邵南齊 馬記平 高 青 付金芳 王憲齡 劉亞鋒

1.鄭州澍青醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校藥理學(xué)教研室，河南鄭州450064；2.河南采真堂藥業(yè)公司技術(shù)部，河南鄭州450000

在疾病的治療中，75%以上的療效是靠藥物治療獲取的。因此，在診斷明確的前提下，正確選擇和使用藥品成為關(guān)鍵。然而，目前我國不合理用藥人數(shù)占用藥總?cè)藬?shù)12%～32%[1]。藥學(xué)服務(wù)是促進(jìn)患者安全、合理用藥的重要途徑。藥學(xué)服務(wù)（pharmaceutical care）是指藥學(xué)人員利用藥學(xué)專業(yè)知識，向社會公眾（包括醫(yī)護(hù)人員、患者、家屬）提供與藥物應(yīng)用相關(guān)的各類服務(wù)（包括藥物的選擇、藥物的應(yīng)用和藥物相關(guān)信息等），提高藥物治療的安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性和適宜性，以改善與提高人類生活質(zhì)量[2]。隨著社會的發(fā)展，社區(qū)已成為人們生活的共同體。因此，主動開展社區(qū)藥學(xué)服務(wù)（community pharmaceutical care）應(yīng)該是社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重點(diǎn)工作之一。社區(qū)藥學(xué)服務(wù)是“以患者為中心”的精準(zhǔn)服務(wù)，其服務(wù)品質(zhì)的高低直接關(guān)系到居民健康、生活質(zhì)量、乃至生命安全。在發(fā)達(dá)國家社區(qū)藥學(xué)服務(wù)已經(jīng)開展得相當(dāng)普遍，且服務(wù)的質(zhì)量和水平也較高，而我國的社區(qū)藥學(xué)服務(wù)尚處于初始階段，社區(qū)藥學(xué)研究力量亦較薄弱，缺乏必要的臨床用藥指導(dǎo)、用藥評價及不良反應(yīng)監(jiān)測，藥學(xué)服務(wù)的開展存在一定困難[3]。就我國現(xiàn)階段社區(qū)藥學(xué)服務(wù)的現(xiàn)狀及相應(yīng)對策，概述如下。

1 藥學(xué)服務(wù)需求增加

隨著醫(yī)療體制改革的不斷向前推進(jìn)，醫(yī)療保險政策逐漸向基層社區(qū)醫(yī)院傾斜，越來越多的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成為社區(qū)居民的醫(yī)保定點(diǎn)單位?！按蟛∵M(jìn)醫(yī)院，小病在社區(qū)”就醫(yī)局面逐漸顯現(xiàn)，統(tǒng)計(jì)表明，有近80%的患者更愿意選擇在社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)[4]。人們生活水平的不斷提高，促使人的自我保健意識和健康意識漸次增強(qiáng)，患者對社區(qū)藥學(xué)服務(wù)的需求也在迅速增高[5-6]。因此，大力開展社區(qū)藥學(xué)服務(wù)是促進(jìn)社區(qū)醫(yī)院協(xié)調(diào)發(fā)展、保障社區(qū)居民健康的重要舉措。近年來，許多學(xué)者對我國居民合理用藥情況進(jìn)行調(diào)研發(fā)現(xiàn)，大部分居民安全用藥意識淡薄，科學(xué)用藥知識匱乏，不合理用藥現(xiàn)象很普遍。如李東燕[7]對某市三級甲等醫(yī)院門診患者的調(diào)研時發(fā)現(xiàn)患者最關(guān)心的是藥品療效，而對ADR、藥品安全性關(guān)注甚少，安全用藥意識不高。另有調(diào)研顯示，社區(qū)居民對安全用藥常識、藥品基本知識了解程度都不高[8]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，當(dāng)前全球死亡人數(shù)中將近1/7不是死于自然衰老及疾病， 而是死于不合理用藥， 以及由不合理用藥誘發(fā)的藥源性疾病[9]。在美國，藥源性疾病位于死亡疾病的第5位，為解決藥物相關(guān)問題，每年需耗費(fèi)760億美元[10]。在我國，每年因用藥不當(dāng)將導(dǎo)致19萬人死亡、250萬患者住院治療，每年由此造成40億元人民幣損失[11]。社區(qū)居民對藥師的要求不斷提高，人們不再滿足于能夠得到安全、有效的藥品，而更加要求能夠得到直接、便捷、有效的藥學(xué)服務(wù)。

