付梅玲

（云南省曲靖市第一人民醫(yī)院感染科 云南 曲靖 655000）

隨著新醫(yī)改政策的實(shí)施，醫(yī)療衛(wèi)生體制的進(jìn)一步改革及醫(yī)療護(hù)理模式的進(jìn)一步轉(zhuǎn)變，JCI標(biāo)準(zhǔn)作為一個(gè)國(guó)際的金標(biāo)準(zhǔn)越來(lái)越被很多大醫(yī)院所推崇，參與并通過(guò)JCI的評(píng)審已成為醫(yī)院發(fā)展的必經(jīng)之路。它以病人為中心，以患者安全為關(guān)注焦點(diǎn)，創(chuàng)建合適的管理體系，將醫(yī)療流程持續(xù)改進(jìn)作為管理中心，強(qiáng)調(diào)細(xì)節(jié)管理，為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。使醫(yī)院能夠：增強(qiáng)公眾對(duì)醫(yī)院關(guān)心患者安全和醫(yī)療質(zhì)量的信任度；提供安全高效的工作環(huán)境改善員工滿意度；利用醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)與支付方進(jìn)行談判；傾聽(tīng)患者和家屬的聲音、尊重他們的權(quán)益、把他們當(dāng)作合作伙伴參與到醫(yī)療過(guò)程中來(lái)；營(yíng)造一種開(kāi)放的文化可以從不良事件和安全問(wèn)題及時(shí)報(bào)告中學(xué)習(xí)改進(jìn)；建立合作型領(lǐng)導(dǎo)層，設(shè)定工作重點(diǎn)對(duì)各級(jí)質(zhì)量與患者安全持續(xù)的領(lǐng)導(dǎo)。整體護(hù)理強(qiáng)調(diào)人的整體性：即人是一個(gè)由各部分組成的有機(jī)體，各部分之間相互影 響、相互作用，包含身心相互作用、相互影響的開(kāi)放式不斷變化的整體；強(qiáng)調(diào)護(hù)理的整體性：即護(hù)理要為護(hù)理對(duì)象提供包括生理、社會(huì)、心理、文化、精神等多層面全方位的護(hù)理；強(qiáng)調(diào)專業(yè)的整體性：護(hù)理專業(yè)是一個(gè)由相互關(guān)聯(lián)和相互作用的部分組成的整體。醫(yī)院發(fā)展離不開(kāi)護(hù)理水平的發(fā)展，通過(guò)對(duì)《JCI標(biāo)準(zhǔn)》及《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》的學(xué)習(xí)，聯(lián)系到這兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)所關(guān)注到的焦點(diǎn)及近幾年護(hù)理工作的實(shí)踐并進(jìn)行了實(shí)際的考察，作者就JCI標(biāo)準(zhǔn)下的整體護(hù)理思維談幾點(diǎn)粗淺而大膽的設(shè)想。

1.全面的護(hù)理評(píng)估

入院時(shí)除原有的基本情況、Braden評(píng)估、跌倒/墜床高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、自理能力評(píng)估以外增加對(duì)各系統(tǒng)（神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)、皮膚黏膜、心理社會(huì)、導(dǎo)管）并每日對(duì)患者進(jìn)行各系統(tǒng)評(píng)估，這樣能對(duì)患者的情況有個(gè)整體的掌握，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者所存在的問(wèn)題并采取有針對(duì)性的護(hù)理。

2.護(hù)理計(jì)劃標(biāo)準(zhǔn)化

目前我們的護(hù)理計(jì)劃還停留在護(hù)理常規(guī)層面，只是籠統(tǒng)地根據(jù)醫(yī)療的診斷羅列出護(hù)理措施，讓人感覺(jué)給出的護(hù)理措施比較模糊沒(méi)有針對(duì)性，如果在制定護(hù)理計(jì)劃時(shí)嚴(yán)格按照護(hù)理程序，在護(hù)理評(píng)估時(shí)對(duì)患者存在的問(wèn)題和潛在隱患形成一個(gè)明確的護(hù)理診斷，根據(jù)護(hù)理診斷采取有針對(duì)性地護(hù)理措施，并設(shè)定預(yù)期目標(biāo)以檢驗(yàn)我們的護(hù)理措施落實(shí)的成效。例如：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)這一護(hù)理問(wèn)題，我們?cè)O(shè)定的預(yù)期目標(biāo)有以下三方面：（1）住院期間患者/家屬能識(shí)別可造成皮膚損傷的危險(xiǎn)因素；（2）住院期間患者/家屬能表述皮膚損傷預(yù)防方法；（3）住院期間患者不發(fā)生皮膚損傷。所采取的護(hù)理措施有：（1）評(píng)估皮膚損傷發(fā)生的危險(xiǎn)因素，向患者/家屬講解皮膚自護(hù)的方法及皮膚受損的危險(xiǎn)因素。（2）皮膚壓瘡的預(yù)防：避免局部皮膚長(zhǎng)期受壓，減輕壓力，適時(shí)翻身，更換體位正確擺放體位。（3）減輕摩擦力：減輕摩擦皮膚，正確翻身和移動(dòng)患者，避免拖、拉患者等動(dòng)作，保持床單位清潔、干燥、無(wú)皺褶、無(wú)碎屑，干燥皮膚使用潤(rùn)膚乳液，正確使用便盆，避免摩擦皮膚，抬空足跟。（4）避免出現(xiàn)剪切力：保持盡可能低的抬高床頭角度，除非治療需要，床頭抬高≤30度，半臥位或坐位時(shí)間每次在30分鐘內(nèi)。（5）改善營(yíng)養(yǎng)狀況。（6）避免潮濕，做好失禁護(hù)理。（7）穿著柔軟寬松的棉質(zhì)衣服，勤換洗。這樣我們對(duì)患者存在的問(wèn)題就會(huì)比較清晰明了，護(hù)理措施的落實(shí)也會(huì)有明確的指向性，最后評(píng)價(jià)成效時(shí)也比較具體。

