向水　黃進(jìn)啟　黃宏靈　蔡彥力　鄭勇　李旭　姚元波

445000 恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院心胸外科

風(fēng)濕性心臟病(rheumatic heart disease, RHD)是發(fā)展中國(guó)家的主要心臟瓣膜疾病。在偏遠(yuǎn)落后的山區(qū)，RHD是心內(nèi)直視手術(shù)的主要病種。由于經(jīng)濟(jì)原因，部分RHD患者選擇手術(shù)時(shí)已合并重度肺動(dòng)脈高壓(pulmonary artery hypertension,PAH)。雖然合并重度PAH不是瓣膜置換手術(shù)的禁忌證，但明顯增加圍術(shù)期死亡率。既往報(bào)道此類患者的圍術(shù)期死亡率高達(dá)15%～31%[1]。近年來隨著外科技術(shù)的提高和圍術(shù)期治療方法的改進(jìn)，合并重度PAH的RHD患者的預(yù)后明顯改善，大部分患者預(yù)后良好[2-3]。本研究回顧性分析2010年1月至2016年12月在恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院心胸外科RHD合并重度PAH行手術(shù)治療患者的臨床資料和短期預(yù)后，探討圍術(shù)期死亡的危險(xiǎn)因素。

1　對(duì)象和方法

1.1　研究對(duì)象

本研究為回顧性研究。2010年1月至2016年12月875例RHD患者在恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院心胸外科行手術(shù)治療，其中74例(8.5%)合并重度PAH的患者入選本研究。74例患者中，男性32例(43.2%)，女性42例(56.8%)。年齡26～72歲，平均(48.6±16.4)歲，老年患者22例(≥60歲，29.7%)，病程22.3±9.6年(16～35年)，病變類型見表1。心電圖提示心房顫動(dòng)54例(73.0%)，不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯5例(6.8%)，室性期前收縮2例(2.7%)。術(shù)前紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)見表2。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在二尖瓣狹窄；(2)超聲心動(dòng)圖估測(cè)平均肺動(dòng)脈壓(mean pulmonary artery pressure, MPAP)≥50 mmHg；(3)無重要臟器嚴(yán)重功能障礙。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求，獲得本單位倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2　研究方法

術(shù)前常規(guī)行右心導(dǎo)管檢查，給予抗心力衰竭治療改善心功能、靜脈泵入前列腺素E1(5 μg/h)及口服枸櫞酸西地那非(25 mg，3次/d)降低肺動(dòng)脈壓力。手術(shù)在全麻低溫體外循環(huán)下完成。橈動(dòng)脈穿刺監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓力。麻醉誘導(dǎo)氣管插管后經(jīng)右頸內(nèi)靜脈置入Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管，測(cè)定并計(jì)算出MPAP、肺毛細(xì)血管楔壓(pulmonary capillary wedge pressure, PCWP)、肺血管阻力(pulmonary vessel resistance, PVR)及心臟指數(shù)(cardiac index, CI)。

胸骨正中開胸，常規(guī)建立體外循環(huán)，淺低溫(28～30℃)下阻斷主動(dòng)脈，右上肺靜脈插管左心引流。1例(1.4%)在并行循環(huán)下縫閉動(dòng)脈導(dǎo)管。經(jīng)主動(dòng)脈根部或左右冠狀動(dòng)脈開口灌注4∶1冷血心臟停搏液，心表冰敷。連續(xù)或間斷縫合植入相應(yīng)型號(hào)Sorin人工機(jī)械瓣，切除二尖瓣時(shí)盡量保留后瓣葉及瓣下結(jié)構(gòu)，如左房橫徑>60 mm則連續(xù)縫合行瓣環(huán)旁和左房頂折疊左房。清除左房血栓，心房顫動(dòng)患者結(jié)扎左心耳。同時(shí)修補(bǔ)房間隔缺損和大隱靜脈冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。開放主動(dòng)脈后在并行循環(huán)下植入Sorin三尖瓣成形環(huán)縮三尖瓣環(huán)。體外循環(huán)平均時(shí)間62.5±25.8 min，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間43.7±17.2 min。持續(xù)靜脈泵入多巴胺、多巴酚丁胺、硝普鈉、前列地爾及米力農(nóng)(0.5 μg/kg-1·min-1)等血管活性藥物，根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)調(diào)整用量?？焖傩姆款潉?dòng)者(心室率>100次/min)用胺碘酮30 mg/h持續(xù)24 h以上。停機(jī)時(shí)刻及術(shù)后24 h再次記錄上述血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，術(shù)后兩次取平均值與術(shù)前比較。術(shù)后應(yīng)用右美托咪定和芬太尼充分鎮(zhèn)靜，病情嚴(yán)重時(shí)加用肌松劑，持續(xù)機(jī)械通氣，適當(dāng)過度通氣(二氧化碳分壓維持在28～35 mmHg)。術(shù)后第一天開始口服或鼻飼西地那非，持續(xù)半年。術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、完全清醒及動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果正常后拔出氣管插管。術(shù)后1周不能撤離呼吸機(jī)者行氣管切開，出現(xiàn)低心排綜合征的患者經(jīng)股動(dòng)脈植入主動(dòng)脈球囊反搏(IABP)，出現(xiàn)腎功能衰竭行連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)。

