張、下肢深靜脈血栓形成后遺癥等。國(guó)外有資料統(tǒng)計(jì)，下肢靜脈性潰瘍的發(fā)病率為0.5%～1.5%[6]；國(guó)內(nèi)資料顯示其發(fā)病率約占靜脈性疾病的1/4。下肢靜脈性潰瘍的發(fā)生，多因長(zhǎng)期的下肢血液倒流、血液回流障礙、下肢靜脈高壓、局部組織瘀血等問(wèn)題，反復(fù)破潰，困擾著許多的患者，成為當(dāng)今醫(yī)學(xué)界的一個(gè)難題[7-8]。

“公英解毒洗劑”（批件號(hào)魯藥制字Z01080175）是山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院驗(yàn)方，由國(guó)醫(yī)大師尚德俊創(chuàng)立，如今在臨床上已應(yīng)用40余年，療效顯著。組成：蒲公英、苦參、黃柏、連翹、木鱉子、金銀花、白芷、赤芍、丹皮、甘草。使用方法：一袋75 g入藥，適量水浸泡1 h，煎煮15 min。將煎好的藥湯放入木桶或其他容器內(nèi)，用布單將患肢與桶口圍蓋嚴(yán)密，先用熱氣熏蒸，等待藥液不燙時(shí)，將患肢浸入藥液中泡洗。每次30～40 min，反復(fù)熏洗患處，1～2次/d。中間藥液可以隨時(shí)再次加熱。公英解毒洗劑可清熱解毒，消腫止痛，用于各種軟組織感染，給廣大下肢慢性潰瘍尤其是下肢靜脈性潰瘍和糖尿病足潰瘍患者帶去了福音[9]。趙波等[10]選取48例下肢靜脈性潰瘍患者,研究不同溫度、濃度公英解毒洗劑對(duì)患肢創(chuàng)面的影響。通過(guò)對(duì)比色澤、滲液量、瘡面疼痛情況發(fā)現(xiàn)最適合下肢慢性潰瘍愈合的溫度是40 ℃、濃度比為 1：8。他們的結(jié)論對(duì)我們?nèi)蘸笈R床規(guī)范應(yīng)用公英解毒洗劑有一定的參考意義。張?jiān)平艿萚11]應(yīng)用60例大鼠隨機(jī)分成公英解毒洗劑、貝復(fù)劑組、糖尿病模型對(duì)照組和正常對(duì)照組。通過(guò)腹腔注射鏈脲佐菌素和外科方法建立糖尿病大鼠全層皮膚缺損模型，以貝復(fù)劑為對(duì)照，通過(guò)檢測(cè)各組治療后創(chuàng)面新生肉芽組織中轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子 -β1（TGF-β1）的表達(dá)水平，研究顯示公英解毒洗劑可通過(guò)提高創(chuàng)面 TGF-β1 的表達(dá)水平來(lái)促進(jìn)創(chuàng)面愈合。該學(xué)者從動(dòng)物實(shí)驗(yàn)角度分析了公英解毒洗劑療效機(jī)制及作用靶點(diǎn)。