3.健康教育書(shū)面化

患者十大安全目標(biāo)要求患者主動(dòng)參與醫(yī)療，要求工作人員做好患者和家屬的健康宣教（入院宣教、疾病知識(shí)宣教、飲食宣教、藥物宣教、出院宣教）工作，目前我們都在做，每天跟病人講解各種內(nèi)容，但體現(xiàn)在護(hù)理文書(shū)中的只有入院宣教、疾病知識(shí)宣教、飲食宣教、藥物宣教、出院宣教這些文字，并沒(méi)有具體到宣教的內(nèi)容。如果把我們對(duì)病人所做的健康宣教例如：入院宣教包括環(huán)境介紹、醫(yī)務(wù)人員介紹、衛(wèi)生間宣教、呼叫鈴宣教、手腕帶宣教等宣教的具體內(nèi)容都記錄在健康教育記錄單上，這樣我們的健康宣教會(huì)更有條理，系統(tǒng)、全面而更細(xì)致，避免因內(nèi)容太多而出現(xiàn)遺漏。

4.護(hù)理文書(shū)記錄模板醫(yī)院層面規(guī)范統(tǒng)一化，并在全院護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)系統(tǒng)開(kāi)放

護(hù)理記錄內(nèi)容從醫(yī)院層面統(tǒng)一規(guī)范，使相同的問(wèn)題在記錄表述上全院統(tǒng)一，避免因個(gè)人理解上的差異而出現(xiàn)相同的內(nèi)容表述上的多樣性，如有跌倒的危險(xiǎn)這一護(hù)理問(wèn)題在預(yù)期目標(biāo)和護(hù)理措施的描述上全院只有一個(gè)模板；同理，同一個(gè)健康宣教內(nèi)容全院也只有一個(gè)模板。這樣一來(lái)，護(hù)士在書(shū)寫(xiě)時(shí)不用絞盡腦汁去想應(yīng)該怎么去描述，監(jiān)管部門(mén)檢查起來(lái)也省去了糾結(jié)一段描述的完善與不完善的問(wèn)題，即節(jié)約（很多時(shí)候?yàn)榱艘粋€(gè)問(wèn)題的描述冥思苦想到最后還是覺(jué)得不完美）了護(hù)理人員記錄護(hù)理記錄單的時(shí)間也方便了監(jiān)管部門(mén)的檢查。同時(shí)，把所有的記錄模板在全院的護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)系統(tǒng)中開(kāi)放，當(dāng)自己科室收治了合并其他科室疾病而自己并不具備這一疾病的護(hù)理技能時(shí)，可以先打開(kāi)相應(yīng)?？频淖o(hù)理措施進(jìn)行學(xué)習(xí)，然后再有針對(duì)性地對(duì)患者采取個(gè)性化的護(hù)理服務(wù)，使全院的護(hù)理技能資源得以共享。

5.全程無(wú)縫隙地關(guān)注到患者的全部動(dòng)態(tài)

如患者今天飲食如何、大小便情況怎樣、有無(wú)不適、心理狀態(tài)如何、醫(yī)囑有無(wú)變更，為什么變更醫(yī)囑、加了什么藥、有無(wú)服用新加的藥、服藥后有什么反應(yīng)、有無(wú)化驗(yàn)檢查、化驗(yàn)檢查的結(jié)果如何、一些臨時(shí)處置后有無(wú)追蹤，昨天遺留的問(wèn)題是否處置妥當(dāng)?shù)鹊?，?shí)現(xiàn)真正意義上的全程、無(wú)縫隙、連續(xù)性的整體護(hù)理服務(wù)。

綜上所述，患者的需求在與時(shí)俱進(jìn)，醫(yī)院的發(fā)展要適應(yīng)患者的需求。要想在激烈的競(jìng)爭(zhēng)中生存并向前邁進(jìn)，就要在不斷的進(jìn)取中探索、創(chuàng)新，使我們的護(hù)理服務(wù)更科學(xué)、更規(guī)范、更標(biāo)準(zhǔn)、更精細(xì)；才能使醫(yī)院質(zhì)量安全及管理得到全面提升，也才能使患者家屬及社會(huì)對(duì)我們的滿意度提高。

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