唐亦舒 成倩 李昕

（湘雅三醫(yī)院血液科 湖南 長(zhǎng)沙 410013）

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷提高和進(jìn)步，現(xiàn)在醫(yī)療環(huán)境對(duì)臨床醫(yī)生的要求也越來越高，越來越需要扎實(shí)臨床能力在以后的工作中獨(dú)擋一面。今年來，大批臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士和博士研究生畢業(yè)后進(jìn)入醫(yī)院，使醫(yī)院技術(shù)隊(duì)伍素質(zhì)和醫(yī)療水平得到了大大提高。然而，仍有部分研究生臨床實(shí)踐能力較差，不能勝任臨床工作，尤其是在重科研的教學(xué)醫(yī)院畢業(yè)的研究生，因此出現(xiàn)了研究生畢業(yè)后不會(huì)看病的“高學(xué)位低能力”的尷尬局面[1]。專業(yè)學(xué)位研究生如何適應(yīng)近代臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的需求，滿足臨床醫(yī)生的崗位需要，是近年來備受關(guān)注的研究領(lǐng)域之一[2]。2013年開始的將專業(yè)學(xué)位研究生和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)相結(jié)合的培養(yǎng)模式，即“雙軌合一”模式，在很大程度上適應(yīng)了近代臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展需求[3]。相對(duì)于傳統(tǒng)研究生而言，研究生結(jié)合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式，即在讀研期間同時(shí)完成住院醫(yī)師規(guī)培訓(xùn)，接受科研思維訓(xùn)練的同時(shí)得到了臨床能力提升[4-6]。筆者是一位剛剛結(jié)束住院培訓(xùn)的研究生，目前正在臨床工作，因此本文將以一個(gè)住院培訓(xùn)醫(yī)師的視角來探討研究生住院醫(yī)師相較于傳統(tǒng)研究生的教學(xué)模式差異探討。

盡管兩者均是研究生培養(yǎng)模式，但是在具體培養(yǎng)過程中兩者存在區(qū)別，在輪訓(xùn)科室方面，研究生住院醫(yī)師需根據(jù)專業(yè)不同，在各個(gè)不同臨床科室輪轉(zhuǎn)33個(gè)月，輪訓(xùn)不同?？茢?shù)目較傳統(tǒng)研究生多，輪轉(zhuǎn)時(shí)間也比較長(zhǎng)，從而對(duì)專業(yè)相關(guān)各個(gè)臨床科室有相對(duì)充分的了解，這種輪訓(xùn)方式能夠幫助研究生全面地了解所學(xué)專業(yè)，以便將來更好地走向工作崗位。而傳統(tǒng)研究生往往不需要輪科，在本專業(yè)科室學(xué)習(xí)后將更多時(shí)間花在科研實(shí)驗(yàn)中，在傳統(tǒng)研究生畢業(yè)后，需要再次經(jīng)過住院醫(yī)師培訓(xùn)才能上崗工作，相比傳統(tǒng)研究生來說，研究生住院醫(yī)師將更加節(jié)約醫(yī)師成長(zhǎng)時(shí)間，更加符合用人單位要求。在指導(dǎo)老師方面，傳統(tǒng)研究生在讀研期間只有研究生導(dǎo)師的指導(dǎo)，而研究生住院醫(yī)師在外輪科期間，除開研究生導(dǎo)師給予專業(yè)科研思維的指導(dǎo)，還有住院醫(yī)師培訓(xùn)總管老師及各?？茙Ы汤蠋煂?duì)其的臨床能力進(jìn)行指導(dǎo)，即研究生導(dǎo)師和住培帶教老師雙重指導(dǎo)。

我國(guó)正式建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)從1993年開始，目的是為培養(yǎng)符合某專業(yè)要求的高質(zhì)量臨床醫(yī)生，經(jīng)過幾十年的探索，嚴(yán)格選拔培訓(xùn)基地，審核帶教老師資格，建立較為完善的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)系統(tǒng)，由最初的省級(jí)住院醫(yī)師培訓(xùn)系統(tǒng)，已經(jīng)初步形成了適應(yīng)于我們國(guó)家的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)系統(tǒng)[7]。從2014年起，省級(jí)住培系統(tǒng)均改為國(guó)家住院醫(yī)師培訓(xùn)系統(tǒng)，考核成績(jī)合格的學(xué)員拿到的培訓(xùn)結(jié)業(yè)證書全國(guó)通用，而不是只能在所在培訓(xùn)省份執(zhí)業(yè)，培訓(xùn)出來的學(xué)員可在臨床一線獨(dú)擋一面，因此目前來說我國(guó)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)系統(tǒng)是相對(duì)較為優(yōu)越的。

