鐘婉媚 楊其運

（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科一區(qū) 廣東 廣州 510080）

隨著體外沖擊波新技術(shù)的開展，輸尿管結(jié)石的治療發(fā)生了巨大的變化，療效顯著提高，尤其是對輸尿管結(jié)石急性梗阻所致腎絞痛更有其獨到之處[1]?，F(xiàn)將筆者所進(jìn)行此項治療的體會報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

2013年3月—2017年12月，采用ESWL急診治療輸尿管結(jié)石并腎絞痛73例，其中男性41例，女性32例，年齡最大63歲，最小16歲，平均42.5歲。73例患者均有患側(cè)腰腹部突發(fā)劇烈絞痛，部分患者伴有胃腸癥狀（惡心、嘔吐），患側(cè)腎區(qū)叩擊痛陽性。結(jié)石位置：左側(cè)44例，右側(cè)29例；上段結(jié)石45例，中下段28例，結(jié)石大?。海?.8×0.6cm）～（1.6×1.0cm）。全部病例在急診初診8h之內(nèi)接受ESWL。診斷方法：B超和KUB是首選的檢查，若仍不能確診時，應(yīng)立即行非增強(qiáng)螺旋CT（NCCT）檢查，盡快作出定位診斷；本組病例均是經(jīng)鎮(zhèn)痛解痙治療腎絞痛仍未緩解的6mm以下的輸尿管結(jié)石并除外急性腎功能衰竭者，并排除嚴(yán)重心臟病、尿路畸形等禁忌癥的患者[2]。

1.2 治療方法

采用深圳惠康醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的HK.ESWL_5型X線和B超雙定位的（電磁型）體外沖擊波碎石機(jī)原位碎石，治療時輸尿管上段結(jié)石者取平臥位或向患側(cè)傾斜30～45度的側(cè)臥位，輸尿管中、下段結(jié)石取俯臥位，沖擊電壓9～14KV，沖擊波頻率為每分鐘60次，沖擊次數(shù)600～2000次。ESWL結(jié)束后常規(guī)應(yīng)用有效抗生素（如悉復(fù)歡）3～7天；術(shù)后一天復(fù)查KUB時結(jié)石影像與術(shù)前KUB有顯著變化則認(rèn)為碎石成功。術(shù)后隨訪兩周復(fù)查KUB平片及超聲，無結(jié)石則認(rèn)為結(jié)石清除，

2.結(jié)果

73例患者經(jīng)過一次ESWL治療，成功碎石者68例（93.2%），其余5例結(jié)石粉碎不完全，經(jīng)再次ESWL治療后全部成功。1周內(nèi)結(jié)石排盡者58例，2周內(nèi)全部排盡。73例在沖擊波治療結(jié)束時腎絞痛皆緩解，6例排石過程中出現(xiàn)腎絞痛，其中1例對癥處理腎絞痛迅速緩解，余5例直徑9mm以上的結(jié)石在碎石屑梗阻于輸尿管下端，立即再行ESWL治療，7天后復(fù)查KUB及B超結(jié)石影消失。本組病例ESWL后部分患者僅有1～2天淡紅色血尿，未再發(fā)生梗阻。

3.討論

輸尿管結(jié)石是泌尿外科常見病，典型的臨床表現(xiàn)為一側(cè)絞痛伴鏡下血尿或肉眼血尿。以往臨床上治療腎絞痛原則主要是：止痛、解痙、排石、抗感染等綜合治療[3]。但有部分患者經(jīng)以上治療仍持續(xù)疼痛不能緩解，或頻繁發(fā)作者藥物難以控制，結(jié)石排出率低，而當(dāng)輸尿結(jié)石導(dǎo)致梗阻、腎絞痛時根本的治療方法就是針對病因解除梗阻[4]。隨著微創(chuàng)技術(shù)在泌尿外科的發(fā)展，解除輸尿管結(jié)石急性梗阻的方法有多種，如放置DJ管、經(jīng)皮腎穿刺造瘺、URL、ESWL、開放取石等，而開放手術(shù)的比例明顯下降[5]。沖擊波技術(shù)問世之后不久就變成為治療上尿路結(jié)石首選的標(biāo)準(zhǔn)方法。與當(dāng)初相比，如今的適應(yīng)癥也相當(dāng)寬泛，臨床上至少有90%的尿路結(jié)石適用于沖擊波碎石治療；而且體外碎石和體內(nèi)碎石（輸尿管鏡碎石或經(jīng)皮腎鏡碎石）聯(lián)合應(yīng)用占較大比重。總體來說，尿石的外科療法有三種情況；（1）聯(lián)用體外沖擊波碎石和體內(nèi)碎石（輸尿管鏡碎石或經(jīng)皮腎鏡碎石）；（2）單用沖擊波碎石；（3）仍用傳統(tǒng)的開放式尿路取石。任何一種療法的應(yīng)用準(zhǔn)則應(yīng)是從無創(chuàng)→微創(chuàng)→輕創(chuàng)。所以，沖擊波碎石技術(shù)（無創(chuàng)）在國內(nèi)成為治療尿石癥首選的標(biāo)準(zhǔn)方法將是必然趨勢。如國內(nèi)就有某醫(yī)院，體外沖擊波碎石約占89%；體內(nèi)碎石約占6%；體外與體內(nèi)聯(lián)合碎石約占4%；開放式手術(shù)取石已經(jīng)不到1%。引起腎絞痛的結(jié)石通常很小，以往多采用普通影像學(xué)檢查，容易漏診，或被認(rèn)為是結(jié)石已經(jīng)排出。隨著非增強(qiáng)螺旋CT（NCCT）技術(shù)的應(yīng)用，大大提高了結(jié)石的檢出率。螺旋CT無漏層連續(xù)掃描，較普通CT平掃更有診斷價值。螺旋CT平掃非常精確，是診斷尿路結(jié)石最為可靠的影像學(xué)方法。（NCCT）非常靈敏，可分辨出包括尿酸結(jié)石在內(nèi)的微小結(jié)石（0.5mm）[2]。