3 下肢慢性潰瘍創(chuàng)面成“腐”病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)將下肢慢性潰瘍病因總體上分為內(nèi)因與外因，大致可包括外感六淫、感受特殊邪毒、情志內(nèi)傷、勞傷虛損、飲食不節(jié)、外來(lái)傷害、痰飲瘀血等。長(zhǎng)期的吸煙飲酒，濕熱由生，下注侵襲至下肢。飲食不節(jié)脾胃受損、脾氣不健、腎陽(yáng)不足，加之外感寒邪，寒邪入侵發(fā)病。脾氣不健，運(yùn)化失常，氣血難以補(bǔ)充而匱乏，氣血俱虛，臟腑失榮，四肢失養(yǎng)。脾腎陽(yáng)虛，下肢失陽(yáng)，不得溫煦，寒濕之邪襲來(lái)，勢(shì)必氣血凝滯，阻塞經(jīng)絡(luò),不通則痛，終而不通則腐。下肢氣血難以補(bǔ)養(yǎng)，失去滋養(yǎng)，干枯無(wú)津，不榮則痛，繼而失榮而腐。若寒邪久蘊(yùn)，則可蘊(yùn)久化熱，濕熱浸淫，則下肢足趾紅腫潰破，化膿而出，久膿則腐。熱邪傷陰，陰虛火旺，病久引起內(nèi)熱亢盛化肉為腐，也可陰虛血虧，下肢失養(yǎng)，壞疽脫落。情志內(nèi)傷，肝脾不和，內(nèi)臟失和而成外證。情緒不暢，久而肝郁氣滯，血瘀而生，或形成瘀腫，破而為腐。瘀而化熱，化熱熏肉成腐；外傷鐵銹破損染毒。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“營(yíng)氣不從,逆于肉理,乃生癰腫”“寒邪客于經(jīng)絡(luò)之中則血泣,血泣則不通.... 不得復(fù)反,故癰腫。寒氣化為熱,熱勝則腐肉,肉腐則為膿”。這是古代著作中較早較全面地提出瘡瘍、膿腫及腐肉形成原因。《醫(yī)宗金鑒.外科心法要訣》提到:“腐者,壞肉也”?！案狻毕喈?dāng)于西醫(yī)學(xué)的各種壞肉，即潰瘍部位的各種壞死細(xì)胞、組織。古代眾醫(yī)家所撰寫(xiě)的祛腐生肌法，不管從理論敘述還是臨床實(shí)踐分析，該法要清除的“腐”,既涵蓋了壞死的細(xì)胞、感染的組織,還有因過(guò)度增生而形成的病理性肉芽組織，以及其他影響創(chuàng)面血管通透性的多種病理組織。張仲景的《金匱要略》提到“千般疢難,不越三條：一者,經(jīng)絡(luò)受邪,入臟腑,為內(nèi)所因也；二者,四肢九竅,血脈相傳,壅塞不通,為外皮膚所中也；三者,房室、金刃、蟲(chóng)獸所傷?！本C上所述，從“腐”的形成來(lái)看，下肢慢性潰瘍的發(fā)病機(jī)理不外乎陰陽(yáng)失衡、氣化失調(diào)兩大病理基礎(chǔ)。

4 祛腐生肌在下肢慢性潰瘍中“腐肉”創(chuàng)面的作用機(jī)理

下肢慢性潰瘍部位的“腐肉”形成后，覆蓋在潰瘍的表面，往往會(huì)降低血管通透性，導(dǎo)致引流受阻，渠道不暢，邪不外出，邪聚于內(nèi)，影響創(chuàng)面愈合。經(jīng)絡(luò)受阻，引起局部氣血津液升降出入失常，使得局部氣化無(wú)法正常進(jìn)行。在此情況下，既阻礙新生組織的代謝與生長(zhǎng),還可能蔓延侵襲四周“好肉”的正常氣化，最后將“好肉”侵襲變?yōu)椤案狻?，長(zhǎng)此下去下肢潰瘍的創(chuàng)面會(huì)越來(lái)越大，嚴(yán)重的感染甚至誘發(fā)膿毒血癥影響生命。綜上為腐肉不祛、新肉不長(zhǎng)的根源，所以，必須借助“祛腐生肌”的公英解毒洗劑掃除“腐肉”，糾正氣化功能，使其正常工作。

陰陽(yáng)失衡、氣化失調(diào)引起“腐肉”，“腐肉”又反過(guò)來(lái)推動(dòng)病理發(fā)展，加劇陰陽(yáng)失衡、氣化失調(diào)，化為膿。再次印證了熱勝則肉腐,肉腐則為膿，“腐肉”不加控制勢(shì)必更“腐”，再腐就成“膿”了。在病理狀態(tài)下，各種外邪侵襲，把原來(lái)正常的組織、正常的細(xì)胞改變成為病理狀態(tài)下的“腐肉”，內(nèi)生的熱邪或外感的邪毒熱邪熏蒸腐肉產(chǎn)生膿水。膿水就是最終產(chǎn)物，一方面自身可吞噬新肉，將新肉化為腐肉；另一方面膿水長(zhǎng)期逗留，極易傷及筋脈，引起筋傷骨損，加大腐蝕范圍與力度。

