龍麗珍+黃秋環(huán)+藍(lán)常貢

【關(guān)鍵詞】全身麻醉；胃腸道功能障礙

中圖分類號：R743.3 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2017.06.028

胃腸道功能障礙是全身麻醉患者術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，是全身炎癥反應(yīng)綜合征的早期表現(xiàn)，也是炎癥反應(yīng)的啟動器官。膿毒血癥及多器官功能障礙或衰竭（MODS）發(fā)生的中心器官往往是胃腸道。既往研究提示全麻患者術(shù)后胃腸道功能障礙的發(fā)生率高達(dá)43.1%，而且合并胃腸道功能障礙的全麻患者術(shù)后MODS的發(fā)生率及病死率也非常高[1～4]。目前預(yù)防和治療胃腸道功能障礙大部分偏重于臨床藥物治療，而輕于護(hù)理預(yù)防和治療。對此，如何防治全麻患者術(shù)后胃腸道功能障礙是臨床及護(hù)理面臨的重要研究課題?，F(xiàn)對有關(guān)胃腸道功能障礙的研究作一綜述。

1胃腸道功能障礙研究現(xiàn)狀

根據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，目前對胃腸道功能障礙的定義和標(biāo)準(zhǔn)并不統(tǒng)一。國外有學(xué)者認(rèn)為胃腸道功能障礙是指腹部脹痛和耐受食物5天以上[5]，或是胃腸道消化吸收功能降低，不能滿足食物的消化吸收[6～7]。而Williams等[8]則認(rèn)為胃腸道功能障礙是指胃腸道功能吸收及消化功能低下，難以達(dá)到維持消化和吸收營養(yǎng)的最低水平能力。以上這些觀點(diǎn)都有一定的道理，但大部分僅局限于消化和吸收兩方面內(nèi)容。國內(nèi)張遠(yuǎn)等人[9]提出胃腸道功能障礙首先是胃腸黏膜功能異常。趙鵬飛等[10]則指出腸道功能障礙是由多種病因引起的胃腸道黏膜受損，胃腸道功能不同程度障礙，最終導(dǎo)致胃腸道消化和吸收功能下降，從而誘發(fā)或加劇MODS。劉佳麗[11]則從蛋白分子水平入手，分析Cx43蛋白在胃腸功能障礙的重要調(diào)控作用，特別是在細(xì)胞縫隙連接通訊中發(fā)揮重要作用，針對Cx43的這種重要功能，可研發(fā)相應(yīng)促使ICC及平滑肌形態(tài)恢復(fù)的藥物，促進(jìn)胃腸Cx43蛋白表達(dá)，為研究胃腸動力障礙提供新的理論基礎(chǔ)。Marshall則認(rèn)為腸道因結(jié)構(gòu)復(fù)雜而且成分多樣，難以統(tǒng)一、難以評分[12]。美國胸科醫(yī)師協(xié)會和美國危重癥醫(yī)學(xué)會（ACCP/SCCM）于1992年達(dá)成意見，有下列五個(gè)條件之一者即可認(rèn)為有胃腸道功能障礙：（1）應(yīng)激性潰瘍出血；（2）急性胃黏膜病變；（3）中毒性腸麻痹；（4）腹脹、腸蠕動（腸鳴音）減弱；（5）少數(shù)患者出現(xiàn)無結(jié)石性膽囊炎或壞死性小腸結(jié)腸炎。因此，除了ACCP/SCCM的5項(xiàng)比較容易量化和對比外，國內(nèi)外對胃腸道功能障礙的參照標(biāo)準(zhǔn)并不統(tǒng)一，對比和研究存在量化困難。目前胃腸道功能障礙大部分從結(jié)構(gòu)和功能上研究較多，部分研究者從蛋白分子水平對全麻術(shù)后患者胃腸功道能障礙進(jìn)行部分有益的探索研究，但具體的發(fā)生機(jī)制仍不明確。

2胃腸道功能障礙研究臨床應(yīng)用

全麻患者術(shù)后出現(xiàn)胃腸道功能障礙在臨床上很常見，而且影響患者的治療效果和預(yù)后。多項(xiàng)研究表明全麻患者術(shù)后胃腸道功能障礙往往會加重患者病情，影響預(yù)后。2004年北京課題組聯(lián)合8家醫(yī)院對全麻術(shù)后413例MODS患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)胃腸功能障礙發(fā)生率高達(dá)43.1%（178/413），而且在ICU的全麻術(shù)后合并有胃腸道功能障礙患者的病死率很高[4]，與住院時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間延長有明顯相關(guān)性。另一組課題對ICU 68例全麻術(shù)后的非胃腸道疾病患者進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，全麻術(shù)后如果使用有創(chuàng)機(jī)械通氣治療時(shí)間超過48 h，患者很容易發(fā)生胃腸道功能障礙，并且其發(fā)生與使用有創(chuàng)機(jī)械通氣治療時(shí)間有明顯相關(guān)性[13～14]。因此，胃腸道功能障礙對ICU患者的病情評估和預(yù)后有非常重要的作用。Annika Reintam等[15]則利用胃腸功能衰竭評分（the Gastrointestinal Failure score，GIF）對危重患者胃腸道功能障礙進(jìn)行評估，對進(jìn)入ICU的患者前三天GIF評分均值預(yù)測死亡的風(fēng)險(xiǎn)性有很高的臨床應(yīng)用價(jià)值。有研究學(xué)者對脊髓損傷[17～18]和腹腔膽囊[19～20]全麻患者術(shù)后胃腸道功能障礙的干預(yù)和預(yù)防進(jìn)行研究表明：該類患者全麻術(shù)后存在胃腸道功能障礙的概率相當(dāng)高，防治胃腸道功能障礙要從臨床及護(hù)理等多方面進(jìn)行干預(yù)。另有研究認(rèn)為胃腸道功能障礙的相關(guān)影響因素有內(nèi)毒素、二胺氧化酶等[21～22]，特別是胃腸道惡性腫瘤全麻患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)的影響因素更為復(fù)雜，不僅與腫瘤惡性程度有關(guān)，還與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及患者心理因素等相關(guān)[23]。黃常堅(jiān)等對神經(jīng)外科重癥患者胃腸功能的研究以及許文波等對窒息新生兒胃腸功能障礙的研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥對改善全麻患者術(shù)后胃腸道功能障礙有一定效果[24～25]。中醫(yī)研究對全麻患者術(shù)后胃腸道功能障礙均有不同程度的改善，部分患者取得良好的效果[26～33]。以上研究表明全麻患者術(shù)后胃腸道功能障礙是常見的并發(fā)癥，如何評估全麻患者術(shù)后特別是危重患者胃腸道功能障礙的病情及預(yù)后有很重要的臨床意義。

