周 鑫，張曉宇，劉 鵬，王 平

股骨頭缺血壞死（osteonecrosis of the femoral head，ONFH）是多種因素造成的股骨頭周圍血供受到破壞，致使股骨頭失去營養(yǎng)，進(jìn)而出現(xiàn)骨變性、壞死，骨小梁斷裂、塌陷，發(fā)生髖關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙的一類嚴(yán)重性疾病，臨床上有較高的發(fā)病率[1]。在早中期若不進(jìn)行有效的干預(yù)治療，大部分患者在1～4年將會發(fā)展到股骨頭塌陷，繼而不得不進(jìn)行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，給患者身心和經(jīng)濟(jì)上帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。髓芯減壓術(shù)（core decompression，CD）最早是由Arlet和Ficat醫(yī)生于1964年提出的治療股骨頭壞死的一種手術(shù)方法，可以有效緩解疼痛，改善髖關(guān)節(jié)功能，防止股骨頭塌陷，從而推遲髖關(guān)節(jié)置換的時間，能有效的起到“保髖”作用[2]。CD發(fā)展至今已有40余年歷史，由于該術(shù)式的原理被大多數(shù)醫(yī)生所接受，且存在著無數(shù)成功的病例，該方法一直成為早中期股骨頭壞死“保髖”的主要微創(chuàng)手術(shù)方式。

1 單純髓芯減壓

人體的骨髓腔是一個密閉的系統(tǒng)，各種原因引起的骨髓腔內(nèi)壓力過大，均會導(dǎo)致靜脈回流受阻，繼而出現(xiàn)骨髓水腫，最終發(fā)生缺血性壞死[3]。CD術(shù)通過經(jīng)股骨頸鉆孔，降低股骨頭內(nèi)的高壓，使血流阻力減小，改善靜脈回流，促進(jìn)毛細(xì)血管再生，有助于骨小梁再生和壞死骨組織修復(fù)，減輕疼痛、改善功能障礙，從而延緩或避免過早地進(jìn)行人工髖關(guān)節(jié)置換。作為早期干預(yù)股骨頭壞死的方法，在未出現(xiàn)股骨頭塌陷及骨性關(guān)節(jié)炎前盡可能采取微創(chuàng)手術(shù)治療，是一種有效的治療方法[4]。然而，單純髓芯鉆孔減壓術(shù)存在一定缺陷，例如減壓位置單一、難以精確到達(dá)骨壞死的部位。另外，減壓的環(huán)鉆或鉆頭直徑較大，會導(dǎo)致股骨近端及股骨頭內(nèi)生物力學(xué)強(qiáng)度下降，極易出現(xiàn)股骨近端鉆孔處的骨折。Lieberman等[5]研究發(fā)現(xiàn)，單純CD雖然可以改善壞死股骨頭內(nèi)血運(yùn)，促進(jìn)壞死骨修復(fù)，但另一方面會導(dǎo)致股骨頭內(nèi)結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，內(nèi)側(cè)支撐變的薄弱，反而加速了股骨頭的塌陷[6]。所以，單純CD術(shù)已很少在臨床運(yùn)用，多采取改良的方式或聯(lián)合其它治療方法。