相對(duì)傳統(tǒng)研究生，研究生住院醫(yī)師存在以下幾點(diǎn)優(yōu)勢(shì)：

優(yōu)勢(shì)一，臨床知識(shí)覆蓋面更廣。由于研究生住院醫(yī)師參加長(zhǎng)達(dá)33個(gè)月的輪科計(jì)劃，輪轉(zhuǎn)專業(yè)相關(guān)各個(gè)臨床科室，臨床知識(shí)上，知識(shí)面更廣，操作技能培訓(xùn)更全而非普通研究生僅在本科室學(xué)習(xí)的狹隘知識(shí)面。拿血液科科研究生舉例，未參加住培系統(tǒng)的普通研究生在讀期間，一般僅在本科室學(xué)習(xí)，其病種及疾病處理相對(duì)單一。而研究生住院醫(yī)師除本專業(yè)科室外，會(huì)輪轉(zhuǎn)心內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、內(nèi)分泌科、腎內(nèi)科等內(nèi)科科室，同時(shí)輪轉(zhuǎn)放射科、心電圖室等醫(yī)技科室，臨床知識(shí)覆蓋整個(gè)大內(nèi)科系統(tǒng)及相關(guān)醫(yī)技科室，且在各個(gè)科室輪科期間相應(yīng)有各個(gè)?？谱∨鄮Ы汤蠋熤笇?dǎo)，臨床操作技能及臨床專業(yè)知識(shí)面覆蓋內(nèi)外科，知識(shí)面更廣，工作崗位選擇更加廣泛。在科室輪轉(zhuǎn)期間，各科室以教學(xué)小講座、疑難病例討論、教學(xué)查房、學(xué)術(shù)講座等多種方式進(jìn)行專業(yè)學(xué)習(xí)。就如筆者是血液病學(xué)研究生住院醫(yī)師畢業(yè)，但在急診科這種需要處理和鑒別各種危急重癥的崗位上也能勝任。

優(yōu)勢(shì)二，人際面更廣，學(xué)會(huì)多學(xué)科合作。普通研究生在讀研期間僅在?？茖W(xué)習(xí)，而研究生住院醫(yī)師在住陪輪訓(xùn)期間接觸各個(gè)?？评蠋煾啵穗H面更廣，在處理臨床合并癥時(shí)更加能夠充分利用多個(gè)科室間聯(lián)合治療的優(yōu)勢(shì)。如血液科研究生為例，血液病學(xué)是一門專業(yè)性強(qiáng)的特殊學(xué)科，隨著現(xiàn)在各種新的化療藥物產(chǎn)生、造血干細(xì)胞移植及細(xì)胞治療等不斷發(fā)展，要求血液科醫(yī)師具備扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)外，在處理化療后副反應(yīng)、移植及細(xì)胞免疫治療后副反應(yīng)時(shí)需要廣博的各專科疾病診治能力，在碰到合并癥時(shí)能迅速判斷病情，鑒別病情使病人得到最快最精準(zhǔn)的救治，但因血液科?？菩再|(zhì)強(qiáng)，多種治療仍需?？漆t(yī)生會(huì)診給予?？浦委熞庖娂斑M(jìn)行診治。研究生住院醫(yī)師在輪科期間接觸各個(gè)專科優(yōu)秀老師更多，在處理存在臨床合并癥的患者中，會(huì)靈活運(yùn)用人際關(guān)系找到患者疾病的?？漆t(yī)生，并與?？漆t(yī)生進(jìn)行良好溝通，解決患者疾病問題。

另外，研究生住院醫(yī)師在輪科期間，將接觸不同的醫(yī)療系統(tǒng)，更能全盤認(rèn)識(shí)醫(yī)院運(yùn)行及科室間合作。比如血液科研究生住院醫(yī)師，不僅能接觸血液科?？葡到y(tǒng)，還能在輪科期間接觸影像科輔助科室系統(tǒng)、大內(nèi)科住院系統(tǒng)等，能夠?qū)膊∮姓w認(rèn)識(shí)、對(duì)醫(yī)院運(yùn)行有全盤認(rèn)識(shí)，在臨床一線工作中能更好地加強(qiáng)科室間合作。

優(yōu)勢(shì)三，了解不同疾病患者對(duì)于生命的渴望，培養(yǎng)“同理心”。與普通研究生長(zhǎng)期待一個(gè)科室學(xué)習(xí)相比，住培研究生在輪科期間接觸不同的科室環(huán)境，心理健康狀態(tài)更好。比如，目前大型三甲醫(yī)院血液科疾病多以惡性血液腫瘤為主，血液科研究生若長(zhǎng)期待在血液科，盡管各種新的化療藥物及靶向藥物不斷發(fā)展，但仍有很大一部分病種至今無法攻克，病人反復(fù)住院，治療周期長(zhǎng)，長(zhǎng)期面對(duì)血液惡性腫瘤科病人殷切的期望，作為醫(yī)師難免會(huì)覺得心理壓力大。但住培研究生在輪科期間，輪轉(zhuǎn)不同的科室，如輪轉(zhuǎn)呼吸科、消化科等能通過藥物迅速控制病情科室，對(duì)生命又有另外一種認(rèn)識(shí)，更好地助于剛從書本走向臨床的學(xué)生理解醫(yī)生這個(gè)職業(yè)。并且在輪科期間接觸到不同的病種，尊重并理解身患不同疾病的患者對(duì)于生命的渴望，能更好的培養(yǎng)“同理心”，處理好醫(yī)患關(guān)系，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)[8]。

