應(yīng)雙偉，張佳，沈健，胡敏利，張麗

（浙江省臺(tái)州醫(yī)院，浙江 臨海 317000）

慢性粒細(xì)胞白血病（CML）是一種起源于多能干細(xì)胞的髓系增殖性腫瘤，起病緩慢，常因頭暈乏力、腹部不適，怕熱、盜汗、體質(zhì)量減輕等癥狀就診。以耳聾作為慢性粒細(xì)胞白血病首發(fā)癥狀者罕見[1-3]，其發(fā)病機(jī)制尚存在爭議，一般考慮與高白細(xì)胞血癥有關(guān)，早期治療可逆轉(zhuǎn)耳聾癥狀。本院接診1例以耳聾為首發(fā)的CML患者，報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者 男，23歲，因 “聽力下降伴乏力2周”于2017年4月10日入院，2周前無明顯誘因下出現(xiàn)雙耳聽力下降，伴乏力，進(jìn)食后稍感腹脹，無腹痛、發(fā)熱、盜汗，既往體健，未出現(xiàn)短期內(nèi)體質(zhì)量大幅下降。查體：貧血貌，頸部可觸及多枚黃豆大小淋巴結(jié)，雙耳外耳道未見明顯分泌物，粗測(cè)左耳聽力喪失，右耳聽力減退，胸骨中下段壓痛（+），心肺聽診無殊，腹膨隆，巨脾，甲乙線23cm，甲丙線30cm，丁戊線9cm，質(zhì)硬，無觸痛。輔助檢查：血常規(guī)示：WBC 691×109/L，Hb 64g/L，嗜酸粒細(xì)胞 1%，嗜堿粒細(xì)胞0.5%，PLT 128×109/L；凝血功能示PT 17.4秒，APTT 53.2 秒，F(xiàn)IB 3.16g/L，D-二聚體 0.7mg/L；生化指 標(biāo) ：LDH 1536U/L，UA 535μmol/L， 總 膽 紅 素16.4μmol/L，ALT 31U/L， 總蛋白 56.1g/L， 白蛋白34.7g/L。頭顱CT及兩側(cè)內(nèi)耳MRI未見異常；電測(cè)聽檢查示左耳100dB未引出，右耳55dB；鼓室圖提示雙耳B型；耳聲發(fā)射雙耳未引出。腹部B超示：脾臟外形增大，長徑約32.2cm，厚徑約12.5cm，下緣位于臍水平下方，符合巨脾表現(xiàn)。骨髓象：增生極度活躍，無核細(xì)胞∶有核細(xì)胞=1000∶400，粒紅比 15.5∶1，原始粒細(xì)胞2%，早幼粒細(xì)胞4%，中晚幼粒細(xì)胞47%，嗜酸晚幼粒細(xì)胞2%，中晚幼紅細(xì)胞6%，巨核細(xì)胞53個(gè)；符合慢性粒細(xì)胞白血病骨髓象。骨髓活檢示：骨髓增生極度活躍，粒系以中晚幼粒細(xì)胞為主，嗜酸細(xì)胞易見，巨核細(xì)胞增多，網(wǎng)狀纖維染色（++）。融合基因示：BCR-ABL融合基因P210型陽性，BCR-ABL/ABL 比例 63.65%，染色體：46，XY，t （9；22）（q34；q11）。最終基于骨髓形態(tài)學(xué)及基因結(jié)果，診斷為：慢性粒細(xì)胞白血病；左耳全聾、右耳神經(jīng)性耳聾。

慢性粒細(xì)胞白血病診斷明確后進(jìn)行相關(guān)評(píng)分，Sokal積分[4]1.01（中危組），Hasford 積分[5]1007.3（中危組），入院后予羥基脲1g，3次/d，降白細(xì)胞；別嘌醇片0.1g，2次/d，抑制尿酸生成。水化并先后行4次白細(xì)胞單采術(shù)，于2017年4月16日予尼洛替尼300mg，2次/d，靶向治療。1周后復(fù)查外周血WBC 48.5×109/L，Hb 62g/L，PLT 290×109/L，脾臟較前縮?。滓揖€20cm），復(fù)測(cè)聽力無改善。出院后繼續(xù)尼洛替尼300mg，2次/d，靶向治療，后未按期復(fù)查。1個(gè)月后因皮膚瘀點(diǎn)再次入院，血常規(guī)示W(wǎng)BC 13.2×109/L，Hb 68g/L，PLT 9×109/L，予停用尼洛替尼，同時(shí)復(fù)查骨髓結(jié)果提示：原始粒細(xì)胞占2%，BCR-ABL/ABL 122.74%，61項(xiàng) BCR-ABL激酶突變點(diǎn)檢測(cè)均為陰性，考慮疾病進(jìn)展，給予重組人白介素-11升血小板、輸注血小板、酚磺乙胺針止血等治療，血小板水平持續(xù)偏低，波動(dòng)于（4～25）×109/L，且對(duì)癥輸注療效不佳，后并發(fā)腦出血，患者要求自動(dòng)出院，電話隨訪患者于出院當(dāng)日死亡。