表1　RHD合并重度PAH患者的病變類型和手術(shù)方式[例(%)]

表2　患者手術(shù)前、術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)情況

注：MPAP:平均肺動(dòng)脈壓；PCWP:肺毛細(xì)血管楔壓；PVR:肺血管阻力；CI:心臟指數(shù)；LAD:左房?jī)?nèi)徑；LVEDD:左室舒張末內(nèi)徑；LVEF:左室射血分?jǐn)?shù)

表3　高肺動(dòng)脈壓患者手術(shù)前、后血流動(dòng)力學(xué)情況

1.3　隨訪

術(shù)后常規(guī)給予抗心力衰竭治療6個(gè)月以上，終身華法林抗凝，INR維持在2.0～3.0?；颊呔陂T診隨訪，采用6 min步行試驗(yàn)評(píng)價(jià)患者的心功能，術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月復(fù)查超聲心動(dòng)圖檢測(cè)患者肺動(dòng)脈壓力、左房?jī)?nèi)徑、左室舒張末內(nèi)徑及左室射血分?jǐn)?shù)。

1.4　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2　結(jié)果

2.1　術(shù)前和術(shù)中的血流動(dòng)力學(xué)情況

患者術(shù)前右心導(dǎo)管檢查結(jié)果為MPAP 78.3±10.2 mmHg，PCWP 38.4±7.2 mmHg，PVR 903.7±118.4 dyne·s·cm-5，CI 1.7±0.2 L·mim·cm2。經(jīng)降肺動(dòng)脈壓治療后，結(jié)果與術(shù)中Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)的結(jié)果比較，MPAP、PCWP、PVR有降低，CI有升高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

2.2　手術(shù)和術(shù)后情況

本組患者手術(shù)方式見表1。圍術(shù)期死亡6例(8.1%)，其中高肺動(dòng)脈壓力(>體循環(huán)壓)患者4例。死亡原因4例(5.4%)為嚴(yán)重低心排綜合征，1例(1.4%)為PAH危象，1例(1.4%)為多器官功能衰竭。術(shù)后發(fā)生低心排綜合征13例(17.6%)，經(jīng)用IABP治愈8例(10.8%)。發(fā)生呼吸功能不全12例(16.2%)，延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間和(或)氣管切開，死亡1例(1.4%)。發(fā)生急性腎功能衰竭6例(8.1%)，經(jīng)CRRT治愈5例(6.7%)。Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)術(shù)后MPAP、PVR和PCWP較術(shù)前明顯下降，CI明顯上升。復(fù)查超聲心動(dòng)圖左房?jī)?nèi)徑明顯縮小，左室舒張末內(nèi)徑有縮小，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)，左室射血分?jǐn)?shù)增加(P<0.05)，隨訪期間心功能明顯改善，見表2。

2.3　亞組分析

亞組分析發(fā)現(xiàn)，18例(24.3%)患者的肺動(dòng)脈壓超過體循環(huán)平均動(dòng)脈壓(mean artery pressure, MAP)，其術(shù)后早期MPAP、PVR和PCWP無明顯下降，CI無明顯增加，手術(shù)死亡率明顯增加(22.2%比3.6%，P<0.001)。但術(shù)后半年肺動(dòng)脈壓力逐漸下降，見表3，心功能有明顯改善。

2.3　隨訪情況

存活68例患者(91.8%)均在門診隨訪，隨訪中位時(shí)間67.5個(gè)月(8～82個(gè)月)，隨訪中三尖瓣輕度關(guān)閉不全4例(5.4%)，中度關(guān)閉不全2例(2.7%)，重度關(guān)閉不全1例(1.4%)。1例(1.4%)死于腦出血，1例(1.4%)死于惡性腫瘤，1例(1.4%)死于嚴(yán)重右心功能衰竭。

