梅小才 張建 曹玲玲 李東

（1貴陽中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院肝膽外科 貴州 貴陽 550001）

（2貴陽中醫(yī)學(xué)院中醫(yī)外科學(xué) 貴州 貴陽 550001）

隨著現(xiàn)在生活水平的提高，我國膽石病的種類和發(fā)病率已在隨之升高，成為我國的常見病和多發(fā)病。據(jù)報(bào)道，我國膽囊結(jié)石的發(fā)病率已達(dá)10%，其中10.00%～14.00%的患者合并膽總管結(jié)石[1-2]。當(dāng)膽總管結(jié)石發(fā)生梗阻時(shí)，則會(huì)引發(fā)黃疸，重則形成梗阻性化膿性膽管炎，若不能及時(shí)解除梗阻，甚至?xí)＜盎颊叩纳?，?dǎo)致死亡。針對(duì)膽總管結(jié)石現(xiàn)目前可通過可以采用內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）聯(lián)合內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開取石術(shù)（EST）、腹腔鏡下膽道探查取石術(shù)一期縫合、腹腔鏡下膽道探查術(shù)+“T”管引流術(shù)等方法解決膽道梗阻[3-5]。本研究經(jīng)收集我科行腹腔鏡下膽道探查取石術(shù)一期縫合術(shù)患者相關(guān)資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料和方法

1.1 一般資料

本研究病例資料均來源于貴陽中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院肝膽外科2016-2018年行腹腔鏡下膽道探查取石術(shù)一期縫合患者110例，其中男性68例，女性42例，平均年齡（56.7±18.1）歲，以上患者均有右上腹疼痛病史，其中，100例為膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石，10例為單純膽總管結(jié)石，均行腹部B超、上腹部CT、磁共振胰膽管造影（MRCP）等檢查明確有膽管結(jié)石。

1.2 方法

均行術(shù)前檢查排除手術(shù)禁忌后，患者采取平臥位，麻醉生效后，建立氣腹，采用四孔法進(jìn)鞘，針對(duì)膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者，先行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)（LC），再次辨清解剖位置，在膽囊管匯合處切開膽總管，切口大小約為1cm，運(yùn)用膽道鏡進(jìn)行肝內(nèi)外膽道探查，遇見結(jié)石則用取石網(wǎng)籃取出，直至結(jié)石取凈，再用膽道鏡再次進(jìn)行膽管的探查確認(rèn)在視野內(nèi)結(jié)石均取出，用“4-0”薇喬縫合線進(jìn)行連續(xù)縫合，后可用紗布輕度擠壓膽管縫合部，若無膽汁附著，則初步判斷縫合完全，其后用沖洗液沖洗膽囊床及壺腹部，放置大清生物紙止血，幾丁糖防止粘連，將膽囊及結(jié)石取出，縫合切口。

2.結(jié)果

在110例患者中，因結(jié)石不能完整取出中轉(zhuǎn)開腹1例；因炎癥較重，放置腹腔引流管20例，均在術(shù)后2～4天拔出術(shù)后。患者住院時(shí)間短，平均約7～15天，住院總費(fèi)用低，患者均無膽漏、術(shù)后出血、膽管炎、切口感染、膽道損傷等并發(fā)癥。

3.討論

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下膽道探查取石術(shù)一期縫合的臨床療效，毋庸置疑達(dá)到廣泛的認(rèn)可及運(yùn)用[6]。然而，在此過程中，我們需要對(duì)解剖非常的熟悉，并對(duì)可能在術(shù)中或者術(shù)后出現(xiàn)的一系列問題做好預(yù)防及對(duì)應(yīng)措施。

3.1 膽漏

術(shù)后膽漏是常見的并發(fā)癥之一，多見于膽總管縫合，為此，在縫合時(shí)多采用“4-0”薇喬縫合線進(jìn)行縫合，其可保持張力然后又被吸收的特性，能減少粘連、縫線反應(yīng)和感染的危險(xiǎn)性，同時(shí)，術(shù)者的縫合技術(shù)需非常熟練。若患者放置腹腔引流管可直觀觀察患者引流液情況，若未放置且患者出現(xiàn)腹痛等癥，必要時(shí)行B超檢查，膽漏過多形成局部膿腫，可在B超定位下穿刺引流，并運(yùn)用抗生素、營養(yǎng)支持等，直至無膽汁流出及腹痛消失。

3.2 腹腔鏡下膽道探查取石術(shù)局限性

膽道鏡進(jìn)人膽管內(nèi)探查肝內(nèi)外膽管的難度增加，不易操作。本研究中1例患者中轉(zhuǎn)開腹，考慮為患者結(jié)石較多且存在時(shí)間過長，在運(yùn)用膽道鏡取石中，有1枚結(jié)石嵌入膽總管壁，經(jīng)多方位膽道鏡取石后均未使結(jié)石松動(dòng)故轉(zhuǎn)為開腹。

3.3 膽管炎

在膽道鏡多次進(jìn)入膽總管取石，損傷膽總管粘膜從而導(dǎo)致膽管炎的發(fā)生，故而再次強(qiáng)調(diào)術(shù)者的熟練度，減少進(jìn)入膽管次數(shù)，縮短手術(shù)時(shí)間，并在術(shù)前及術(shù)后預(yù)防性運(yùn)用抗生素，從而避免膽管炎的發(fā)生。

腹腔鏡下膽道探查取石術(shù)一期縫合具有創(chuàng)傷小、減少患者痛苦、恢復(fù)快、傷口美觀的優(yōu)點(diǎn)，但是，也存在其自身的適應(yīng)證及可能伴隨的相關(guān)并發(fā)癥。故而，在嚴(yán)格把握適應(yīng)證及熟練掌握腹腔鏡技巧前提下，針對(duì)膽管結(jié)石患者，腹腔鏡下膽道探查取石術(shù)一期縫合具有良好的臨床實(shí)用性及安全性。