2 討論

以耳聾為首發(fā)癥狀的CML罕見[1-2]，Naithani等[2]于2005年統(tǒng)計(jì)既往發(fā)表的28例CML伴耳聾患者，其中耳聾為首發(fā)癥狀的僅3例。其后，Acar[6]于2007年報(bào)道過1例以單側(cè)耳聾為首發(fā)癥狀的CML，國內(nèi)報(bào)道不足 5例[7-10]。 Resende等[1]總結(jié)了26例CML伴耳聾的臨床特點(diǎn)，認(rèn)為患者年齡5-91歲，男∶女=1∶1，WBC（156～1288）×109/L。 復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，耳聾可發(fā)生在CML的慢性期、加速期及急變期，發(fā)病年齡和性別無明顯特異性，可為單側(cè)或雙側(cè)同時(shí)發(fā)病，一般此類患者白細(xì)胞水平偏高，頭顱CT或MRI往往無特異性表現(xiàn)；除了耳聾癥狀之外，常常伴隨其他神經(jīng)損害表現(xiàn)，最常見的為視神經(jīng)損害癥狀[1]，其發(fā)病機(jī)制尚不明確，主要與高白細(xì)胞瘀滯、耳蝸浸潤、內(nèi)耳出血等有關(guān)[2，6]。

白細(xì)胞瘀滯最常見于急性髓系白血病（AML）患者，CML中少見，僅當(dāng)CML伴白細(xì)胞異常升高時(shí)發(fā)生[10]。高白細(xì)胞瘀滯，其本質(zhì)是血管栓塞，靶器官缺氧[1-2]。本例初診白細(xì)胞高達(dá)691×109/L，存在耳鳴、耳聾、乏力等癥狀，符合白細(xì)胞瘀滯表現(xiàn)?；谠擁?xiàng)機(jī)制，部分患者早期可借助白細(xì)胞單采術(shù)或化療快速降低白細(xì)胞數(shù)以改善聽力[1-2]。本例入院2周內(nèi)先后行4次白細(xì)胞單采術(shù)，并經(jīng)過羥基脲及尼洛替尼靶向治療后，白細(xì)胞水平降至48.5×109/L，而聽力無改善，考慮存在內(nèi)耳微小血管不可逆性栓塞，導(dǎo)致永久性聽神經(jīng)損害。此外，有尸檢病理證實(shí)，部分CML合并耳聾者存在耳蝸浸潤和內(nèi)耳出血[2，11]，而臨床上，鞘內(nèi)甲氨蝶呤（MTX）化療后聽力得到改善印證了該觀點(diǎn)[3]。同時(shí)，有文獻(xiàn)報(bào)道部分CML存在凝血V因子、獲得性vWF的缺陷，以及血小板功能異常[12-14]，增加了內(nèi)耳出血的風(fēng)險(xiǎn)。本例降白細(xì)胞治療無法改善耳聾癥狀，復(fù)習(xí)病史，該例疾病初期深靜脈置管處存在反復(fù)滲血情況，推測(cè)可能合并凝血因子、血小板的功能缺陷，導(dǎo)致內(nèi)耳出血，耳蝸浸潤亦無法排除，有待尸檢證實(shí)。

復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，CML者一旦發(fā)生耳聾，早期就診至關(guān)重要，大多文獻(xiàn)報(bào)道聽力改善的患者多為發(fā)病3天內(nèi)進(jìn)行診治，同時(shí)須聯(lián)合早期快速降細(xì)胞治療[2-3，8，15]，部分患者可從鞘內(nèi)化療中受益。 因此，如單純降細(xì)胞不能改善聽力或考慮合并內(nèi)耳浸潤，可嘗試聯(lián)合鞘內(nèi)化療。