3　討論

在新的PAH分類中[4]，RHD合并PAH劃歸為第二類，為左心瓣膜疾病引起的被動(dòng)性、毛細(xì)血管后PAH。主要發(fā)病機(jī)制是左房壓升高，導(dǎo)致肺靜脈壓升高、肺淤血和缺氧，壓力逆向傳導(dǎo)引起肺小動(dòng)脈壓力升高和反射性痙攣，最終導(dǎo)致肺小動(dòng)脈中層和內(nèi)膜增厚，阻力增加[5]。PAH是RHD的常見并發(fā)癥，MPAP≥50 mmHg即為重度PAH。

外科手術(shù)置換了病變的二尖瓣和主動(dòng)脈瓣，解除左房血流的前向梗阻，降低左心的容量負(fù)荷和壓力負(fù)荷，使擴(kuò)大的左房和左室縮小，增加左室射血分?jǐn)?shù)，改善心功能。本研究表明，Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)術(shù)后MPAP、PVR和PCWP較術(shù)前明顯下降，CI明顯上升。復(fù)查超聲心動(dòng)圖左房?jī)?nèi)徑明顯縮小，左室射血分?jǐn)?shù)增加,術(shù)后心功能明顯改善。左室舒張末內(nèi)徑有縮小，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能與本研究中二尖瓣重度狹窄病例較多，部分病例術(shù)前左室由于得不到充分血液充盈，無明顯增大甚至縮小有關(guān)。

重度PAH增加RHD的圍術(shù)期死亡率。早年報(bào)道手術(shù)死亡率高達(dá)15%～31%[1]。Merwe等[6]研究表明，PAH的程度與手術(shù)死亡率呈正相關(guān)。但近年來隨著心肌保護(hù)、外科技術(shù)及術(shù)后監(jiān)護(hù)水平的提高，手術(shù)死亡率明顯下降(2.3%～10%)[2-3]，本研究總死亡率為8.1%，且有較好的近中期效果，術(shù)后大部分患者心功能恢復(fù)至Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)(75%)。因此，(1)加強(qiáng)術(shù)前抗心力衰竭和降肺動(dòng)脈壓力治療，增加心臟儲(chǔ)備功能；(2)盡量縮短阻斷時(shí)間；(3)盡可能保留二尖瓣后瓣葉及瓣下結(jié)構(gòu)；(4)左房折疊；(5)積極的三尖瓣成形[7]；(6)控制房顫心室率；(7)充分鎮(zhèn)靜，適當(dāng)過度通氣；(8)術(shù)后常規(guī)用藥降低肺動(dòng)脈壓力；(9)延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間，必要時(shí)切管切開。

亞組分析發(fā)現(xiàn)，18例MPAP>MAP者術(shù)后早期MPAP、PVR和PCWP無明顯下降，CI無明顯增加，手術(shù)死亡率明顯增加(22.2%比3.6%，P<0.001)。這組病例中老年患者(≥60歲)較多，可能與病史時(shí)間長(zhǎng)，肺血管病變重且阻力性成分較多，即使手術(shù)解除了肺靜脈的前向梗阻，但肺動(dòng)脈壓力和阻力在術(shù)后早期不會(huì)明顯下降。術(shù)后肺動(dòng)脈壓力和阻力過高易發(fā)生PAH危象，可使左心容量負(fù)荷不足，導(dǎo)致低心排綜合征發(fā)生，且應(yīng)用IABP效果不佳，最終可發(fā)展成多器官功能衰竭而增加手術(shù)死亡率。但度過圍術(shù)期，手術(shù)半年后肺動(dòng)脈壓力逐漸下降，心功能有明顯改善，可獲得滿意的近中期效果。Mubeen[8]等研究發(fā)現(xiàn)，重度PAH患者其肺血管病變超過Heath-Edwards分類Ⅲ級(jí)就不會(huì)再進(jìn)展，提示在左心瓣膜疾病合并重度PAH中，肺血管病變?nèi)杂幸徊糠謩?dòng)力性成分存在，術(shù)后有可能逆轉(zhuǎn)，肺動(dòng)脈壓力下降。

由于醫(yī)療資源的限制，本研究病例未用一氧化氮吸入降低PAH。本組病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間較短，還需在今后研究中進(jìn)一步總結(jié)證實(shí)?？傊?，合并重度PAH的RHD患者，手術(shù)仍是主要治療方法。充分的術(shù)前準(zhǔn)備、正確的手術(shù)方法及術(shù)后的精心監(jiān)護(hù)治療可降低手術(shù)死亡率，改善心功能，獲得滿意的近中期效果。

利益沖突：無