李惟銘　王樂(lè)豐　王紅石　徐立　何冀芳　劉宇　倪祝華　夏昆　楊新春

100020 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院心臟中心

回旋支開(kāi)口嚴(yán)重狹窄而左主干至前降支相對(duì)正常屬于冠狀動(dòng)脈分叉病變中的特殊情況，在行介入治療時(shí)很難處理[1]。回旋支開(kāi)口支架精確定位或單純球囊擴(kuò)張往往遠(yuǎn)期效果不佳；如果支架伸入左主干影響到前降支則更加得不償失。所以，在臨床上這類病變往往令介入醫(yī)生左右為難[2-3]。藥物涂層球囊(drug coated balloon，DCB)的問(wèn)世為處理這類病變提供了一種新方法。DCB是一種新型經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)器械，通過(guò)球囊擴(kuò)張時(shí)向冠狀動(dòng)脈血管壁釋放抗增殖藥物，達(dá)到抑制血管內(nèi)膜增生的效果[4]。本研究旨在驗(yàn)證DCB應(yīng)用于冠狀動(dòng)脈回旋支開(kāi)口病變的安全性和有效性。

1　對(duì)象和方法

1.1　研究對(duì)象

選擇2015年10月至2017年6月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院心臟中心經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)回旋支開(kāi)口病變患者12例，病變分為兩種類型：(1)回旋支開(kāi)口嚴(yán)重狹窄，左主干至前降支沒(méi)有明確病變8例；(2)回旋支開(kāi)口嚴(yán)重狹窄，左主干至前降支既往置入過(guò)支架，支架沒(méi)有明顯狹窄4例。其中男性9例，女性3例，年齡48～76歲，平均(63.3±11.4)歲。既往有高血壓8例，糖尿病5例，高脂血癥10例，吸煙8例；此次入院急性心肌梗死1例，不穩(wěn)定型心絞痛11例。

入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)冠狀動(dòng)脈造影顯示回旋支開(kāi)口病變狹窄程度在90%以上，冠狀動(dòng)脈分叉病變符合Medina分型0，0，1；(2)明顯臨床缺血證據(jù)：心電圖缺血改變，運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)陽(yáng)性，典型胸痛伴肌鈣蛋白升高。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)中回旋支開(kāi)口經(jīng)球囊擴(kuò)張后出現(xiàn)夾層(NHLBI C、D、E型)等并發(fā)癥，需要置入支架；(2)病變嚴(yán)重鈣化、扭曲；(3)靶病變?yōu)橹Ъ軆?nèi)再狹窄；(4)既往冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；(5)嚴(yán)重心力衰竭、腎功能衰竭或其他器官功能不全；(6)合并出血性疾病或不能耐受雙聯(lián)抗血小板治療。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

1.2　研究方法

1.2.1DCBDCB(SeQuent Please)為德國(guó)貝朗公司的紫杉醇釋放冠狀動(dòng)脈球囊導(dǎo)管。術(shù)中DCB使用時(shí)遵循：(1)擴(kuò)張壓力7 atm；(2)擴(kuò)張時(shí)間40～60 s；(3)DCB在進(jìn)入人體后2 min內(nèi)完成釋放。

1.2.2PCIPCI步驟：(1)選擇兩根治療導(dǎo)絲(0.014 in)分別進(jìn)入回旋支及前降支；(2)選擇半順應(yīng)性球囊預(yù)擴(kuò)張回旋支開(kāi)口病變；(3)應(yīng)用切割球囊處理回旋支開(kāi)口病變；(4)選擇和回旋支同等直徑的后擴(kuò)球囊預(yù)處理病變；(5)DCB于左主干到回旋支血管釋放(40～60 s)；(6)如果前降支至左主干有支架，沿前降支送入和支架同等大小后擴(kuò)球囊與回旋支DCB(藥物已完成釋放)對(duì)吻釋放[3]。PCI操作成功標(biāo)準(zhǔn)：(1)回旋支血流TIMI 3級(jí)，殘余狹窄<20%；(2)左主干至前降支無(wú)明顯受累；(3)住院期間無(wú)主要不良心血管事件，如死亡、心肌梗死、靶病變血運(yùn)重建等發(fā)生。

1.3　術(shù)后隨訪和研究終點(diǎn)

所有患者術(shù)后常規(guī)服用阿司匹林100 mg/d、硫酸氫氯吡格雷75 mg/d持續(xù)1年。術(shù)后1、3和6個(gè)月進(jìn)行電話隨訪，統(tǒng)計(jì)患者主要不良心血管事件，并于術(shù)后6個(gè)月時(shí)復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影。

1.4　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2　結(jié)果

2.1　病變特點(diǎn)

12例患者中，8例為回旋支開(kāi)口局限或節(jié)段病變，狹窄程度均在90%以上，無(wú)明顯鈣化。其他4例既往在左主干至前降支置入過(guò)支架，2例支架超過(guò)3年，1例為術(shù)后18個(gè)月，還有1例術(shù)后3個(gè)月突發(fā)心肌梗死入院，急診冠狀動(dòng)脈造影提示回旋支開(kāi)口急性血栓，藥物抗栓治療后10 d行PCI。