2 服務(wù)模式落后

目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展的藥學(xué)服務(wù)才剛起步，藥學(xué)人員的工作模式逐漸由傳統(tǒng)的保障藥品供應(yīng)向保障患者用藥安全、提高藥物的臨床療效轉(zhuǎn)變，少數(shù)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在一定程度上開展了藥物信息咨詢、治療藥物濃度監(jiān)測、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測等。但多數(shù)社區(qū)醫(yī)院的藥學(xué)部門仍只是保障藥品供應(yīng)的機(jī)構(gòu)。調(diào)查結(jié)果顯示，絕大多數(shù)的藥師主要從事藥品的調(diào)劑、供應(yīng)工作，僅有極少數(shù)的藥師從事與臨床藥學(xué)相關(guān)的服務(wù)，且其專業(yè)地位常常被忽視[12]。在傳統(tǒng)醫(yī)療模式的束縛下，藥師崗位職責(zé)常被認(rèn)為是發(fā)藥、設(shè)備供應(yīng)等簡單工作，其技術(shù)內(nèi)涵卻被淡化。醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變及人們健康意識的不斷提高，讓越來越多的藥師意識到配藥發(fā)藥把好質(zhì)量關(guān)，僅僅是藥師工作中最基本的職能；而藥師的更重要的職責(zé)是面向臨床、走進(jìn)社區(qū)，用自身的藥學(xué)專業(yè)知識為臨床病人和社區(qū)居民提供直接且優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)。

3 技術(shù)人才配置低

能否減少不合理用藥，人才素質(zhì)也是關(guān)鍵。藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量的優(yōu)劣取決于服務(wù)能力和業(yè)務(wù)水平的高低[13]。目前，由于傳統(tǒng)藥學(xué)工作模式的束縛，使得社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥師的專業(yè)知識水平受限，知識結(jié)構(gòu)不合理，專業(yè)分科不精細(xì)，臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)與診療知識不足，導(dǎo)致藥師不能很好勝任指導(dǎo)臨床用藥的技術(shù)工作。藥師對繼續(xù)教育學(xué)習(xí)認(rèn)識不足，機(jī)會有限，不能很好的進(jìn)行知識更新與積累。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥學(xué)人員與臨床進(jìn)展的距離逐漸拉大，致使藥師在醫(yī)療服務(wù)中的作用越來越小，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的地位不斷下降。另外，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才結(jié)構(gòu)不完善，“以醫(yī)代藥”“以護(hù)代藥”的現(xiàn)象司空見慣，用藥咨詢、用藥知識的宣傳等藥學(xué)工作常由醫(yī)生、護(hù)士承擔(dān)，患者僅能由醫(yī)師、護(hù)士或藥品說明書獲取簡單的藥學(xué)信息，調(diào)查顯示，僅13.1%的居民選擇向藥師咨詢[14]。醫(yī)師及護(hù)士知識有限，不可能掌握全面的藥理學(xué)知識，特別是對一些新藥的作用機(jī)制，毒副作用缺乏了解。故其知識層次和服務(wù)能力尚難以滿足公眾對藥學(xué)服務(wù)的需求[15]。

4 缺乏社區(qū)藥學(xué)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)范

當(dāng)前社區(qū)藥學(xué)服務(wù)多處于自發(fā)、偶爾出現(xiàn)、無組織的狀態(tài)，缺乏統(tǒng)一的指導(dǎo)，不同地區(qū)的藥學(xué)服務(wù)既不系統(tǒng)，也不均衡[16-17]。社區(qū)藥學(xué)服務(wù)的范圍及規(guī)模較小，許多社區(qū)還未開展最基本的藥學(xué)服務(wù)。藥學(xué)服務(wù)應(yīng)開展什么項(xiàng)目，提供什么服務(wù)內(nèi)容，采用何種方式，服務(wù)質(zhì)量該如何評價等，尚缺乏規(guī)范性和系統(tǒng)性的標(biāo)準(zhǔn)。社區(qū)藥學(xué)服務(wù)是系統(tǒng)的、長期的、終身的用藥服務(wù)，只有建立科學(xué)的評價標(biāo)準(zhǔn)和完善的服務(wù)機(jī)制，同時打造高素質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)人才隊(duì)伍，便捷、優(yōu)質(zhì)的社區(qū)藥學(xué)服務(wù)才能規(guī)范、有效、持久地開展，社區(qū)居民才能得到更多的健康保障。

5 社區(qū)藥學(xué)服務(wù)對象不夠精準(zhǔn)

