晚期泌尿系腫瘤伴頑固性低鈉血癥的初步治療體會

胡高華 陳啟偉 龍賢 李起廣 賀華杰 易賢林 陸浩源 白先忠（通訊作者）

（1 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科 廣西 南寧 530021）

（2 廣西醫(yī)科大學(xué)研究生院 廣西 南寧 530021）

盡管抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征、腦性鹽耗綜合征、腎上腺及垂體功能低下已經(jīng)被認定涉及低鈉血癥的機制，但是低鈉血癥的處理仍屬于水電解質(zhì)平衡紊亂中的三大臨床難題之一[1]。腫瘤相關(guān)性低鈉血癥是腫瘤患者最常見的電解質(zhì)平衡紊亂之一，它導(dǎo)致患者病情惡化預(yù)后差[2]?，F(xiàn)就泌尿系腫瘤頑固性低鈉血癥的診治經(jīng)驗報道如下。

1.臨床資料

本組4例患者，均為男性，平均年齡65歲，1例為根治性膀胱全切術(shù)后轉(zhuǎn)移患者、3例為去勢抵抗性前列腺癌服用新型內(nèi)分泌治療藥物者。低鈉血癥持續(xù)時間為3～13月?；颊邿o嘔吐、腹瀉、發(fā)熱等；心功能，甲狀腺功能、肝腎功能未提示明顯異常。全部患者治療期間的血鈉均符合重度低鈉血癥的實驗室標(biāo)準(zhǔn)：血鈉＜125mmol/L。其中最低血鈉為105mmol/L。本組患者均為經(jīng)過補鈉等治療（其中2例患者使用抗利尿激素）后血鈉上升，但無法維持也很難達到正常血鈉濃度，血鈉又會緩慢下降，出現(xiàn)血鈉下降→補鈉等治療→再下降→再治療的循環(huán)。

2.討論

低鈉血癥是是指血清鈉低于135mmol/L。重度低鈉血癥通常提示預(yù)后不良，死亡率高達40%[2，3]。筆者通過回顧性分析總結(jié)上述病例經(jīng)驗如下。

2.1 腫瘤相關(guān)性低鈉血癥

稀釋性低鈉血癥和失鈉性低鈉血癥為腫瘤相關(guān)性低鈉血癥的主要分型[4]。稀釋性低鈉血癥的主要代表是抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征（SIADH），是其最常見的病因之一。失鈉性低鈉血癥分為腎性失鈉和腎外失鈉，腎外失鈉中腦性鹽耗綜合征（CSWS）與抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征（SIADH）同屬中樞性低鈉血癥，有共同點，但是治療完全不同。

SIADH是內(nèi)源性ADH分泌異常增多或活性超常，從而導(dǎo)致稀釋性低鈉血癥等臨床表現(xiàn)的一組綜合征[5]。而CSWS則是鈉肽分泌過多導(dǎo)致腎臟排鈉排水過多出現(xiàn)血容量不足和真性缺鈉。SIADH為高血容量性，應(yīng)該嚴格限制液體攝入。而CSWS則是低血容量性的，常伴有全身脫水表現(xiàn)，需要補液補鈉治療。

2.2 實驗室檢查

完善電解質(zhì)、血糖、血滲透壓、尿滲透壓、體液容量判斷、尿鈉測定、24小時尿17-羥和皮質(zhì)醇節(jié)律測定、甲狀腺功能檢查、醛固酮、腎素水平測定等測定。

2.3 補鈉治療原則

（1）病因治療及早診治原發(fā)病，藥物引起者需立即停用。（2）根據(jù)低鈉血癥分型正確治療，對于SIADH要糾正水負荷過多和低鈉血癥，輕度患者嚴格限制水?dāng)z入（每日液體攝入約800～1000ml）。已有嚴重水中毒癥狀時，可使用速尿或利尿酸，并靜滴高滲鹽水（0.1ml/kg·min），以糾正血鈉濃度和血漿滲透壓，也可使用20%甘露醇。（3）ADH分泌抑制或活性拮抗藥物，可用于腫瘤相關(guān)性低鈉血癥，可使用氟氫可的松、速尿及氯化鈉溶液配合靜滴。血鈉在幾天內(nèi)不升高或降低時，給予氫化可的松保鈉治療[1]。

2.4 防止發(fā)生滲透型脫髓鞘綜合征

當(dāng)?shù)外c血癥患者檢測血鈉水平＜115mmol/L，并出現(xiàn)明顯中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時，應(yīng)緊急補鈉。但是血鈉糾正速度不宜過快，否則容易發(fā)生滲透型脫髓鞘綜合征。每小時血鈉濃度上升不超過0.8mmol/L，第1個24小時內(nèi)血鈉升高幅度不能超過10mmol/L，48小時內(nèi)不超過18 mmol/L。

2.5 托伐普坦

托伐普坦可降低腎小管水的重吸收，對鈉鹽代謝影響小。目前使用適應(yīng)癥是：明顯的高容量性和正常容量性低鈉血癥，包括伴有心力衰竭/肝硬化以及抗利尿劑激素分泌異常綜合征的患者。