祛腐生肌法借助祛腐生肌藥物的清熱解毒功效，一方面能夠中和或降低腐肉對(duì)周?chē)＝M織的毒性作用，另一方面能夠消除導(dǎo)致腐肉產(chǎn)生的各種其它“邪毒”的影響，最終達(dá)到治病求因的目的。同時(shí)，祛腐生肌法下的祛腐藥將創(chuàng)面“腐肉”清掃，為創(chuàng)面長(zhǎng)肉爬皮創(chuàng)造有利環(huán)境；祛腐生肌法下的生肌指在祛腐后，借助生肌類(lèi)藥物改善創(chuàng)面的環(huán)境及微循環(huán)，促進(jìn)局部氣化，達(dá)到推陳出新的作用，促使肉芽生長(zhǎng)，加速創(chuàng)面愈合。

5 公英解毒洗劑在下肢慢性潰瘍中“腐肉”創(chuàng)面的用藥要義

公英解毒洗劑中的每一味中藥的也都有其特有的藥理作用。方中前六位中藥既可以清熱解毒，又可以廣譜抗菌，其中蒲公英、苦參、黃柏、金銀花可針對(duì)性的抑制葡萄球菌的生長(zhǎng)[12-13]。赤芍可散瘀消腫，歸多氣多血的肝經(jīng)，擅長(zhǎng)活血散瘀止痛?，F(xiàn)代藥理表明其具有抗凝、抗血栓作用[14]。木鱉子可消腫散結(jié)，攻毒療瘡。現(xiàn)代藥理發(fā)現(xiàn)，木鱉子能抑制葡萄球菌及化膿鏈球菌的生長(zhǎng)，具有抗菌消炎鎮(zhèn)痛的作用[15-16]。白芷辛溫，可燥濕消腫。藥理學(xué)顯示，它能破壞銅綠假單胞菌的生存環(huán)境，而且可鎮(zhèn)痛，有效降低創(chuàng)面疼痛敏感[17]。一組方劑的功效并不是單味藥物功效的簡(jiǎn)單疊加，而是一個(gè)復(fù)雜的涉及多學(xué)科交叉性的、涵蓋生理、生化、藥理的科學(xué)變化過(guò)程。

北宋王懷隱的《太平圣惠方》曰：“腫赤熱而疼痛，或已潰，或未潰，毒氣結(jié)聚，當(dāng)用藥煮湯淋溻瘡上，散其熱毒……能蕩滌壅滯,宣暢血脈?！睂⒅兴幯翠鉂n很早以前就開(kāi)始應(yīng)用，中藥接觸潰瘍創(chuàng)面，通過(guò)皮膚和患處，或滲透到皮下組織內(nèi)，達(dá)到全身組織和內(nèi)臟而發(fā)揮治療作用，可達(dá)到清熱解毒、活血消腫、祛腐生肌的目的[18]。孟凱[19]通過(guò)選取28例創(chuàng)傷后創(chuàng)面延遲愈合的患者，給予公英解毒洗劑，以此來(lái)觀(guān)察公英解毒洗劑在創(chuàng)面愈合中的治療作用,結(jié)果顯示用藥4周后,治療組的治愈率、創(chuàng)面愈合時(shí)間、創(chuàng)面縮小率以及組織學(xué)觀(guān)察治療組均優(yōu)于對(duì)照組，可見(jiàn)公英解毒洗劑能夠明顯促進(jìn)創(chuàng)面愈合。郝清智等[20]選取30例糖尿病潰瘍患者給予公英解毒洗劑熏洗，熏洗10 min、2 h后分別觀(guān)察記錄潰瘍周?chē)鞴嘧⒘俊⒔?jīng)皮氧分壓及患肢足背動(dòng)脈血流及踝肱指數(shù)等微循環(huán)指標(biāo)的變化。研究發(fā)現(xiàn)熏洗后10 min、2 h 血流灌注量基線(xiàn)值、踝肱指數(shù)均高于熏洗前；治療后10 min、2 h 經(jīng)皮氧分壓、足背動(dòng)脈血流最大速度均低于熏洗前。該學(xué)者從血流灌注量、經(jīng)皮氧分壓角度研究公英解毒洗劑促進(jìn)創(chuàng)面愈合的部分機(jī)理，證實(shí)了公英解毒洗劑可顯著改善潰瘍微循環(huán)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合?？讜车萚21]研究公英解毒洗劑對(duì)糖尿病大鼠創(chuàng)面肉芽組織中Smad3、Smad4 表達(dá)，將造模成功后的各組分別給予相應(yīng)處理后，應(yīng)用免疫組化、Western Blot 等技術(shù)觀(guān)察各組大鼠創(chuàng)面肉芽組織中 Smad3、Smad4 表達(dá)水平的變化。研究發(fā)現(xiàn)Smad3、Smad4 的高表達(dá)可能是糖尿病創(chuàng)面難以愈合的機(jī)制之一，公英解毒洗劑可通過(guò)下調(diào)Smad3、Smad4 的表達(dá)水平促進(jìn)創(chuàng)面愈合。借助動(dòng)物造模從分子生物學(xué)角度對(duì)公英解毒洗劑在下肢慢性潰瘍中“腐肉”創(chuàng)面的用藥機(jī)理作了詮釋。