2 改良多通道髓芯減壓

基于單純CD的缺點(diǎn)，大量學(xué)者將CD改良為了多通道髓芯鉆孔減壓。多通道CD后，鉆孔處呈蜂窩狀結(jié)構(gòu)，隧道與隧道之間保留了墻壁樣支撐結(jié)構(gòu)，可起到緩沖壓力的作用，有效的防止股骨頭減壓后塌陷，利于血運(yùn)的重建。余振陽等[7]改良多孔道CD，在股骨外側(cè)大粗隆下皮質(zhì)厚薄交界處，同一進(jìn)針點(diǎn)向5個不同方向進(jìn)針，到達(dá)股骨頭軟骨下，進(jìn)行壞死骨剔除。并分析手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)等指標(biāo)，對術(shù)后3、6、12個月的髖關(guān)節(jié)Harris評分和影像學(xué)成功率進(jìn)行臨床評價對比分析，結(jié)果多孔道CD要優(yōu)于單一孔道減壓術(shù)。任政等[8]同樣對CD進(jìn)行了改良，在患側(cè)股骨大轉(zhuǎn)子遠(yuǎn)端5 cm處以“品”字型鉆孔，形成多點(diǎn)減壓。經(jīng)5年隨訪后，結(jié)果髖關(guān)節(jié)置換率明顯低于對照組（P＜0.05），對緩解疼痛癥狀、提高步行能力和改善患肢功能均有明顯效果，尤其適用于國際骨循環(huán)研究會(the Association Research Circulation Osseuse，ARCO)Ⅰ-Ⅱ期股骨頭壞死的患者。王志強(qiáng)等[9]自股骨大粗隆下2 cm以直徑3.2 mm的細(xì)克氏針代替?zhèn)鹘y(tǒng)鉆頭，多方向多孔道扇形鉆入骨壞死區(qū)域，進(jìn)行多孔道減壓，使總的減壓面積改變，而同樣達(dá)到了減壓的效果，術(shù)后隨訪結(jié)果顯示手術(shù)成功率為達(dá)到了84.0%。Song 等[10]采用小直徑多孔道CD治療早中期ONFH，F(xiàn)icatⅠ期患者5年手術(shù)成功率為79.5%，Ⅱ期患者為77%，且未進(jìn)行二次手術(shù)。張國梁等[11]則從生物力學(xué)方面驗(yàn)證了多孔道減壓的力學(xué)優(yōu)勢，采用有限元分析的方法對蜂巢式CD和單孔CD進(jìn)行比較分析，結(jié)果術(shù)后股骨頸和通道的應(yīng)力和變形均優(yōu)于單孔CD（P＜0.05），證實(shí)了多通道減壓的穩(wěn)定性和安全性。

3 髓芯減壓聯(lián)合治療

3.1 髓芯減壓聯(lián)合植骨 CD手術(shù)后會造成股骨頭負(fù)重區(qū)的支撐力減弱，尤其當(dāng)減壓面積過大時，會增加術(shù)后骨折及股骨頭塌陷的風(fēng)險，在通道內(nèi)打壓植骨則可以增加股骨頭的強(qiáng)度，改變負(fù)重區(qū)的載荷，減小塌陷的可能性[12]，已有大量的文獻(xiàn)報道了其療效的可靠性[13-14]。

Wei等[15]進(jìn)行CD聯(lián)合打壓植骨術(shù)治療ONFH，結(jié)果ARCO Ⅱ期有效率達(dá)到了93.3%，Ⅲ期有效率為87%。劉德淮等[16]回顧性分析了CD植骨術(shù)治療的87例ONFH患者的資料，對于Ficat Ⅰ、Ⅱ期的遠(yuǎn)期臨床療效滿意。陳衛(wèi)衡等[17]動態(tài)觀察41例（50髖）經(jīng)CD打壓植骨術(shù)后患者的Harris評分、X線穩(wěn)定率、股骨頭形態(tài)、囊變面積、骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生率，得出結(jié)果：CD病灶清除植骨術(shù)在不同分期均有良好的療效，考慮與保留了股骨頸的外側(cè)柱有關(guān)。方志等[18]采用CD結(jié)合自體皮質(zhì)支撐骨及松質(zhì)顆粒骨打壓植骨，治療ONFH 64例（77髖），優(yōu)良率為82.6%，獲得較好的臨床療效。隨著材料學(xué)的發(fā)展，具有生物相容性的人工材料同樣提供了很好的力學(xué)支撐。陳黔等[19]將具有良好的生物相容性與可降解性的硫酸鈣人工骨混勻成膏狀，透視下注入到股骨頭病灶區(qū)和骨隧道，為新骨形成提供了支架，同樣達(dá)到了力學(xué)支撐效果，取得了良好的臨床效果。陳銘等[20]回顧性分析45例應(yīng)用CD結(jié)合硫酸鈣人工骨植入，結(jié)果發(fā)現(xiàn)均獲得了顯著的臨床效果，可明顯改善患者臨床癥狀與關(guān)節(jié)功能。

