余佳棲 劉麗 劉婷

（西南醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院針灸康復科 四川 瀘州 646699）

隨著交通事業(yè)及建筑業(yè)日益繁榮，交通事故及高墜傷發(fā)生也屢見不鮮，尤其是不穩(wěn)定骨盆骨折的發(fā)生，給患者的生命及家庭帶來了毀滅性打擊，據(jù)報道，這類患者的病死率在10%～26%之間，如患者出血量大，病情危重，其病死率會增加到50%以上[1]。如何在第一時間采取有效措施控制傷情，提高患者生存率是醫(yī)療護理環(huán)節(jié)的關(guān)鍵，故損傷控制骨科應運而生。它改變了不穩(wěn)定骨盆骨折傳統(tǒng)急診手術(shù)一次性治療的模式，更強調(diào)創(chuàng)傷之后臨時緊急的生命救護和惡性生理狀態(tài)的控制。近年來國內(nèi)外學者進行大量研究和實踐，對DCO在不穩(wěn)定骨盆骨折這類嚴重創(chuàng)傷的治療中給予了高度的關(guān)注和肯定，護理領(lǐng)域也隨之而來新的變化，現(xiàn)將損傷控制骨科應用于不穩(wěn)定骨盆骨折患者中的護理進展綜述如下。

1.DCO的發(fā)展及實施步驟

不穩(wěn)定骨盆骨折所采用的DCO理論由損傷控制外科（damage controI surgery，DCS）發(fā)展而來，1983年由Stone[2]等提出DCS的概念，于20世紀90年代，結(jié)合DCS理論的應用，DCO的概念隨之發(fā)展起來，它是一種對復雜骨科問題進行應急分期處理的新理念，即根據(jù)患者全身情況、骨折復位技術(shù)及后續(xù)治療條件，為患者設計最佳的手術(shù)方案[3]，其特點是分階段治療，早期快速、準確、暫時對危及生命的癥狀進行控制，待患者生理內(nèi)環(huán)境狀態(tài)較穩(wěn)定后給予確定性手術(shù)治療。Giannoudis[4]等提出了實施DCO的具體步驟：第一階段控制出血，徹底清創(chuàng)（如為開放性骨折，應爭取在傷后6～8h進行，必要時可行分期清創(chuàng)），早期臨時外固定不穩(wěn)定骨折；第二階段轉(zhuǎn)入ICU，糾正低體溫、凝血功能障礙和代謝性酸中毒以達到內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；第三階段如患者病情趨于穩(wěn)定則進行最終骨折內(nèi)固定。我國于20世紀90年代開始將DCO原則運用與不穩(wěn)定骨盆骨折患者，大大降低了該病死亡率，提高了救治成功率[5]。

