劉玉迪，崔久嵬

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院 腫瘤中心腫瘤科，吉林 長春130021)

間變大細(xì)胞淋巴瘤(ALCL)發(fā)病率低，累及骨髓的罕有報道，裸細(xì)胞型更是少見，且國內(nèi)外尚未有外周血呈裸細(xì)胞型而骨髓呈T細(xì)胞型的病例報道，加之其異質(zhì)性強(qiáng)、臨床表現(xiàn)不典型、形態(tài)學(xué)無明顯特征、表面白細(xì)胞分化抗原標(biāo)記常常缺失或表達(dá)髓單核系標(biāo)記等，常常造成診斷困難或誤診，現(xiàn)報道1例罕見ALCL，并查閱文獻(xiàn)結(jié)合相關(guān)報道對其診斷過程及診斷技術(shù)加以討論，以期對ALCL的診斷有啟示意義。

1 病例資料

患者男性，26歲，因發(fā)熱半個月于2015年12月25日就診于我院?；颊甙雮€月無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.9℃，伴雙側(cè)小腿肌肉酸痛，偶有頭暈、頭痛，3天前就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行血常規(guī)檢查提示白細(xì)胞66.96×109/L，給予對癥治療未見明顯好轉(zhuǎn)。病程中無盜汗，體重未見明顯變化?；颊呗殬I(yè)為理發(fā)師，既往無特殊病史。入院查體：體溫39.0℃，雙側(cè)腋窩可觸及多個腫大淋巴結(jié)，最大者4×3 cm，質(zhì)軟，無壓痛，與周圍分界清，活動性好，肝肋下未觸及，脾腫大，質(zhì)軟，I線測量肋下3 cm。

輔助檢查：①常規(guī)檢驗：血常規(guī)：白細(xì)胞61.59×109/L，中性粒細(xì)胞測不出，血紅蛋白139 g/L，血小板101×109/L。乳酸脫氫酶：219 U/L(135-226)。β2微球蛋白2.76 mg/L(0.7-1.8)。

②骨穿相關(guān)：骨髓涂片：淋巴細(xì)胞比例增高，占35%，淋巴細(xì)胞胞體小，胞漿量少，染色質(zhì)致密，部分核扭曲、可見核切跡，核仁模糊。骨髓活檢：粒紅兩系未見異常改變。外周血流式細(xì)胞檢測：成熟淋巴細(xì)胞中89.5%的細(xì)胞(占有核細(xì)胞49.17%)表型異常，缺失全部T系、B系及NK系相關(guān)抗原，僅表達(dá)CD99、CD13。

至此患者診斷困難，故再次換部位行骨髓活檢，并取左側(cè)淋巴結(jié)行病理檢查。

③再次骨髓活檢：一類異型淋巴細(xì)胞片狀分布，胞體小至中等大，胞漿少，核圓形或扭曲，染色質(zhì)粗。CD30(+)，ALK(+)，EMA(+)，CD2(部分+)，CD3(部分+)，CD5(少+)，CD7(+)，CD4(+)，CD8(少+)，CD45(+)，CD25(+)，CD20(-)，PAX5(-)，GranzymeB(+)。

④淋巴結(jié)活檢：病理：左腋窩淋巴結(jié)3枚，大者體積3.5 cm×3 cm×1.5 cm，次者體積2.3 cm×1.5 cm×1.3 cm，小者體積1.8 cm×1.3 cm×1 cm，切面均淡褐色、實性、軟質(zhì)。病理診斷：非霍奇金惡性淋巴瘤，WHO分類：ALK陽性間變性大細(xì)胞淋巴瘤。免疫組化：Bcl-2(-)，Bcl-6(-)，CD10(-)，CD15(+)，CD20(-)，CD21(-)，CD23(-)，CD3(部分+)，CD30(+)，CD43(+)，CD5(部分+)，CD79a(-)，CyclinD1(-)，Ki67(+70%)，MPO(-)，PAX-5(-)，TdT(-)，ALK(+)，CD2(-)，CD4(+)，CD7(+)，CD8(+-)，EMA(+)，TIA-1(+)，EBER(-)。分子病理：TCRβ鏈和TCRγ鏈及TCRδ鏈均未見基因重排克隆。