5.1 除成膿而防再化 去除創(chuàng)面已經(jīng)形成的腐肉、膿液，以免阻礙新生肉芽生長(zhǎng)，并且還有防止新肉變腐肉，防止再次形成膿液。因?yàn)楦庖讛U(kuò)散吞噬好肉，所有腐肉形成后需要清除,不然勢(shì)必累及好肉，擴(kuò)大潰瘍面積?！案薄岸尽薄梆觥薄疤摗笔窍轮詣?chuàng)面形成的關(guān)鍵病理所在。一般而言，腐肉往往伴隨著濕熱下注、毒邪壅盛或氣滯血瘀，所以配伍需添加清熱解毒、活血化瘀、補(bǔ)益氣血之類(lèi)的藥物。公英解毒洗劑就是典型的的體現(xiàn)，以清熱解毒的蒲公英為君藥，大劑量的蒲公英達(dá)到了清熱解毒的功效；同時(shí)又加了活血化瘀消腫的赤芍、木鱉子，祛腐同時(shí)不能忘記“毒、瘀、虛”的處理。祛腐代表方“公英解毒洗劑”中加入具有清熱解毒、活血消腫功效的藥物，也是祛腐生肌法臨床用藥的特點(diǎn)和規(guī)律。

在病理狀態(tài)下，各種外邪侵襲，把原來(lái)正常的組織、正常的細(xì)胞改變成為病理狀態(tài)下的“腐肉”，內(nèi)生的熱邪或外感的邪毒熱邪熏蒸腐肉產(chǎn)生膿水。膿水就是最終產(chǎn)物，膿水一方面自身可吞噬新肉，將新肉化為腐肉；另一方面膿水長(zhǎng)期逗留，極易傷及筋脈，引起筋傷骨損，加大腐蝕范圍與力度。公英解毒洗劑可以防止膿水的形成，在膿水形成前期干預(yù)腐肉，去除腐肉。即使病人因就醫(yī)過(guò)晚，錯(cuò)過(guò)第一個(gè)祛腐的治療時(shí)機(jī)而引起膿水，此時(shí)也可應(yīng)用公英解毒洗劑防止膿水逗留，加速引流，促使膿水隨外洗的藥物通暢排出，杜絕因膿水覆蓋影響血管通透性而出現(xiàn)的二次腐肉。

