馮 敏 彭秀麗

河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450004

腦卒中是神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)疾病，而8%～71%的急性腦卒中患者急性期存在吞咽障礙，往往合并不同程度的偏癱、失語(yǔ)及精神癥狀，且可導(dǎo)致嗆咳、吸入性肺炎、氣道梗阻、窒息、電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥[1-2]。卒中相關(guān)性肺炎(stroke-associated pneumonia，SAP)嚴(yán)重影響了腦卒中患者的康復(fù)，甚至危及生命。SAP指腦卒中急性期及后遺癥期并發(fā)的肺部感染[3-5]，吞咽障礙是SAP的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6]。本研究探討腦卒中吞咽障礙患者的護(hù)理措施以及卒中相關(guān)性肺炎的防治方法，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1入選標(biāo)準(zhǔn)(1)首次發(fā)病，且在發(fā)病2周內(nèi)入院治療：(2)經(jīng)頭顱CT/MRI影像學(xué)檢查證實(shí)為腦卒中；(3)洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定存在吞咽功能障礙，且>3級(jí)；(4)符合全國(guó)第5屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1．2排除標(biāo)準(zhǔn)(1)入院時(shí)已出現(xiàn)肺部感染者；(2)有嚴(yán)重的意識(shí)障礙者；(3)合并嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器功能障礙者；(4)癡呆或失語(yǔ)者；(5)伴原發(fā)性食管疾病者。

1．3一般資料本文研究對(duì)象為河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院2015-06—2017-06收治的腦卒中吞咽障礙患者116例，采取隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為2組各58例，對(duì)照組男30例，女28例，年齡45～78歲，平均62.3歲；美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分(10.4±2.6)分；其中腦梗死32例，腦出血26例。觀察組男31例，女27例，年齡43～79歲，平均65.0歲；NIHSS評(píng)分(9.8±2.4)分；其中腦梗死30例，腦出血28例。2組性別構(gòu)成、年齡、NIHSS評(píng)分、卒中類(lèi)型等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1．4治療及護(hù)理干預(yù)措施所有患者均給予吸氧、脫水、利尿、抗凝或止血治療，并給予抗生素防止感染、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及對(duì)癥支持治療。對(duì)照組患者給予嚴(yán)密觀察病情、監(jiān)測(cè)生命體征、預(yù)防并發(fā)癥等常規(guī)護(hù)理措施。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予綜合護(hù)理干預(yù)措施及康復(fù)鍛煉，具體如下。(1)做好生活護(hù)理：健全的攝食-吞咽功能是口腔進(jìn)食最基本的條件。加強(qiáng)患者對(duì)下頜、軟腭、舌運(yùn)動(dòng)及聲帶閉合運(yùn)動(dòng)的控制能力及肌群的力量、協(xié)調(diào)性，如張口運(yùn)動(dòng)、唇運(yùn)動(dòng)、呼吸訓(xùn)練、保護(hù)氣管的聲門(mén)上吞咽、用力吞咽、門(mén)德?tīng)柹萄始夹g(shù)等[7-8]，從而改善吞咽的生理功能。每天訓(xùn)練2次，5～10 min/次。同時(shí)需給予心理護(hù)理，鼓勵(lì)患者及其家屬共同參與制訂康復(fù)計(jì)劃，增強(qiáng)患者的信心和耐心，進(jìn)而提升康復(fù)計(jì)劃的有效性，從而最大限度恢復(fù)患者的功能。(2)嚴(yán)格執(zhí)行隔離消毒制度：每天對(duì)病房進(jìn)行2次空氣消毒，減少細(xì)菌的滋生和繁殖，每天2次84消毒液擦拭地面。保持病房衛(wèi)生，嚴(yán)格無(wú)菌操作，盡量使用一次性物品，接觸患者或物品前后采用六步洗手法洗手，避免醫(yī)源性傳播，減少交叉感染。嚴(yán)格執(zhí)行探視制度，實(shí)行每天1次的集中探視。(3)入院時(shí)評(píng)價(jià)腦卒中患者的吞咽功能：并保持口腔衛(wèi)生、濕潤(rùn)和呼吸通暢，觀察口腔黏膜有無(wú)潰瘍、真菌感染，防止吞咽功能較差的患者出現(xiàn)吸入性肺炎。延髓性麻痹患者需留置鼻飼管，以達(dá)到降低誤吸引起肺炎的目的。嚴(yán)格把握預(yù)防性應(yīng)用抗生素的指征，預(yù)防機(jī)會(huì)菌感染和二重感染，確診的多重耐藥菌感染者必須進(jìn)行床旁隔離，并對(duì)菌群的種類(lèi)及傳播途徑設(shè)置標(biāo)記。(4)加強(qiáng)呼吸、咳嗽等呼吸道訓(xùn)練：對(duì)患者及家屬進(jìn)行呼吸道管理及健康管理的宣教，提高痰液的咳出能力及各種防御反射。因口腔未徹底清潔而滋生的細(xì)菌，以及胃液逆流產(chǎn)生的高酸度誤咽物極易導(dǎo)致誤咽性肺炎，對(duì)于此類(lèi)患者進(jìn)食前后需做好口腔護(hù)理，如進(jìn)食后抬高頭部防止反流。指導(dǎo)家屬做好食物的選擇，原則為食物清淡、易消化，保持大便通暢，以有適當(dāng)黏性且不易殘留于黏膜、松散、變形的食物為宜，如蛋羹、豆腐。另外，控制食物溫度能有效激起吞咽反射，提高吞咽功能，還要防止食物反流，每餐前與主治醫(yī)生共同評(píng)價(jià)腦卒中患者的胃腸道功能，對(duì)于具備進(jìn)食條件的患者方予以進(jìn)食。每次吞咽食物后可反復(fù)做幾次空吞咽，或每次吞咽后飲少許水(1～2 mL)，這樣可有效防止食物防止食物滯留在口腔。對(duì)于鼻飼飲食的患者，避免鼻飼后吸痰，應(yīng)在鼻飼前30 min吸痰，同時(shí)應(yīng)抽出胃內(nèi)殘留液，鼻飼后30 min禁止過(guò)多活動(dòng)及改變體位。(5)保持良好體位是防止卒中相關(guān)性肺炎的一項(xiàng)重要措施：定時(shí)協(xié)助患者變換體位，可有效防止肺泡萎縮和肺不張，有利于分泌物的咳出，以及肺部炎癥的吸收[9-10]。調(diào)整進(jìn)食體位，采取防誤咽的體位，如30°～60°的半臥位。進(jìn)食的速度不宜過(guò)快，避免誤咽的發(fā)生。每次入口量以3～4 mL為宜，過(guò)少因刺激強(qiáng)度不夠難以誘發(fā)吞咽反射，過(guò)多則易導(dǎo)致誤咽。根據(jù)患者的具體情況調(diào)整進(jìn)食量。(6)早期開(kāi)展功能鍛煉：告知患者及家屬早期康復(fù)的重要性，在患者各項(xiàng)生命體征趨于平穩(wěn)后可以開(kāi)展肢體功能鍛煉，這樣能夠有效減少腦卒中患者廢用綜合征[11]的發(fā)生，減少下肢深靜脈血栓的發(fā)生幾率。定時(shí)協(xié)助患者按摩肢體，幫助其進(jìn)行關(guān)節(jié)伸屈、內(nèi)旋、外展等活動(dòng)，可有效防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)攣縮的出現(xiàn)，從而加快腦卒中患者的康復(fù)。