綜上，患者明確診斷為ALK陽性間變性大細(xì)胞淋巴瘤(Ⅳ期B，aaIPI評分2分，高-中危組，累及淋巴結(jié)、骨髓、外周血、脾、肝)，給予CHOP-E方案(環(huán)磷酰胺1.16 g靜點(diǎn)，d1；表柔比星 58 mg靜點(diǎn)，d1；長春新堿2 mg靜點(diǎn)，d1；醋酸潑尼松155 mg口服，d1-5；依托泊苷100 mg靜點(diǎn)，d3-5)化療2個療程?；熯^程中患者出現(xiàn)肝大、黃疸，病情不斷進(jìn)展，于第二療程化療間歇第1天死亡，從就診至死亡共1個月。

2 討論

ALCL約占成人非霍奇金淋巴瘤的2%[1]，發(fā)病率低且異質(zhì)性強(qiáng)。該病首次于1985年被發(fā)現(xiàn)[2]，高表達(dá)CD30、形態(tài)學(xué)為間變大細(xì)胞為其兩大特征。其后研究發(fā)現(xiàn)許多ALCL與 t(2；5)(p23；q35)相關(guān)，后者導(dǎo)致間變性淋巴瘤激酶(ALK)蛋白表達(dá)上調(diào)。根據(jù)ALK表達(dá)狀態(tài)，ALCL可分為ALK+ ALCL及ALK- ALCL。ALK+ ALCL是T細(xì)胞來源的，經(jīng)常會丟失1中或多種T細(xì)胞相關(guān)抗原，當(dāng)丟失全部T細(xì)胞抗原時，稱為裸細(xì)胞型，報道較少。侵及骨髓和外周血的不足所有ALCL的10%，更是十分罕見。在形態(tài)上，ALK+ ALCL有經(jīng)典型(70%)、淋巴組織細(xì)胞型(5-10%)、小細(xì)胞型(5-10%)以及肉瘤型(< 1%)等幾種[3]，而累及骨髓的ALCL主要為小細(xì)胞型。因白血病階段的ALCL發(fā)病率低，臨床表現(xiàn)不典型，形態(tài)學(xué)上與其他淋巴瘤或感染、炎癥性疾病相似，CD30常弱表達(dá)或表達(dá)缺失，卻表達(dá)髓單核系標(biāo)記如CD11b、CD13等，故常常診斷困難或誤診，對CHOP方案治療反應(yīng)差于累及其他部位者。本例患者入院時白細(xì)胞明顯增高，考慮疾病累及骨髓，首次骨髓及外周血涂片提示淋巴細(xì)胞比例增高，形態(tài)為小細(xì)胞型，考慮存在淋巴系統(tǒng)惡性疾病，但骨髓活檢結(jié)果未見異常，外周血流式細(xì)胞檢測為裸細(xì)胞型，未見全部T系、B系及NK系相關(guān)抗原，僅表達(dá)CD99、CD13，診斷困難。再次行骨髓及腋窩淋巴結(jié)活檢均有CD30表達(dá)，均提示為ALK+ ALCL，對CHOPE方案治療反應(yīng)差。

對于外周血流式細(xì)胞檢測，Ok CY等[4]曾報道了一例累及骨髓的ALK+ ALCL，因外周血流式細(xì)胞術(shù)檢測提示CD2、胞漿CD3、CD7、CD13及CD45陽性而誤診為T淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤，轉(zhuǎn)診后完善骨髓活檢免疫組化檢測提示CD2、CD3(部分)、CD4(部分)、CD5、CD7、CD8、CD30、ALK陽性，骨髓液流式細(xì)胞術(shù)檢測提示CD2、胞漿CD3、CD7、CD8(部分)、CD13、CD30 (小部分)、CD45、CD52、CD94(小部分)、CD117(小部分)陽性，F(xiàn)ISH檢測提示存在ALK重排，遂更正診斷。而本例患者的外周血流式細(xì)胞檢測結(jié)果為裸細(xì)胞型，給診斷帶來更大的阻礙，完善活檢后方可診斷。結(jié)合該患者與本例患者，可見僅憑外周血流式細(xì)胞檢測對于白血病階段ALK+ ALCL的診斷是不足甚至可能導(dǎo)致誤診的，結(jié)合形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)多方面的檢測方法綜合判斷才有助于正確診斷。

