陳志彬 陳哲彬 李少芬

（揭陽空港經(jīng)濟(jì)區(qū)漁湖鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 廣東 揭陽 522021）

1.研究背景及目的

頑固性高血壓在老年患者中較為常見，且易誘發(fā)心力衰竭。心力衰竭又稱為左室射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭，目前認(rèn)為舒張性心力衰竭發(fā)病早于收縮性心力衰竭，且多于后者，患病率約占全部心力衰竭患者的30%～40%。高血壓病患者在左室收縮功能障礙前常出現(xiàn)不同程度的左室舒張功能不全。患有舒張性的心力衰竭的患者往往射血功能正常，其心室舒張性異常引發(fā)心力衰竭的癥狀和體征。而高血壓患者由于長期血壓升高，很容易誘發(fā)心功能不全，出現(xiàn)合并癥。

托拉塞米是新一代高效髓袢利尿劑。20多年臨床應(yīng)用證實(shí)：托拉塞米適應(yīng)證廣，利尿作用迅速強(qiáng)大且持久，不良反應(yīng)發(fā)生率低，更符合藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)要求，是臨床上值得推廣的一類高效利尿劑[1]。托拉塞米作用于髓袢升支粗段，抑制髓質(zhì)部及皮質(zhì)部對(duì)Cl的重吸收引起利尿，通過阻止髓袢升支粗段對(duì)Cl、Na的主動(dòng)重吸收而發(fā)揮利尿及排鈉作用，其排尿量、排Na及Cl量與藥物劑量線性相關(guān)[2]。與呋塞米相比，托拉塞米利尿作用起效快、作用持續(xù)時(shí)間長、排鉀作用弱，10～20mg托拉塞米的利尿作用相當(dāng)于40mg呋塞米、1mg布美他尼。作用強(qiáng)度至少是呋塞米的2倍。托拉塞米口服吸收迅速，1h內(nèi)血藥濃度達(dá)峰值，生物利用度為76%～92%。血漿蛋白結(jié)合率達(dá)99%，表觀分布容積為0.2L/kg。經(jīng)肝臟代謝轉(zhuǎn)化，僅20%原形藥經(jīng)尿排泄，在慢性腎衰患者，托拉塞米腎臟清除率減少，血漿總清除率不受影響[3]。消除半衰期為2～4h，連續(xù)用藥8～21天對(duì)半衰期無明顯影響。靜脈注射后10分鐘出現(xiàn)利尿作用，1h達(dá)高峰，作用維持約6h。

目前，托拉塞米已廣泛?jiǎn)为?dú)應(yīng)用于心力衰竭或高血壓的臨床治療[3，4]，但是，托拉塞米序貫用于治療高血壓并心衰患者的臨床治療少見相關(guān)報(bào)道，本研究旨在觀察托拉塞米序貫療法治療高血壓并心衰的臨床療效以及安全性。

2.研究方法

納入2014年11月—2017年11月在我院治療的30例高血壓并心衰的患者，年齡均在65歲以上。觀察指標(biāo)包括血壓、心率、體重，每月監(jiān)測(cè)心電圖、血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、NT-proBNP、6分鐘步行試驗(yàn)、超聲心動(dòng)圖在左室長軸切面測(cè)定左室舒張末期內(nèi)徑(LVDD)，計(jì)算左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、6分鐘步行距離以及不良反應(yīng)發(fā)生率等指標(biāo)。患者心功能根據(jù)美國紐約心臟病學(xué)會(huì)心功能分級(jí)進(jìn)行評(píng)定；根據(jù)《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》以及《老年高血壓的診斷與治療中國專家共識(shí)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷；通過醫(yī)院倫理委員會(huì)相關(guān)臨床研究批準(zhǔn)；患者本人均同意參與并且簽署知情同意書。血壓治療前后分別采用臺(tái)式水銀血壓計(jì)對(duì)患者收縮壓和舒張壓進(jìn)行檢測(cè)，并計(jì)算其24h血壓變異水平。超聲心動(dòng)圖相關(guān)參數(shù)治療前后利用E33型超聲心動(dòng)圖儀(德國Philii公司)于靜息狀態(tài)下分別對(duì)患者左室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LvEF)、左室收縮末內(nèi)徑(LVESD)、左房內(nèi)徑(LADD)及左室舒張?jiān)缙谂c晚期充盈速度比值進(jìn)行檢測(cè)。其他心臟功能指標(biāo)治療前后分別觀察兩組患者心率及心胸比：檢測(cè)患者6分鐘步行試驗(yàn)(6wMT)。治療前后分別抽取患者靜脈血，分離血清，采用電化學(xué)發(fā)光分析儀檢測(cè)腦鈉肽前體(NT-proBNP)含量。予以托拉塞米序貫療法，共2周。托拉塞米注射液20mg加0.9%氯化鈉注射液40ml靜脈滴注，1次/d(qd)，療程5～7天，療程5～7天后改為口服片劑，每次20mg，每天1次，后減量為每次5mg，每天口服1次。不良反應(yīng)觀察兩組患者治療期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)，常見不良反應(yīng)包括頭暈頭痛、惡心嘔吐及輕微皮疹，并計(jì)算不良反應(yīng)發(fā)生率，若治療中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)應(yīng)立即停藥并給予對(duì)癥治療。統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：治療前后的各參數(shù)對(duì)比以t檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.研究結(jié)果

在本研究中，血壓與多普勒超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果顯示：治療后，患者收縮壓、舒張壓及24h血壓變異等血壓指標(biāo)均明顯降低（P＜0.05），而LVEF、E/A、LVEDD、LVESD與LADD均得到改善（P＜0.05），提示托拉塞米的使用不僅可有效控制患者血壓.還能有效地改善患者心臟功能。本研究還對(duì)其他心血管常用指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果顯示，治療后觀察組心率、心胸比及NT-pmBNP含量（從710.4±60.3pg/ml降低到588.2±58.3pg/ml）均顯著降低（P＜0.05），提示托拉塞米可進(jìn)一步改善高血壓合并心力衰竭患者的心功能。6 分鐘步行試驗(yàn)由治療前的199±12.9米提升到治療后的479±19.8米（P＜0.01），表明心力衰竭的明顯好轉(zhuǎn)。

不良反應(yīng)：托拉塞米不良反應(yīng)發(fā)生率為10%，主要是血鉀降低（1例），口干（1例），血尿酸增高（1例）。

4.研究討論及結(jié)論

與國外報(bào)道相吻合，本研究表明，高血壓合并心力衰竭的患者應(yīng)用托拉塞米后，血壓和心臟功能都得到了不同程度的改善，但不良反應(yīng)很少，對(duì)大多數(shù)電解質(zhì)都無明顯影響。且病人耐受性高。其對(duì)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的病理生理作用，支持其對(duì)高血壓和心力衰竭的明顯改善作用。

托拉塞米序貫療法用于治療高血壓并心衰患者療效顯著，明顯改善患者的心衰指標(biāo)及高血壓，安全性高，其療效和安全性都明顯優(yōu)于呋塞米，值得在臨床心衰和高血壓病人中廣泛推廣[5，6，7，8，9]。其臨床療效和安全性在更廣病人人群中有待進(jìn)一步深入研究和探討。

[1]杜金勇，王功勛.托拉塞米序貫治療對(duì)冠心病致慢性心衰心功能的影響[J].現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)，2016(1):31-33.

[2]郭立.利尿劑托拉塞米序貫治療慢性心力衰竭的療效觀察[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2014年第12期.

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