陳慶麗 袁慧（通訊作者） 錢健 李娜

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院<江蘇省人民醫(yī)院>泌尿外科 江蘇 南京 210029）

逆推法是常見的答題方法和典型的解題思路，是指由結(jié)論為出發(fā)點(diǎn)并根據(jù)一定的依據(jù)，尋找所需條件，或從問題的目標(biāo)出發(fā)，逐步探索中間條件，以構(gòu)成由問題到問題目標(biāo)的推理鏈[1]。臨床護(hù)理能力是護(hù)理專業(yè)人員進(jìn)行臨床護(hù)理實(shí)踐的基本要求，包括運(yùn)用護(hù)理程序?qū)嵤┳o(hù)理、護(hù)理技能操作、健康教育及心理指導(dǎo)、病情觀察與應(yīng)急處理等能力。在護(hù)理臨床能力考核中，護(hù)士通常僅根據(jù)醫(yī)囑或常規(guī)的日程工作執(zhí)行護(hù)理措施，并未進(jìn)一步運(yùn)用逆推法對患者進(jìn)行護(hù)理診斷，再根據(jù)護(hù)理診斷實(shí)施全面的護(hù)理。與此同時(shí)，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的深入推進(jìn)卻要求護(hù)理人員臨床護(hù)理能力更加多元化[2]。因此，僅按部就班執(zhí)行醫(yī)囑進(jìn)行護(hù)理往往不能很好地滿足當(dāng)前臨床護(hù)理的要求，而逆推法即給護(hù)士臨床能力一種指引。為了有效提高新護(hù)士護(hù)理技能水平及臨床工作能力，本科室在對護(hù)士臨床能力進(jìn)行培訓(xùn)時(shí)采取了逆推法，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為我院泌尿外科3個(gè)病區(qū)的42名在職護(hù)士，均為女性，年齡19～39歲，平均（25.8±2.3）歲。大專5名，本科及以上37名。

1.2 研究方法

本研究為自身前后對照的實(shí)驗(yàn)性研究，選取2016年1月—2016年12月四個(gè)季度的臨床能力考核成績?yōu)閷φ战M成績，觀察組成績?yōu)?017年1月—2017年12月四個(gè)季度運(yùn)用逆推法進(jìn)行護(hù)士培訓(xùn)后的臨床能力考核成績。

1.3 培訓(xùn)方法

對照組：采取常規(guī)培訓(xùn)方法，包括：（1）護(hù)理部、大科組織的集中臨床能力培訓(xùn)，（2）科室每一位護(hù)士的臨床能力考核，（3）點(diǎn)評每一位護(hù)士的考核優(yōu)缺點(diǎn)，（4）被考核的成績。實(shí)驗(yàn)組：結(jié)合常規(guī)護(hù)理培訓(xùn)方法，采取逆推法進(jìn)行臨床護(hù)理能力培訓(xùn)。具體分為4個(gè)階段：

1.3.1 現(xiàn)況調(diào)查、根因分析階段 2017年1月查找2016年1—12月四個(gè)季度護(hù)士臨床能力考核的成績，扣分環(huán)節(jié)進(jìn)行分析，找出最主要原因?yàn)樽o(hù)理診斷扣分較多、護(hù)理措施不全面，護(hù)士只知道遵從醫(yī)囑和執(zhí)行常規(guī)操作，不會(huì)應(yīng)用逆推法進(jìn)行推出相關(guān)護(hù)理診斷并且完善護(hù)理措施，得出的護(hù)理診斷沒有?？菩院蛡€(gè)性化，護(hù)理措施不全面。

1.3.2 列舉科室常用醫(yī)囑和常規(guī)操作，逆推出科室相關(guān)護(hù)理診斷、完善相關(guān)護(hù)理措施。護(hù)士對于疼痛、體溫增高等護(hù)士會(huì)直接下疼痛、體溫增高的護(hù)理診斷，而對于一些醫(yī)囑和常見的操作如霧化往往不會(huì)逆推出清理呼吸道無效的護(hù)理診斷，尿管的護(hù)理逆推出護(hù)理診斷排尿形態(tài)的改變，膀胱沖逆推出潛在并發(fā)癥-TURBP的護(hù)理診斷。針對此現(xiàn)象，由護(hù)士長帶領(lǐng)科室科研小組成員，應(yīng)用逆推法并參照北美護(hù)理診斷和護(hù)理措施將泌尿外科常見的醫(yī)囑與操作列舉出，進(jìn)行繪制，A4白紙打印封塑。逆推法將醫(yī)囑和常見操作、護(hù)理診斷、護(hù)理措施形成3個(gè)模塊。

1.3.3 應(yīng)用逆推法逆推護(hù)理診斷、護(hù)理措施的培訓(xùn) 首先向護(hù)士介紹逆推法的思維，應(yīng)用逆推法將我們執(zhí)行的醫(yī)囑或者平時(shí)常見的操作推出該患者目前的護(hù)理診斷，再由該護(hù)理診斷展開全面的護(hù)理對患者進(jìn)行更為優(yōu)質(zhì)的護(hù)理。先由護(hù)士長帶領(lǐng)全體護(hù)士在會(huì)議室進(jìn)行集中授課，參照逆推護(hù)理診圖詳細(xì)講解如何進(jìn)行逆推的所有關(guān)鍵環(huán)節(jié)。然后進(jìn)行模擬演練，通過參與→逆推圖→早交班現(xiàn)場逆推護(hù)理診斷→準(zhǔn)確逆推護(hù)理診斷→列出今日護(hù)理措施→執(zhí)行護(hù)理措施→驗(yàn)證護(hù)理診斷→總結(jié)經(jīng)驗(yàn)→護(hù)士感悟等一系列環(huán)節(jié)，使所有護(hù)士建立逆推法的思路。同時(shí)，進(jìn)行由護(hù)理診斷逆推出的全面護(hù)理措施，預(yù)防相關(guān)護(hù)理問題的發(fā)生，給患者提供更為優(yōu)質(zhì)的護(hù)理，要求人人掌握逆推法。