2.DCO應用在不穩(wěn)定骨盆骨折中的意義和應用

不穩(wěn)定骨盆骨折主要因高能量損傷擠壓或撞擊骨盆所致，骨盆環(huán)斷裂后骨斷端常傷及周圍內(nèi)臟、神經(jīng)和大血管，出現(xiàn)大出血或休克，此時嚴重創(chuàng)傷后生理狀態(tài)呈螺旋形惡化，其特征表現(xiàn)為“致命三聯(lián)癥”，即低體溫、凝血功能障礙和代謝性酸中毒，也是導致生理衰竭的“死亡三角”[6]。傳統(tǒng)急診手術(shù)的一次性治療極易掉入“死亡三角”，進一步加重內(nèi)環(huán)境紊亂，是對患者的二次打擊，不僅得不到良好的預后，甚至可能導致患者死亡。應用DCO治療此類患者能很好的應對創(chuàng)傷炎癥反應期和生理應激性變化期，將患者預后交由自身“生理極限”決定，而不是交由完美的一次性手術(shù)和解剖復位決定，真正體現(xiàn)了“先救命，后治傷”原則[7]。不穩(wěn)定性骨盆骨折分3階段治療和護理。第一階段行初期簡化手術(shù)：人院后迅速建立兩條以上靜脈通道，立刻行限制性容量復蘇，王延斌等[8]建議維持平均動脈壓在80-90mmHg之間，遵循先晶后膠原則，同期給予紅細胞和血漿輸入。維持生命體征平穩(wěn)，配合醫(yī)生對開放性傷口進行徹底清創(chuàng)，使用骨盆固定帶、骨盆外固定架和（或）骨盆C形鉗穩(wěn)定破裂的骨盆環(huán)[9]，如出血控制不佳，可行血管栓塞術(shù)[10]，此期盡快在傷后1小時內(nèi)進行，即Mikhail[11]提出的“黃金1h”理論。第二階段行ICU復蘇治療：進一步穩(wěn)定患者內(nèi)環(huán)境，此期治療和護理要點即糾正低體溫，凝血功能障礙及水電解質(zhì)紊亂，重點結(jié)合生化結(jié)果動態(tài)調(diào)整治療方案；在平衡生理狀態(tài)的同時，還應關(guān)注創(chuàng)傷后的心理護理，讓患者以良好的身體狀態(tài)迎接接下來的手術(shù)治療。第三階段行確定性手術(shù)：待患者全身情況穩(wěn)定后，對患者行骨盆前路或后路，或前后聯(lián)合入路內(nèi)固定術(shù)，多數(shù)學者建議傷后48h～72h進行確定性手術(shù)，但目前還尚存爭議，此期護理重點主要是術(shù)后疼痛護理，并發(fā)癥預防及康復指導。

3.不穩(wěn)定骨盆骨折護理中的損傷控制要點

3.1 生理創(chuàng)傷控制

3.1.1 及時觀察和識別隱形出血 因骨盆大部分由松質(zhì)骨構(gòu)成，血供豐富，加之骨折后易損傷盆腔內(nèi)含豐富的大動脈、靜脈叢及內(nèi)臟，損傷數(shù)分鐘內(nèi)即可失血500～1000ml，而腹膜后間隙可以容納3500～4000ml液體[12]，早期可沒有顯循環(huán)障礙，極易低估損失程度。保持骨盆環(huán)的相對穩(wěn)定是控制出血的關(guān)鍵，盡量減少翻身或搬動，據(jù)王建柏[13]等報道，對不穩(wěn)定骨盆骨折行急診外固定后，20min內(nèi)平均動脈壓回升25%，6h后血流動力學恢復穩(wěn)定，因而建議在傷后盡快給予骨盆固定帶固定，利于轉(zhuǎn)運和X線檢查；其次全面評估十分重要，觀察患者神志、面色、皮膚溫度及尿量，注意是否出現(xiàn)口渴生命體征、心慌或皮膚濕冷等一系列休克表現(xiàn)；清理口腔分泌物，保持呼吸道通暢，給予高流量吸氧；入院后常規(guī)予以留置尿管，若尿管無法插入，并有血性液體溢出，考慮尿道斷裂，若尿管能順利插入，但引流出大量血性液體，可考慮膀胱破裂；若女性患者有陰道流血，考慮陰道損傷，若出現(xiàn)肛門內(nèi)出血，則需考慮直腸損傷可能，此時患者出血量較大，應盡早請婦產(chǎn)科或肛腸科會診，迅速給予控制出血措施；如觸診腹股溝區(qū)震顫感或聞及震顫音，患者傷側(cè)足背動脈搏動減弱或消失，則可能是股動脈、髂外動脈損傷，這一體征則需要高度警惕[14]。

3.1.2 限制性容量復蘇 近年來許多研究表明傳統(tǒng)快速補液破壞機體凝血機制，加速患者死亡，限制性容量復蘇理論受到國內(nèi)外學者推崇。姜蘭[15]等建議迅速用18G留置針連接三通建立2條以上大管徑靜脈通路，條件允許盡量留置中心靜脈置管，以利于隨時檢測中心靜脈壓調(diào)整補液量。先晶后膠，輸液的同時輸血。王春梅[16]等建議早期為維持有效循環(huán)，輸液速度可達2000～3000mL/h，保持平均動脈壓60mmHg左右即可，時間40～60min為宜，避免了過分擾亂機體的代償機制，既保障了組織和臟器的灌注和氧供，又能維持血壓在一個適當?shù)乃?，以利止血。待患者出血控制后，再行后期容量復蘇。