3.2 髓芯減壓聯(lián)合鉭棒植入 為了避免股骨頭塌陷，許多學(xué)者將具有優(yōu)異的生物兼容性和力學(xué)特性的鉭棒植入隧道內(nèi)，給股骨頭負(fù)重區(qū)軟骨下骨提供強(qiáng)有力的支撐[21]。鉭金屬具有蜂窩狀立體結(jié)構(gòu)，其彈性模量、結(jié)構(gòu)和力學(xué)特性接近骨組織，和股骨頭內(nèi)松質(zhì)骨相似，有利于新生骨長入及與宿主骨的結(jié)合，具有較好的生物兼容性和力學(xué)特性，與CD聯(lián)合應(yīng)用，能夠同時發(fā)揮恢復(fù)壞死區(qū)域血運(yùn)和力學(xué)支撐的作用[22]。Liu等[23]對149例（168髖）ONFH患者采用CD并植入多孔鉭棒治療，共130例（138髖）獲得隨訪，結(jié)果只有31.16%（43/138髖）為翻修或需要置換，ARCOⅡ期有效率74%，ARCO Ⅲ期有效率61%。郭偉華等[24]治療13例（13髖）早期ONFH患者（Steinberg Ⅰ期和Ⅱ期），行微創(chuàng)CD及鉭棒植入術(shù)，術(shù)后3、6、12、18個月定期隨診，復(fù)查患者X線片均未發(fā)現(xiàn)明顯股骨頭形態(tài)學(xué)改變，鉭棒與周圍骨融合良好，無松動及退釘現(xiàn)象。張謙等[25]采用CD鉭棒植入治療早中期股骨頭壞死，并與單純CD比較，術(shù)后1年和4年隨訪評估，鉭棒組Harris評分升高幅度顯著（P＜0.05），術(shù)后4年則有所下降，但鉭棒組下降較少。分析認(rèn)為與鉭棒支撐利于骨長入、無應(yīng)力遮擋、CD促進(jìn)血管再生、加速血管化有關(guān)。

3.3 髓芯減壓聯(lián)合中醫(yī)藥 中醫(yī)學(xué)將ONFH歸為“骨蝕”、“痹證”，認(rèn)為是氣滯血瘀、髓死骨枯所致，以通絡(luò)化瘀為主要治療方法，臨床上將CD聯(lián)合中醫(yī)藥進(jìn)行治療，療效同樣顯著。姚晨等[26]治療上以活血化瘀為本，輔以補(bǔ)腎健骨、消腫止痛，臨床上采用具有溫補(bǔ)腎陽、活血化瘀功效的補(bǔ)腎活血湯，配合微創(chuàng)CD治療股骨頭壞死腎虛血瘀證。治療后12個月，口服補(bǔ)腎活血湯聯(lián)合微創(chuàng)保髖術(shù)組的Harris髖關(guān)節(jié)功能評分高于微創(chuàng)保髖術(shù)組（P＜0.05）。劉知泉等[27]對早期股骨頭壞死患者78例（96髖）進(jìn)行分析，39例ONFH患者采用中藥結(jié)合CD植骨術(shù)進(jìn)行治療，總有效率明顯高于對照組（P＜0.05），影像學(xué)分期、髖關(guān)節(jié)功能評分明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。吳建勛等[28]對34例ONFH患者采用CD植骨加中醫(yī)辨證治療，臨床總有效率（88.2%）高于單純CD加植骨術(shù)組（77.3%）（P＜0.05）。治療組的病例股骨頭死骨區(qū)塌陷、骨壞死及增生硬化現(xiàn)象的改善狀況以及患髖的功能恢復(fù)上優(yōu)于對照組。徐國華等[29]從中醫(yī)整體理念出發(fā)，以補(bǔ)益肝腎、活血化瘀通絡(luò)、續(xù)骨為治則，采用CD配合仙靈骨葆膠囊治療早期股骨頭壞死，總有效率達(dá)到85.71%。高宏陽等[30]同樣采用髓芯鉆孔減壓配合仙靈骨葆治療，術(shù)后1年Harris評分為（90.72±3.61）分，低于對照組（92.38±2.06）分（P＜0.05）。兩組股骨頭塌陷程度比較，治療組優(yōu)良率為80%，明顯高于對照組75%（P＜0.05）。