1.3.4 逆推法的應(yīng)用方法 將制作好的“泌尿外科逆推護(hù)理診斷圖”固定放置在各責(zé)任組的床旁護(hù)理車上，方便責(zé)任護(hù)士以此為指引，根據(jù)醫(yī)囑和常見操作逆推該患者目前的護(hù)理診斷，展開更為全面的護(hù)理，每次交接班時(shí)根據(jù)患者目前的動(dòng)態(tài)變化得出不同時(shí)期該患者的當(dāng)前護(hù)理診斷，改變護(hù)理重點(diǎn)，每季度對護(hù)士進(jìn)行臨床能力考核，應(yīng)用逆推法驗(yàn)證護(hù)理診斷的正確性，通過護(hù)士感悟，自我領(lǐng)悟，不斷強(qiáng)化逆推法在護(hù)理診斷中的應(yīng)用，由護(hù)士長或質(zhì)控組長定期根據(jù)逆推護(hù)理診斷圖對護(hù)理臨床工作能力進(jìn)行評價(jià)。對照護(hù)理臨床能力考核的項(xiàng)目及本院護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，對護(hù)士臨床能力考核進(jìn)行量化評分。

2.結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組和對照組臨床能力考核成績均分分別為93分和75分，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），其中優(yōu)良成績?nèi)藛T比例分別為81%、52%，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01）；實(shí)驗(yàn)組護(hù)士臨床能力考核中護(hù)理診斷準(zhǔn)確率為91%，相對于對照組的56%存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01）。

3.討論

3.1 逆推法有助于掌握護(hù)理人員掌握?？谱o(hù)理診斷和護(hù)理措施，提高護(hù)理臨床能力考核水平

本科室在推行逆推法的過程中，將科室常見醫(yī)囑、操作列表并逆推出科室常見的護(hù)理診斷，并完善相應(yīng)的護(hù)理措施給科室護(hù)士在臨床能力考核中使用，有助于護(hù)士掌握?？频淖o(hù)理診斷，給患者實(shí)施全面的護(hù)理措施，大大提高好了臨床護(hù)士臨床能力，從而提高了發(fā)現(xiàn)患者問題的準(zhǔn)確率并實(shí)施完整的護(hù)理措施，促進(jìn)患者康復(fù)。

3.2 逆推法有利于培養(yǎng)護(hù)理人員逆向思維能力

逆推法是依據(jù)已知或假設(shè)的關(guān)聯(lián)性規(guī)則推出未知的知識或者理論，對于有些問題，如果順著問題的敘述去尋找解法時(shí)，往往有些困難，但是如果改變思考順序，由已知的結(jié)果出發(fā)，一步一步倒推思考，那么問題便容易解決，這就是逆推法的臨床應(yīng)用。培養(yǎng)護(hù)士臨床工作中應(yīng)用逆推法由已知的醫(yī)囑或常見操作去逆推出患者的護(hù)理診斷，完善其護(hù)理措施，避免死記硬背，去下與該患者無關(guān)的護(hù)理診斷，沒有針對性的護(hù)理措施，不利于患者的康復(fù)，也不利于護(hù)士臨床互利能力的提高。同時(shí)引導(dǎo)護(hù)士工作中應(yīng)用這種逆推法的思路去解決臨床問題，帶著思考去工作，也是培養(yǎng)護(hù)士應(yīng)用評判性思維、思維導(dǎo)圖等多種方法應(yīng)用與臨床工作的基礎(chǔ)。

4.小結(jié)

采取客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試對護(hù)理人員進(jìn)行臨床能力考核是從傳統(tǒng)的臨床技能考核向以重視動(dòng)手能力和思維能力為主的考核轉(zhuǎn)變?？陀^結(jié)構(gòu)化臨床考核是一種新型臨床綜合能力評價(jià)方法[3]，它要求學(xué)生在特定時(shí)間內(nèi)通過多個(gè)“考站”，完成一系列臨床任務(wù)，并采用一定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分，從而評價(jià)他們的臨床技能和思維。考核內(nèi)容將護(hù)理思維能力、專業(yè)知識技能、人文關(guān)懷素養(yǎng)等融為一體，克服了傳統(tǒng)考試只經(jīng)過一次考試甚至一項(xiàng)技術(shù)操作就片面確定能力的弊端[2-4]。護(hù)士的思維能力尤其重要，而往往護(hù)士只會(huì)遵循醫(yī)囑，執(zhí)行常規(guī)的操作，很少真正思考為何要執(zhí)行這些醫(yī)囑和措施，是征對患者的目前哪些護(hù)理問題，還有什么更好預(yù)防此類護(hù)理問題發(fā)生的護(hù)理措施[4-6]。逆推法即是給護(hù)士提供一種非常簡便的護(hù)理臨床工作思維方法，由已知推出未知，指導(dǎo)臨床工作，取得良好的效果，值得在臨床應(yīng)用和推廣。