在2014年我國65歲以上老年人數(shù)達(dá)到1.38億，占當(dāng)時全國總?cè)丝诘?0.1%，預(yù)計(jì)2020年這一比例將會達(dá)到12.8%，我國已經(jīng)進(jìn)入老齡化社會。社區(qū)老年人年事已高，身體機(jī)能逐漸衰退，許多疾病乘虛而入，如高血壓、糖尿病、心臟病、慢性支氣管炎等慢性疾病的發(fā)病率居高不下。一部分老年人對疾病發(fā)生發(fā)展和相關(guān)藥物知識不甚了解，往往憑自己的主觀感覺擅自增加或減少藥量；還有老年人節(jié)省意識過于牢固，服用過期藥物，給本已欠佳的健康雪上加霜[18]。這些需要長期用藥的老年人，更需要精準(zhǔn)的藥學(xué)服務(wù)。但因種種原因，不充分的社區(qū)藥學(xué)服務(wù)常常無法滿足這些老年人的個體需求。

現(xiàn)階段我國社會經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，廣大社會居民對社區(qū)藥學(xué)服務(wù)的需求與日俱增，而當(dāng)下社區(qū)藥學(xué)服務(wù)存在著上述諸多問題，這些問題制約著社區(qū)藥學(xué)服務(wù)的順利開展。

6 改善社區(qū)藥學(xué)服務(wù)的對策

為了解決這些問題，提高社區(qū)藥學(xué)服務(wù)水平，以下措施是必須的：（1）更新傳統(tǒng)的藥師觀念。把醫(yī)院藥師的工作模式由“以藥物為中心”向“以大眾為中心”轉(zhuǎn)變，提倡人性化服務(wù)，從而確立現(xiàn)代藥學(xué)服務(wù)模式的新觀念，彰顯“以人為本”的服務(wù)理念。（2）提高人力資源配置，建立完善的人才培養(yǎng)機(jī)制和繼續(xù)教育機(jī)制[19-20]。一方面，修改高校藥學(xué)專業(yè)培養(yǎng)計(jì)劃，注重知識、技能和素養(yǎng)的綜合提升，同時鼓勵高等醫(yī)藥院校的藥學(xué)教師在節(jié)假日帶領(lǐng)學(xué)生深入社區(qū)開展安全合理用藥知識宣講。這樣既有利于藥學(xué)專業(yè)教育，又利于培養(yǎng)藥學(xué)專業(yè)學(xué)生的社會責(zé)任意識。另一方面，根據(jù)社區(qū)藥學(xué)服務(wù)的具體要求對從業(yè)藥學(xué)人員適時地進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，更新服務(wù)理念，完善知識結(jié)構(gòu)，使其從業(yè)務(wù)知識、專業(yè)技能和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等方面有大幅度提升。（3）新舊宣傳方式相結(jié)合，普及合理用藥知識。在社區(qū)大力宣傳合理用藥知識，提高公眾對合理用藥的認(rèn)知。宣傳方式多樣化，如健康知識宣教講座、用藥咨詢臺、二維碼資源庫、微信APP 等[21]。（4）開展全程化社區(qū)養(yǎng)老藥學(xué)服務(wù)。隨著人口老齡化程度加劇，老年人所患疾病種類多及理解、記憶等能力減弱，其用藥安全問題更為突出，以老年人為對象的社區(qū)藥學(xué)服務(wù)應(yīng)得到足夠重視[22]。通過為社區(qū)老年人建立健康檔案，定期為老年人心理輔導(dǎo)，提供更為合理的藥物費(fèi)用咨詢，開展講座、宣傳用藥 常識等。從而提高老年人用藥的依從性，預(yù)防用藥差錯，減少藥物不良反應(yīng)。（5）創(chuàng)建藥學(xué)服務(wù)移動應(yīng)用程序（APP）。藥學(xué)服務(wù)APP 為患者與藥師建立一個新的遠(yuǎn)程溝通平臺，患者可通過APP 客戶端查詢醫(yī)生開具的處方信息，包括藥名、規(guī)格、用法用量及每個藥品的相關(guān)提示。同時，患者能借助APP 客戶端及時咨詢藥師并反饋用藥效果，彌補(bǔ)不良反應(yīng)主要在醫(yī)院收集的不足[23]。（6）共享信息資源，創(chuàng)建藥品信息網(wǎng)，為醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)確地提供藥品信息、用藥指南。構(gòu)建藥學(xué)服務(wù)平臺，建立用藥檔案制度，針對一些患有慢性疾病需長期藥物治療的患者，能夠根據(jù)用藥檔案制定個體化給藥方案，從而有效地保證用藥安全。

鑒于社區(qū)藥學(xué)服務(wù)在我國還處于起步階段，形成完善的藥學(xué)服務(wù)體制及運(yùn)作機(jī)制需要包括政府、社會和藥學(xué)人員等在內(nèi)的多方持續(xù)共同努力，才能凝成有效合力，推動社區(qū)藥學(xué)服務(wù)健康、有序、持久的開展，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)“健康中國”、“和諧中國”的宏偉愿景。