3.4 髓芯減壓聯(lián)合其它治療 曹佳等[31]研究發(fā)現(xiàn)體外沖擊波可以通過其扭拉力，裂解硬化的骨質(zhì)，促進(jìn)血管再生，調(diào)節(jié)許多細(xì)胞因子參與骨重建過程治療骨壞死，聯(lián)合CD較單純CD臨床效果好。王帥等[32]CD聯(lián)合體外沖擊波治療早期股骨頭壞死，術(shù)后隨訪，患者疼痛、功能、活動范圍各項(xiàng)評分較術(shù)前均有顯著改善。

楊建平等[33]采用CD聯(lián)合干細(xì)胞移植治療ONFH 22例共28髖，股骨頭壞死區(qū)域較術(shù)前有明顯減小，Harris 評分由術(shù)前54.3上升到術(shù)后的84.6，優(yōu)良率達(dá)78.6%。Sen等[34]聯(lián)合骨髓干細(xì)胞移植術(shù)也獲得了類似結(jié)果，認(rèn)為聯(lián)合干細(xì)胞移植比單純CD能更好的延緩病變進(jìn)展、改善關(guān)節(jié)功能、提高股骨頭生存率，是治療ONFH的一種安全有效的選擇[35-36]。張峰愷[37]采用髖關(guān)節(jié)鏡輔助下對缺血的股骨頭進(jìn)行鉆孔減壓，使其壞死的部位及其范圍準(zhǔn)確定位，這種方法即擴(kuò)大了手術(shù)視野，能精準(zhǔn)有效對鉆孔減壓，還能清楚的觀察到髖關(guān)節(jié)滑膜增生的組織，及游離的組織碎片等，有助于在鏡下對這些壞死的組織進(jìn)行有效的清除。卓乃強(qiáng)等[38]在關(guān)節(jié)鏡輔助下通過CD聯(lián)合自體松質(zhì)骨復(fù)合BMP 植骨治療早期股骨頭壞死病例21髖，有效率為95.24%。Gupta等[39]認(rèn)為，關(guān)節(jié)鏡輔助CD治療ONFH的技術(shù)優(yōu)點(diǎn)包括有或無關(guān)節(jié)軟骨損傷，軟骨下塌陷和擴(kuò)刮除術(shù)的指導(dǎo)。然而，Pierannunzii等[40]則認(rèn)為在CD過程中使用內(nèi)窺鏡和關(guān)節(jié)鏡輔助治療，顯示不出任何真正的積極的臨床效果。陳黔等[41]CD后將導(dǎo)管導(dǎo)入對側(cè)的閉孔動脈，旋股內(nèi)、外動脈等動脈開口處，交叉灌入罌粟堿、尿激酶、奧格扎雷、前列地爾，超選動脈灌注，更有效地緩解了ONFH。

4 展望

CD的目的在于降低缺血股骨頭內(nèi)高壓，減小外周阻力，促進(jìn)毛細(xì)血管再生，改善血液循環(huán)，以促進(jìn)骨小梁的再生，起到“保髖”目的。治療的主要方向是徹底減壓并清除壞死骨，給予有效的力學(xué)支撐。任何一種治療方法均不可能適用于所有的患者，往往是多種聯(lián)合治療方法。隨著顯微外科技術(shù)的提高和生物醫(yī)學(xué)材料的發(fā)展，各種可降解的骨替代材料逐漸問世，同時各種細(xì)胞因子的聯(lián)合應(yīng)用，生物學(xué)修復(fù)與力學(xué)支撐相結(jié)合將成為保髓手術(shù)治療的最佳選擇。另外，聯(lián)合中醫(yī)藥治療將會有效提高臨床療效。應(yīng)根據(jù)患者年齡、發(fā)病快慢、誘因、分級、股骨頭壞死面積及塌陷深度等多種因素，選擇合理的手術(shù)方案，并正確掌握各種CD方法的適應(yīng)證。