在形態(tài)學(xué)方面，Zecchini Barrese T等[5]報道了一例誤診為TCL1 陰性T細(xì)胞幼淋巴細(xì)胞白血病的ALK+ ALCL，因其外周血流式細(xì)胞檢測提示為T細(xì)胞型，分子病理學(xué)檢測提示存在T細(xì)胞受體重排，骨髓活檢顯示輕度的結(jié)節(jié)狀及間質(zhì)性小淋巴細(xì)胞浸潤，細(xì)胞核輪廓稍不規(guī)則，CD3、CD4、CD2、CD5及CD7陽性，CD20、CD8及TCL1陰性。應(yīng)用相應(yīng)化療后無效，再次行骨穿無提示作用。后復(fù)查其外周血涂片見胞質(zhì)清、不規(guī)則馬蹄形細(xì)胞核、核仁明顯的大細(xì)胞，故加做骨髓活檢免疫組化，發(fā)現(xiàn)CD30、CD4、EMA、PERFORIN、ALKc陽性，遂更正診斷，可見病理細(xì)胞形態(tài)在該患者診斷中起到了關(guān)鍵作用。本例患者與該患者有相似的診治經(jīng)過，病理細(xì)胞也為小細(xì)胞型，容易忽略ALCL的可能，但其外周血病理細(xì)胞裸細(xì)胞型的特點(diǎn)有提示作用。此兩例患者提示我們，對于形態(tài)為小細(xì)胞型、分子標(biāo)志為裸細(xì)胞型的患者，診斷時要考慮到白血病階段ALCL的可能，對CD30、ALK等表面標(biāo)記的檢測是必要的。

對于ALCL骨髓活檢術(shù)標(biāo)志物的探索，Park SH等[6]發(fā)表了一項關(guān)于骨髓活檢免疫組化結(jié)果特征的研究，在納入的80位患者中有15位累及骨髓，按照ALK狀態(tài)分為陰性組與陽性組，發(fā)現(xiàn)兩組的骨髓侵襲形式有很大差異，ALK- 者多為結(jié)節(jié)狀，而ALK+者多為間質(zhì)性的，但無論侵襲形式如何，與CD3、CD4、CD8，甚至ALK相比，CD30在診斷方面均有絕對的優(yōu)勢，100%的患者CD30陽性，故CD30是目前最可靠的診斷標(biāo)志物。本例患者骨髓及淋巴結(jié)活檢CD30也均為陽性。

累及骨髓的ALCL十分罕見，臨床表現(xiàn)不特異，常常缺失相關(guān)T細(xì)胞表面標(biāo)記，形態(tài)多為小細(xì)胞型，以上特點(diǎn)給診斷帶來挑戰(zhàn)，對表面標(biāo)記裸細(xì)胞型、形態(tài)學(xué)小細(xì)胞型的淋巴系統(tǒng)疾病診斷時要考慮到白血病階段ALCL的可能，單一的檢查手段如外周血流式細(xì)胞術(shù)、骨髓活檢等并不能正確指導(dǎo)診治，需結(jié)合多種檢測方法對其進(jìn)行全面評估。

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[4]Ok CY,Wang SA,Amin HM.Leukemic phase of ALK(+)anaplastic large-cell lymphoma,small-cell variant:clinicopathologic pitfalls of a rare entity[J].Clin Lymphoma Myeloma Leuk,2014,14(4):e123.

[5]Zecchini Barrese T,Sagramoso C,Bacci F,et al.Small cell variant of anaplastic large cell lymphoma with leukemic presentation:a diagnostic challenge[J].Rev Bras Hematol Hemoter,2017,39(3):269.

[6]Park SH,Chi HS,Cho YU,et al.Immunohistopathological features of anaplastic large-cell lymphoma according to anaplastic lymphoma kinase expression and bone marrow involvement pattern[J].Histopathology,2013,63(1):13.