5.2 偎新膿而促生肌 此處的“膿”是另一種膿，意義截然不同。用公英解毒洗劑的清熱解毒作用更換毒邪的腐蝕作用，加速腐肉轉(zhuǎn)化成利于排出的膿液。該處的膿液與前面所提到的“膿液”不同，前面的“膿液”是病理狀態(tài)下的膿液，具有腥臭異味，是有害的、不利的。此時(shí)所提到的膿液不具有危害性，而且對(duì)創(chuàng)面有積極作用，有利于刺激肉芽組織生長(zhǎng)，它沒(méi)有刺鼻的異味，色澤也比較鮮明、質(zhì)地比較稠厚，與創(chuàng)面的愈合不可分離，可簡(jiǎn)單稱(chēng)為“偎膿長(zhǎng)肉”。綜上，這種膿液形成后，不但不會(huì)阻塞血道，它極易引流，具有特有的生肌作用還可促進(jìn)腐肉的脫落。公英解毒洗劑熏洗后可形成這種新膿，沒(méi)有破壞作用，創(chuàng)面的愈合離不開(kāi)這種膿的推動(dòng)，所有要偎之。

6 結(jié)語(yǔ)

作為“祛腐生肌”理論經(jīng)典代表之一的公英解毒洗劑，在治療下肢慢性潰瘍尤其在靜脈性潰瘍、糖尿病足潰瘍等方面效果顯著。在用藥配伍方面, 公英解毒洗劑中含有清熱解毒、活血化瘀兼加補(bǔ)益氣血的專(zhuān)藥,大大提高臨床療效。以清熱解毒的蒲公英為君藥，大劑量的蒲公英達(dá)到了清熱解毒、散結(jié)消腫的功效；同時(shí)又加了活血化瘀消腫的赤芍、木鱉子，赤芍還可清熱涼血，對(duì)濕熱下注證格外有效；苦參、黃柏、白芷三藥均能清熱燥濕解毒療瘡，苦參可殺蟲(chóng)止癢，對(duì)潰瘍部位瘙癢的效果明顯；白芷祛風(fēng)燥濕、解熱鎮(zhèn)痛的同時(shí)還可抗炎、抗菌；連翹可清熱解毒，消腫散結(jié)；丹皮清熱涼血，活血化瘀，尤擅長(zhǎng)癰腫瘡毒；甘草能夠補(bǔ)氣健脾，清熱解毒，柔肝緩急止痛，調(diào)和諸藥。消腫排瘡毒的同時(shí)還能抗過(guò)敏，對(duì)機(jī)體的吞噬功能可呈雙向調(diào)節(jié)作用，甘草也能增強(qiáng)特異免疫功能，并且在方藥組合、配方、免疫中均具有雙向調(diào)節(jié)作用[22]。與白芷結(jié)合可增強(qiáng)抗炎、鎮(zhèn)靜、解熱、鎮(zhèn)痛作用，還能明顯的抗菌、抗病毒。所以祛腐生肌的同時(shí)不能忘記“毒、瘀、虛”的處理。祛腐代表方“公英解毒洗劑”中加入具有清熱解毒、活血消腫功效的藥物也是祛腐生肌法臨床用藥的特點(diǎn)和規(guī)律。公英解毒洗劑可營(yíng)造一定的溫度環(huán)境，借助濕熱理療改善血液循環(huán)、改善植物神經(jīng)，調(diào)整淋巴管的通透性，同時(shí)還能作用于免疫系統(tǒng)，激活機(jī)體細(xì)胞的免疫細(xì)胞，提高人體抵抗力[23]。運(yùn)用公英解毒洗劑熏洗將腐肉去除，為新生肉芽提供新的生長(zhǎng)環(huán)境，達(dá)到腐去肉長(zhǎng)的效果，促進(jìn)瘡面肉芽組織生長(zhǎng)，加快愈合。

祛腐生肌法是中醫(yī)外治法的重要組成部分，公英解毒洗劑又是祛腐生肌的典型組方，臨床上普遍應(yīng)用，特別是對(duì)于下肢慢性難愈性潰瘍效果顯著。為此特從祛腐生肌角度對(duì)公英解毒洗劑治療下肢慢性潰瘍的病因病機(jī)、作用機(jī)理、及藥物靶向等情況進(jìn)行剖析，為臨床研究提供參考，以期更好地發(fā)揮其療效。