輸尿管結(jié)石引起的腎絞痛發(fā)作后采用急診ESWL已得到廣泛認(rèn)可，其目的是在最短時間內(nèi)獲得最大的結(jié)石清除率[4]。本研究認(rèn)為ESWL急診治療的理論依據(jù)是[6]：輸尿管結(jié)石伴腎絞痛發(fā)作時，表明結(jié)石在輸尿管內(nèi)移動，引起輸尿管的收縮蠕動而產(chǎn)生癥狀，這種移動多為從原位向下移動，結(jié)石與輸尿管粘膜間產(chǎn)生新的空隙。多數(shù)情況下產(chǎn)生劇烈腎絞痛的結(jié)石無嵌頓、粘連、包裹等情況，輸尿管炎癥、水腫相對較輕。因此，ESWL急診治療時，如果定位準(zhǔn)確，結(jié)石易被擊碎和排出，能達(dá)到及時止痛和排石的雙重目的。本組采用的體外沖擊波碎石機(jī)為X線和B超雙定位，焦點穩(wěn)定，定位準(zhǔn)確，B超定位系統(tǒng)能跟蹤監(jiān)測，避免盲目沖擊，保證每次沖擊的有效性，對人體組織損傷小，碎石顆粒均≤4mm，呈細(xì)沙樣排出。本組病例經(jīng)一次ESWL治療后，絕大多數(shù)患者絞痛立刻緩解，其原因是結(jié)石被迅速擊碎而疼痛緩解。ESWL急診治療的優(yōu)點是可以縮短病程，減輕患者的痛苦，減少腎功能的損害。

Tombal等隨機(jī)對照研究結(jié)果顯示輸尿管結(jié)石急診ESWL的48h結(jié)石清除率可達(dá)74%，證明了有癥狀的輸尿管結(jié)石急診ESWL短期隨訪的有效性。ESWL治療后，結(jié)石的排出需要一定時間，本組病例在2周內(nèi)排出結(jié)石，而且相對其它腔內(nèi)碎石術(shù)，微創(chuàng)技術(shù)（如經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)來說，ESWL有其治療方便、創(chuàng)傷較小和術(shù)后并發(fā)癥少的優(yōu)越性。

[1]王飛，曾瑞華.輸尿管結(jié)石致腎絞痛ESWL治療的體會 中國腔內(nèi)泌尿外科與體外沖擊波碎石，北京：北京醫(yī)科大學(xué)泌尿外科研究所出版,1997,3（1）：47.

[2]孫西釗主編.醫(yī)用沖擊波[M].北京：中國科學(xué)技術(shù)出版社，2005,9：448-453.17-25.

[3]吳階平主編，泌尿外科[M].濟(jì)南：山東科技出版社,2000,622-623.

[4]Luis O,Estevao L,Jose S,et a l.Emergency ureteroscopic management of ureteral stones：Why not? J Urol,2014,69(1),27-31.

[5]Ibrahim FG, Mohammed AA.Yousef SK, et al. Evaluation of emergency extracorporeal shock wave lithotripsy for obstructing ureteral stones.Int Braz J Urol,2013,34(4)：433-442.

[6]李湖,吳岱若.急診ESWL治療輸尿管結(jié)石療效觀察[J].臨床泌尿外科雜志,2010,4：159-160。