優(yōu)勢(shì)四，大大縮短走向臨床崗位時(shí)間。為保證醫(yī)療質(zhì)量，目前我國(guó)臨床醫(yī)師走向崗位均需完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。研究生住院醫(yī)師畢業(yè)時(shí)即能完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，三年中利用了輪轉(zhuǎn)期間臨床優(yōu)勢(shì)，打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，在碩士畢業(yè)時(shí)，可以達(dá)到“四證合一”，即拿到“碩士畢業(yè)證、碩士學(xué)位證、執(zhí)業(yè)醫(yī)師證、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)證”。研究生住院醫(yī)師畢業(yè)后不需要再次進(jìn)行規(guī)培，可直接走向臨床崗位，或者接受更深入的專科培訓(xùn)。

而傳統(tǒng)的研究生由于未參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，在碩士畢業(yè)后若進(jìn)入臨床工作崗位，需再花3年左右時(shí)間再次進(jìn)行規(guī)培，大大延長(zhǎng)參加工作時(shí)間，間接增加人力、物力、財(cái)力的投入。因此，研究生住院醫(yī)師的在人員及業(yè)務(wù)方面均有益于新的工作單位，能將在大型三甲醫(yī)院規(guī)培期間遇到的多種重癥及疑難復(fù)雜疾病的臨床思維及診療方式運(yùn)用于新的單位，適應(yīng)新的工作崗位。

然而，研究生住院醫(yī)師目前培養(yǎng)仍存在一些未能解決的問題，主要有以下幾個(gè)方面：

其一，如如何正確處理科研與臨床的關(guān)系。研究生住院醫(yī)師由于有33個(gè)月在臨床輪訓(xùn)，如何在繁忙復(fù)雜的臨床工作中，抽出時(shí)間做科研，做到科研與臨床兼顧，是對(duì)“雙軌合一”的研究生一個(gè)很大挑戰(zhàn)。對(duì)于研究生住院醫(yī)師與傳統(tǒng)研究生的培養(yǎng)，即臨床與科研人才的培養(yǎng)模式、教育目標(biāo)、帶教方法和人才產(chǎn)出結(jié)果是有所不同的，一個(gè)是培養(yǎng)醫(yī)生、注重臨床實(shí)踐，一個(gè)是培養(yǎng)研究型人才、注重理論。這兩種類型研究生在實(shí)際管理中可能會(huì)存在沖突。其解決的辦法為推薦研究生住院醫(yī)師科研方面應(yīng)以臨床研究為主，做到科研能力與臨床能力同時(shí)提高。由于研究生住院醫(yī)師大部分時(shí)間在臨床工作，學(xué)習(xí)臨床研究的思路以及做一定回顧性的臨床研究將同時(shí)有益于科研及臨床。本文作者就在研究生三年時(shí)間內(nèi)學(xué)業(yè)導(dǎo)師的指導(dǎo)下完成了高水平的回顧性臨床研究，在國(guó)內(nèi)外雜志上均發(fā)表了文章。

其二，待遇有待進(jìn)一步提高。雖然研究生按規(guī)定享受研究生國(guó)家獎(jiǎng)助學(xué)金，但不管是傳統(tǒng)型研究生還是研究生住院醫(yī)師，目前待遇均較低，尤其是研究生住院醫(yī)師以醫(yī)師身份在臨床工作中，承擔(dān)著和普通住院醫(yī)師完全一致的工作強(qiáng)度，收入?yún)s與普通住院醫(yī)師津貼差距較大。待遇不公性導(dǎo)致部分研究生在各科室輪轉(zhuǎn)工作中積極性不高，這種消極態(tài)度一定程度上阻礙了研究生能力的提高和未來發(fā)展。

總之，在以能力提升為主線的背景下，研究生與住院醫(yī)師培訓(xùn)機(jī)制并軌，運(yùn)行協(xié)同轉(zhuǎn)化模式、合理安排規(guī)范化培訓(xùn)與臨床科研，進(jìn)行有側(cè)重點(diǎn)的培訓(xùn)，有效互補(bǔ)滿足兩者的培訓(xùn)需求，利于培養(yǎng)具有一定臨床經(jīng)驗(yàn)及科研能力的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)人才是我國(guó)未來醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)方向。