3.1.3 創(chuàng)傷“致命三聯(lián)癥” （1）低體溫：低體溫是指中心體溫低于35℃，嚴重創(chuàng)傷后的患者難以避免[17]，持續(xù)低溫會造成凝血功能障礙，增加傷口感染的風險，故盡快復溫是護理重點。在這一環(huán)節(jié)中重點注意室溫、軀體溫度及液體溫度。首先調(diào)節(jié)室溫在28～30℃[18]，將患者濕衣?lián)Q下并擦干全身，加被蓋，條件允許可予加溫毯，休克患者禁忌給予熱水袋，避免局部血管擴張致重要臟器灌注不足。研究表明，加溫至與人體正常體溫相似的液體靜脈治療更加安全、舒適，故建議輸入的液體及沖洗傷口的生理鹽水通過精密的控溫設備加溫至36.5℃[19]，但要注意特殊藥物禁忌加溫。（2）凝血功能的觀察：凝血功能受各種因素的影響，如有引流管可作為凝血功能的觀察窗，認真記錄引流液的量、色、質(zhì)，觀察患者有無出血癥狀，如皮下瘀斑、口腔出血、鼻出血等，因凝血功能障礙早起癥狀不易察覺，應結(jié)合凝血因子檢測，如有異常及時報告醫(yī)生。（3）代謝性酸中毒護理：黃瑾[20]等建議入ICU后立即進行血氣分析，必要時30min監(jiān)測一次，配合醫(yī)生給予快速輸入晶體液、新鮮血、5%碳酸氫鈉溶液。予高濃度氧氣吸入，維持血氧飽和度在95%以上，必要時給予呼吸機輔助，盡快糾正內(nèi)環(huán)境紊亂，為第三階段的手術(shù)打下基礎。

3.2 心理創(chuàng)傷控制

在護理的過程中，要時刻關(guān)注患者在遭受骨盆骨折嚴重創(chuàng)傷產(chǎn)生的負面情緒，如對醫(yī)療環(huán)境的陌生，對創(chuàng)傷預后的擔憂，又或是對家庭帶來經(jīng)濟負擔的愧疚，及時對患者的負面情緒進行疏導，吳萍[21]等提出采用中醫(yī)情志護理中的以情勝情和借情移情來轉(zhuǎn)移患者注意力，從而克服抑郁，緩解憂慮。應做好疾病的健康教育，真正讓患者及家屬了解自身疾病及預后，堅定精神上治愈疾病的信念，同時發(fā)揮家庭及社會支持系統(tǒng)的作用。

4.討論

不穩(wěn)定性骨盆骨折患者病情危重，臨床治療難度大，但DCO技術(shù)的出現(xiàn)將一期簡化治療、二期ICU復蘇及三期確定性手術(shù)完美結(jié)合，注重早期生理紊亂、炎性反應的緩解治療，降低了該病死亡率，提高了患者生存質(zhì)量，臨床效果理想。護士作為臨床第一線，在面對這類嚴重創(chuàng)傷病人時，應結(jié)合DCO理論充分發(fā)揮本專科能力，及時發(fā)現(xiàn)和評估存在或潛在的危險因素，注重患者病情變化的階段性，把握各期護理重點，明確首、中、次優(yōu)問題，將損失和隱患控制到最低水平；同時在保證患者生理環(huán)境平衡的前提下，兼顧創(chuàng)傷心理的撫慰。但是也應看到，目前應用DCO在護理不穩(wěn)定性骨盆骨折患者時還存在一些問題，如患者轉(zhuǎn)入ICU后，病房護理的連續(xù)性中斷，如護理流程和護理方案還不系統(tǒng)和完善，故該研究仍具有廣闊的空間和廣泛的應用前景。

[1]吳威.應用損傷控制理論對骨盆骨折患者進行急診護理的療效分析[J].中國傷殘醫(yī)學,2017,25(2)：64-65.