3胃腸道功能障礙防治的困難

全麻患者術(shù)后出現(xiàn)胃腸道功能障礙不僅是較常見的并發(fā)癥，也是臨床預(yù)防和治療的難點(diǎn)。全麻患者術(shù)后出現(xiàn)胃腸道功能障礙的因素多種多樣，比如術(shù)后常規(guī)使用有創(chuàng)機(jī)械通氣治療、使用鎮(zhèn)靜藥、長期臥床所致活動減少等；其臨床表現(xiàn)也多種多樣，主要有腹脹及便秘，相對應(yīng)的治療方法卻比較少，多潘立酮等胃腸動力藥或灌腸通便等治療措施也僅是解決糞便的排出問題，治標(biāo)不治本，仍未能從胃腸道功能障礙的源頭或機(jī)理進(jìn)行治療。另外，胃腸道中菌群失調(diào)、多種抗原及代謝產(chǎn)物過度積聚、細(xì)菌過度繁殖、內(nèi)毒素移位等也是胃腸道功能障礙加重，甚至誘發(fā)或加劇MODS發(fā)生的因素，從而使全麻患者術(shù)后胃腸道功能障礙的預(yù)防和治療更加困難。2003年對一組ICU患者研究發(fā)現(xiàn)全麻患者術(shù)后使用有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間長短與胃腸道功能障礙存在明顯相關(guān)性，同時(shí)發(fā)現(xiàn)患者住院時(shí)間越長，胃腸道功能障礙有嚴(yán)重的傾向，而且患者出現(xiàn)便秘與病情嚴(yán)重明顯相關(guān)，而如果給予盡早干預(yù)護(hù)理，3日內(nèi)解除病人排便功能障礙則胃腸道功能障礙明顯下降，病死率也相應(yīng)降低[16]。因此，全麻患者術(shù)后胃腸道功能障礙早期干預(yù)非常重要。

目前，對全麻患者術(shù)后胃腸道功能障礙仍偏重于臨床治療而輕于護(hù)理治療，主要表現(xiàn)在對全麻患者術(shù)后常規(guī)大量使用藥物進(jìn)行臨床預(yù)防和治療，雖有一定效果，但也存在發(fā)生藥物副作用的風(fēng)險(xiǎn)，如長期使用硫糖鋁可能加重便秘；長期使用制酸劑可增加胃腸道定植物的繁殖，增加院內(nèi)肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)；長期使用抗生素容易導(dǎo)致二重感染等。因此，全麻患者術(shù)后胃腸道功能障礙的防治仍面臨較大的困難。endprint

4展望

全麻患者術(shù)后胃腸道功能障礙的研究及早期干預(yù)仍偏重于臨床研究為主，護(hù)理研究相對很少。目前，少量的護(hù)理研究認(rèn)為腹部按摩、直腸刺激、開塞露灌腸、手動排便等護(hù)理措施對全麻患者術(shù)后胃腸道功能障礙的預(yù)防有明顯的促進(jìn)作用。由此可見，胃腸道功能障礙仍是全麻患者術(shù)后康復(fù)研究的重要課題，到目前為止，尚無單獨(dú)的特效的醫(yī)療技術(shù)或單獨(dú)的藥物能獨(dú)立解決此類困難，而是需要多方面的綜合措施進(jìn)行干預(yù)。因此，除了進(jìn)一步研究全麻患者術(shù)后胃腸道功能障礙的發(fā)病機(jī)制外，有必要對全麻患者術(shù)后胃腸道功能障礙進(jìn)行護(hù)理方面的研究。

綜上所述，全麻患者術(shù)后胃腸道功能障礙的研究方法多樣，結(jié)果不盡相同，但被證實(shí)對全麻患者術(shù)后胃腸道功能障礙有促進(jìn)作用的方法有：規(guī)律性腹部按摩、冷熱刺激直腸、開塞露灌腸、手挖排便等，但這些方法有效性的相關(guān)機(jī)制需進(jìn)一步研究和證實(shí)。

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（收稿日期：2017-07-08修回日期：2017-07-27）

（編輯：潘明志）-±s）endprint