2.2　PCI過(guò)程

12例患者PCI成功率為100%，11例回旋支藥物球囊擴(kuò)張后無(wú)NHLBI C型及以上夾層出現(xiàn)；有1例后擴(kuò)球囊擴(kuò)張后無(wú)明顯C型夾層，但藥物球囊擴(kuò)張后出現(xiàn)C型夾層，后補(bǔ)救性支架置入。共使用Sequent Please 12個(gè)，長(zhǎng)度(16.92±1.64)mm，直徑(2.97±0.36)mm，釋放壓力7 atm，釋放時(shí)間(55.0±5.3)s。

2.3　術(shù)后即刻造影及隨訪結(jié)果

術(shù)后即刻定量冠狀動(dòng)脈造影分析，12例患者術(shù)后血流均滿足TIMI 3級(jí)，殘余狹窄<20%?；匦ё钚」芮恢睆接尚g(shù)前的(0.31±0.12)mm增加至術(shù)后的(2.86±0.43)mm(P<0.001)。術(shù)后1、3和6個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪，隨訪率為100%，均無(wú)主要不良心血管事件發(fā)生。術(shù)后6個(gè)月對(duì)10例患者復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影，無(wú)明顯再狹窄，管腔有正性重構(gòu)趨勢(shì)，管腔直徑(2.93±0.39)mm。

3　討論

回旋支開(kāi)口狹窄作為冠狀動(dòng)脈分叉病變的一種特殊類型處理起來(lái)非常棘手?；匦ч_(kāi)口支架精確定位經(jīng)常會(huì)導(dǎo)致支架不能完全覆蓋病變?cè)斐傻乩韥G失，支架邊緣再狹窄率很高，單純球囊擴(kuò)張往往導(dǎo)致圍術(shù)期血栓幾率增加，同時(shí)遠(yuǎn)期再狹窄率高，遠(yuǎn)期效果不佳；而支架完全蓋過(guò)回旋支又會(huì)影響前降支，導(dǎo)致前降支近期和遠(yuǎn)期效果不好。所以回旋支開(kāi)口病變置入支架無(wú)論采取何種策略長(zhǎng)期結(jié)果均不理想[5]。

DCB是近年來(lái)新的介入治療器械，目前臨床上應(yīng)用較為成熟的是貝朗公司生產(chǎn)的SeQuent Please紫杉醇DCB，在傳統(tǒng)球囊導(dǎo)管的遠(yuǎn)端球囊上均勻地涂上紫杉醇和造影劑碘普羅胺的混合基質(zhì)。紫杉醇是基質(zhì)涂層的藥物活性成分，通過(guò)穩(wěn)定微管蛋白抑制細(xì)胞有絲分裂發(fā)揮其抗增殖作用。多項(xiàng)臨床研究表明，DCB在一些特定病變(支架內(nèi)再狹窄、小血管病變、分叉病變、原位病變)中顯示出良好的療效和安全性。尤其是治療支架內(nèi)再狹窄，研究顯示其療效不劣于藥物洗脫支架，并且具有無(wú)金屬殘留物的優(yōu)勢(shì)[6-7]。歐洲心臟病學(xué)會(huì)指南和中國(guó)藥物涂層球囊專家共識(shí)均給予推薦[8-9]。

DCB給那些支架處理效果不好的特殊病變提供了一種新的治療手段。本研究中將DCB用于回旋支開(kāi)口病變，取得了比較好的結(jié)果。12例患者術(shù)后隨訪半年均未發(fā)生心血管事件，6個(gè)月冠狀動(dòng)脈造影隨訪率83.3%，沒(méi)有再狹窄出現(xiàn)，DCB治療后存在晚期管腔正性重構(gòu)(管腔擴(kuò)大)的趨勢(shì)，部分患者影像學(xué)可以見(jiàn)到“支架樣效果”(stent-like)，這與Berland等[10]報(bào)道的結(jié)果相一致。

回旋支開(kāi)口管腔較粗，冠狀動(dòng)脈大血管肌纖維較小血管豐富，擴(kuò)張后更容易出現(xiàn)彈性回縮和夾層，所以恰當(dāng)?shù)念A(yù)處理是獲得較好療效的關(guān)鍵，切割球囊較一般球囊可更好、更充分地?cái)U(kuò)開(kāi)病變，同時(shí)可以減少夾層發(fā)生，切割球囊擴(kuò)張后再用同直徑的后擴(kuò)球囊進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張可能會(huì)減少?gòu)椥曰乜s。藥物球囊最后擴(kuò)張只起到輸送藥物載體作用，所以擴(kuò)張壓力7 atm足夠，不需要過(guò)大壓力以防夾層擴(kuò)大。時(shí)間也是治療成功的重要因素，一般不要少于30 s，藥物球囊治療過(guò)程中經(jīng)常會(huì)有夾層，一般C型以下夾層不需處理，臨床實(shí)踐中證實(shí)是安全的，但C型以上夾層需要應(yīng)用支架處理，本研究中也有1例C型夾層置入支架。

本研究提示，DCB在回旋支開(kāi)口病變中應(yīng)用安全、有效。但由于這類病變?cè)谂R床實(shí)踐中病例數(shù)少，所以研究樣本量小，也未行隨機(jī)對(duì)照，DCB的療效還需在臨床實(shí)踐中進(jìn)一步檢驗(yàn)。

利益沖突：無(wú)