1．5觀察指標(biāo)(1)吞咽功能的評(píng)定：依據(jù)洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定吞咽功能，患者坐位，飲用溫水30 mL。Ⅰ級(jí)(正常)：患者5 s內(nèi)1次飲盡，無(wú)嗆咳；Ⅱ級(jí)(可疑)：患者1次飲盡需5 s以上，無(wú)嗆咳或分多次飲盡無(wú)嗆咳；Ⅲ級(jí)(輕度異常)：患者能1次飲盡，出現(xiàn)嗆咳；Ⅳ級(jí)(中度異常)：患者分2次以上飲盡，且出現(xiàn)嗆咳；Ⅴ級(jí)(重度異常)：常嗆咳，難以飲盡。(2)SAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合2010年SAP中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：影像學(xué)檢查出現(xiàn)新的或進(jìn)展性肺部浸潤(rùn)性病變，同時(shí)合并2個(gè)或以上臨床癥狀或?qū)嶒?yàn)室檢查：①肺實(shí)變體征和(或)濕啰音；②新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原呼吸道癥狀加重；③出現(xiàn)發(fā)熱，且體溫≥38 ℃；④外周血白細(xì)胞數(shù)≥10×109個(gè)/L或≤4×109個(gè)/L。

1．6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件15.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料采取卡方檢驗(yàn)，等級(jí)資料采取秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 2組洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)比較干預(yù)前2組洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后2組洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)均較干預(yù)前提高，但觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2．2 2組卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生率比較對(duì)照組15例發(fā)生SAP，發(fā)生率25.9%；觀察組3例發(fā)生SAP，發(fā)生率5.2%，觀察組SAP的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.634，P<0.01)。

3 討論

腦卒中吞咽障礙患者的呼吸道保護(hù)性反射消失[12]，導(dǎo)致患者易出現(xiàn)誤吸、誤咽，從而增加了患者發(fā)生卒中相關(guān)性肺炎的機(jī)會(huì)。因此，對(duì)腦卒中吞咽功能的評(píng)估至關(guān)重要。洼田飲水試驗(yàn)是經(jīng)典的床旁評(píng)估方法，能夠準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)患者吞咽功能的異常情況，進(jìn)而指導(dǎo)臨床醫(yī)師采取防治措施。腦卒中后4周內(nèi)是患者恢復(fù)的最佳時(shí)期，此時(shí)患者的吞咽功能尚存，及時(shí)給予干預(yù)措施可恢復(fù)吞咽功能，如得不到早期診斷和正確的干預(yù)措施，易導(dǎo)致患者發(fā)生卒中相關(guān)性肺炎，影響其預(yù)后[13-15]。

通過(guò)常規(guī)吞咽訓(xùn)練強(qiáng)化吞咽反射，可一定程度上改善卒中患者的吞咽功能障礙，但起效較慢，效果不理想。有研究表明，通過(guò)對(duì)喉部神經(jīng)、肌肉進(jìn)行電刺激，可促進(jìn)受損神經(jīng)的恢復(fù)，從而提高咽部肌肉的協(xié)調(diào)性，改善進(jìn)食功能，幫助患者恢復(fù)正常的吞咽反射弧，提高吞咽能力[16-17]，與傳統(tǒng)吞咽訓(xùn)練相比，其對(duì)改善吞咽功能的改善更顯著。崔長(zhǎng)富等[10]研究報(bào)道，綜合康復(fù)治療組洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)情況明顯優(yōu)于常規(guī)訓(xùn)練組，綜合康復(fù)治療更能有效改善卒中患者的吞咽功能，多元化刺激比單純的功能訓(xùn)練更有利于腦功能的恢復(fù)。總之，綜合護(hù)理干預(yù)及康復(fù)鍛煉能夠有效改善腦卒中吞咽障礙患者的吞咽功能，有效防止卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生。

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