[2]Stone HH,Strom Mullings RJ.Management of the major coagulopathy with onset during laparotomy [J].Ann Surg,1983,197(5)：532-535.

[3]何道輝,胡濤,吳銘濤,等.損傷控制骨科技術(shù)在骨折合并嚴重多發(fā)傷治療中的可行性探討[J].重慶醫(yī)學,2017,46(19)：2705-2707.

[4]Giannoudis P,Pape H.Damage control orthopedics in unstable pelvic ring injufies.Injury,2004,35(4)：671—677.

[5]楊越濤,葉永根,柳振華.損傷控制骨科技術(shù)在嚴重多發(fā)傷合并骨折治療中的應用[J].中華創(chuàng)傷雜志,2011,27(5)：339-402.

[6]尹強,周小漁,肖雅玲,等.損傷控制性手術(shù)理論在小兒腹部外科危急重癥中的應用[J].中國當代兒科雜志,2009,11(9)：729-732.

[7]鄭世成,高宗強,樊立宏,等.損傷控制骨科理論指導一體化救治模式在骨科嚴重多發(fā)傷中的應用[J].中國急救醫(yī)學 ,2013,33(1)：43-47.

[8]王延斌,蒲志超,謝偉勇,等.損傷控制骨科理論在不穩(wěn)定型骨盆骨折救治中的應用[J].實用醫(yī)學雜志,2014,30(8)：1281-1283.

[9]賴春娟,李季妮.綜合護理干預對骨盆骨折患者圍術(shù)期疼痛的影響[J].齊魯護理雜志,2015,21(02)：25-26.

[10]Mikhail J.The trauma triad of death：hypothermia,acidosis and coagulopathy.AACN Clin Issues,1999,10(1)：85—94.

[11]林秀芹.骨盆骨折術(shù)后并發(fā)癥的預防與護理對策[J].中國當代醫(yī)藥 ,2013,20(16)：141-142.

[12]黃強,陳自力,李修江.早期使用限制性液體復蘇治療重度骨盆骨折并創(chuàng)傷失血性休克的療效評價[J].中華創(chuàng)傷雜志,2008,24(4)：271-273.

[13]王建柏,高勁謀,胡平,等.損傷控制外科在骨盆骨折合并毗鄰臟器傷早期救治中的實施[J].重慶醫(yī)學,2015,(36)：5141-5143.

[14]劉慧,李忠海,張春麗,等.損傷控制骨科技術(shù)在嚴重骨盆骨折救治護理中的應用[J/OL].中國醫(yī)藥導報,2014,11(24)：133-135.

[15]姜蘭,安虹,馬建英,等.損傷控制術(shù)救治44例嚴重創(chuàng)傷患者的手術(shù)配合[J].中華護理雜志,2009,44(10)：948-949.

[16]王春梅,王倩.中西醫(yī)護理結(jié)合骨科損傷控制理論在嚴重骨盆骨折患者中的運用[J].中國中醫(yī)急癥,2016,25(7)：1454-1456.

[17]景桂霞.麻醉科手冊[M].北京：科學出版社,2008：137.147．

[18]譚春興,林巧,譚麗萍,等.損傷控制理論在骨盆骨折患者急診護理中的應用[J].齊魯護理雜志,2014,20(04)：68-69.

[19]朱丹,周力.手術(shù)室護理學[M].北京：人民衛(wèi)生版社，2008：56-155．

[20]黃瑾.危重腹部外傷患者應用損傷控制術(shù)的護理[J].中華護理雜志,2008,43(8)：735-736.

[21]吳萍,趙景云,錢旺興,等.中醫(yī)情志護理干預對改善車禍骨折病人創(chuàng)傷后應激障礙的作用[J].護理研究,2015,29(8)：932—935.